УДК 616.89 — 083

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 10.03.04

А.В. ГОЛЕНКОВ, А.Б. КОЗЛОВ, А.В. АВЕРИН

СЕСТРИНСКИЙ ПРОГРЕСС В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» МЗ ЧР, Чебоксары

Обсуждаются особенности сестринского процесса у стационарных психически больных. Внедрение сестринского процесса позволило у 81,1% больных добиться улучшения в состоянии. Описаны количественные и качественные различия нарушенных потребностей психически больных по полу, возрасту, месту жительства, клиническим особенностям заболевания. С учетом полученных данных предлагаются подходы оптимизации сестринского ухода за психически больными.

In this article peculiarities of psychiatric in-patients nursing are discussed. The introduction of nursing has improved the condition of 81,1% of patients. Quantitative and qualitative difference of disordered psychiatric patients’ needs according to sex, age, residence, clinical picture of disease is touched upon. Approaches based on the discussed data are suggested in order to improve the psychiatric patients nursing.

Сестринский процесс (СП) в корне отличается от прежних методов работы по уходу за больными. При этом медицинская сестра и пациент являются равноправными партнерами, которые в процессе сотрудничества решают проблемы, касающиеся нарушения физического и психического комфорта, неудовлетворенности в социальной и культурной сферах. Новые организационные формы работы сестринского персонала в нашей стране только начинают развиваться, поэтому представляет определенный интерес опыт организации, основанный на новой для нас технологии СП.

Внедрение СП в Республиканской психиатрической больнице (РПБ) г. Чебоксары началось с разработки Положения и плана мероприятий по организации СП. Проводилось анкетирование пациентов, цикл теоретических и практических занятий с медицинским персоналом больницы, текущий контроль новой формы работы.

Обследование 470 стационарных психически больных (328 мужчин и 142 женщины) в возрасте от 16 до 88 лет (средний — 38 лет) показало, что наименее удовлетворенными у них оказались высшие психосоциальные потребности. Больше всего опрошенных (81,1%) указало на невозможность отправлять свои религиозные обряды. Информацию о своей болезни хотели получить 51,4%, принимать участие в играх, развлечениях и др. — 47,3%. Другие проблемы распределились по частоте следующим образом: нарушение (недостаток) питания (38,5%), угроза собственной (коллективной) безопасности (25,1%), недостаточное общение с окружающими (23,8%), неспособность следить за своим внешним видом (23,1%), неуважительное отношение со стороны медицинского персонала и окружающих (21,2%), несоблюдение правил личной гигиены (15,8%), поддержание оптимальной температуры тела (9,4%), нарушение сна (8,8%), физиологических отправлений (6,2%), двигательной активности (5,6%), неспособности самостоятельно одеваться-раздеваться (4,9%), одышка (3,6%). В среднем на одного больного приходилось 3,7 проблемы.

Частота тех или иных проблем у пациентов была различной в мужских и женских психиатрических отделениях. У мужчин по сравнению с женщинами в среднем выявлялось больше неудовлетворенных потребностей. Статистически значимых различий по t-критерию между полами достигали следующие проблемы (p <0,05-0,001): нарушение питания, недостаточное общение, неуважительное отношение, дефицит информации о своем заболевании, отсутствие досуга и отправления религиозных обрядов (чаще у мужчин), нарушение физиологических отправлений, дефицит желания следить за собой (чаще у женщин). Другие из перечисленных проблем встречались примерно с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди женщин (p > 0,05).

В то же время можно говорить о том, что с возрастом число проблем у психически больных увеличивается. Особо актуальными среди них для лиц старше 50 лет становятся (p < 0,05 — 0,001): одышка, нарушение физиологических отправлений, двигательной активности, способности одеваться и раздеваться, дефицит желания следить за собой, недостаток общения, отсутствие досуга и возможности исполнения религиозных ритуалов. Полученные данные в целом подтверждаются при анализе потребностей с выделением возрастных групп 60 лет и старше. С возрастом неуклонно увеличивалась доля больных с такими проблемами (p < 0,05 — 0,001), как одышка, нарушение физиологических отправлений, нарушение двигательной активности, способности одеваться и раздеваться, дефицит желания следить за собой, другие проблемы существенно варьировались. В выявленных закономерностях отчетливо просматривается влияние соматической патологии и стойких психических расстройств глубоких регистров [1,5].

В ходе исследования был изучен целый спектр проблем, от низших до высших. Результаты исследования показали, что приоритетными могут быть не только физиологические, но и психологические, социальные и духовные проблемы. Приведение исследуемых потребностей в последовательную иерархию решается медикаментозной терапией, редуцирующей продуктивную психосимптоматику. Важную роль здесь играет СП [2,6]. Многие проблемы, возникающие из-за нарушенных потребностей, решаются медицинскими сестрами. Благодаря уходу и надзору за больными удовлетворяются потребности в безопасности и защищенности согласно разработанным нами сестринским стандартам [4].

При осуществлении СП реализуется модель, предложенная В. Хендерсон, в соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро ВОЗ [1]. На основе данной модели и в соответствии со стандартами практической деятельности медицинских сестер в РПБ была разработана сестринская карта стационарного больного [3].

Первым отделением, в практической деятельности которого применили СП, было отделение сестринского ухода (ОСУ). Организованное на базе одного из общепсихиатрических отделений больницы ОСУ функционирует в РПБ с августа 1999 г. и рассчитано на прием 25 больных обоего пола. На основании приказа МЗ РСФСР № 19 от 01.02.91 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода, многопрофильных и специализированных больниц» разработаны: «Положение об отделении», показания и противопоказания к приему в отделение. Медицинскую помощь и уход за пациентами в ОСУ осуществляют: заведующий отделением (медицинская сестра с высшим образованием), старшая медицинская сестра, пять палатных медицинских сестер, 10 палатных санитарок, две санитарки-буфетчицы, сестра-хозяйка, ваннщица [2].

Отделение предназначено для лечения больных преимущественно пожилого и старческого возраста, с нарушениями психики и нуждающихся в сестринском уходе. В ОСУ осуществляются их социальное обслуживание, медицинская реабилитация, оформление одиноких престарелых граждан в дома-интернаты, психологическая помощь и адекватная терапия.

В ОСУ госпитализируются психические больные, не требующие активного лечения в условиях психиатрического стационара. Пациенты, имеющие острую соматическую и психическую патологию, инфекционные и венерические заболевания, активную форму туберкулеза, в отделение не принимаются. В отделении находятся лица преимущественно пожилого и старческого возрастов (средний — 70 лет). Больные с деменциями (предстарческого и старческого возраста, сосудистыми, органическими) составляют 64%, шизофренией — 28%, олигофренией — 5%, эпилепсией — 3% [2].

Финансируется ОСУ из бюджета и средств, полученных от заключенных договоров на оказание платных медицинских услуг. Вырученные деньги расходуются на дополнительное питание, приобретение предметов медицинского назначения и создание в отделении условий, максимально приближенных к домашним. Срок лечения пациентов в ОСУ -30 дней. При наличии свободных мест пребывание в отделении может быть продлено до трех месяцев. Консультации врача-психиатра проводятся один раз в неделю, врачей-специалистов — в плановом порядке.

Следующим структурным подразделением РПБ, в практическую работу которого внедрили СП, было клиническое отделение, предназначенное для психически больных с первой в жизни госпитализацией. Оно было реорганизовано на базе одного из мужских отделений РПБ. После капитального ремонта отделение оснастили новой мебелью и медицинским оборудованием. Курируют его менеджер по сестринскому процессу, психолог, два трудовых инструктора и социальный работник.

В целях обеспечения медицинских сестер документацией для осуществления СП группой специалистов модернизирована сестринская карта. Подготовлены методические указания «Сестринская карта стационарного больного с психическими расстройствами», в которых приводятся правила ее заполнения. Особое внимание в них уделено особенностям сбора анамнестических сведений, а также психиатрическому и соматоневрологическому обследованию больных [3].

В клиническом отделении специалистами по сестринскому делу был разработан перечень сестринских проблем, к которым прилагались соответствующие сестринские стандарты. За основу используемых сестринских диагнозов был взят перечень сестринских проблем из Канадского модуля по психиатрии [6]. При формулировке сестринского диагноза медицинские сестры используют три составляющих компонента: название проблемы, этиологию и характерные черты, т.е. ее проявление.

Наиболее распространенной проблемой среди пациентов клинического отделения является беспокойство. Оно встречалось в 38,7% наблюдений. Рассматриваемая проблема характерна для больных шизофренией, органическим расстройством, олигофренией. Эмоциональная неустойчивость квалифицировалась у 13,9% пациентов. Эта проблема особо актуальна для больных с пограничными психическими расстройствами (у 16% всех больных). Риск возникновения судорог имелся у 9,3% больных. Данная проблема обусловлена преобладающим количеством среди рассматриваемых нозологий органического расстройства — 30,7% и эпилепсии — 4,7%. Депрессия встречалась у 7,8% больных. Она связана со значительным количеством в структуре нозологий эндогенных психозов.

Среди этиологий проблем пациентов клинического отделения преобладали эмоционально-волевые нарушения (26,2% больных). Органическое заболевание головного мозга диагностировалось у 20,6% пациентов, нарушение восприятия — у 17,4, нарушение мышления — у 16,7. Таким образом, психопродуктивная симптоматика выявлялась у 34,1% больных. Это связано с преобладанием шизофрении (34,7% пациентов) в нозологической структуре.

Среди характерных черт проявления проблем преобладала психопродуктивная симптоматика. Нарушения восприятия наблюдались у 17,4 %больных, бредовые идеи — у 14,5%.

Второе место занимала агрессия (11,6% пациентов). Данная проблема, характерная для больных органическим расстройством, олигофренией, эпилепсией, связана еще и с тем, что в клиническое отделение поступают первичные больные. Данная особенность обусловливает определенную специфику отделения. Медицинские сестры впервые сталкиваются с поступающими пациентами, что не характерно для других отделений, в которых медицинский персонал зачастую уже знает поступающих больных. Судороги встречались у 9,3% больных клинического отделения. Чувство отчаяния и безысходности наблюдалось при депрессиях различного генеза (7,3% больных). Общая слабость характерна для пациентов, получающих психотропные препараты, в т.ч. нейролептики. Рассматриваемая проблема была диагностирована медицинскими сестрами у 6,7% больных. У 6,1% обследуемых наблюдалось нарушение воспроизведения настоящих и прошлых событий, что связано с органическими расстройствами.

На заключительном этапе СП медицинские сестры оценивают качество выполненных сестринских вмешательств [6]. В 81,1% случаев цели достигались. Новые проблемы появлялись у 12,8% больных. Цели не достигались у 5,8%. Краткосрочные цели достигались, долгосрочных достичь не удалось в 0,3% случаев. Цели не достигались при значительном психическом дефекте, когда не удавалось улучшать интеллектуально-мнестическую сферу, осуществлять контроль сфинктеров и купировать неадекватное поведение.

Внедрение СП в РПБ было задачей непростой. Требовалась перестройка мышления не только медицинских сестер, но и врачей, так как при новой организационной форме работы медицинская сестра является самостоятельным специалистом по уходу, а не только исполнителем назначений врача [2].

Предварительными являются данные о нарушенных потребностях больных и особенностях СП при психических расстройствах. Остались малоизученными различные аспекты эффективности сестринского процесса (экономический, клинический, социально-психологический и др.), оценка качества, оказываемой помощи, временные затраты на выполнение медицинских манипуляций по уходу за психически больными (так называемый хронометраж). В будущем планируется исследование СП с учетом течения психических расстройств, медико-демографических характеристик психически больных, соотношения сестринского ухода (процесса) и современной концепции реабилитации [1].

Благодаря уходу и надзору за больными удовлетворяются потребности в безопасности и защищенности согласно разработанным сестринским стандартам. Физиологические потребности также эффективно решаются. Сложнее разработать проблемы, связанные с нарушением потребностей в принадлежности, самоутверждении и самовыражении. Медицинские сестры не всегда могут предоставить пациенту информацию о его заболевании. Как правило, это делает лечащий врач с учетом специфики заболевания и особенностей личности. Закрытость психиатрического стационара делает больных изолированными от общества. Очень актуальной является проблема, связанная с невозможностью принимать участие в играх, развлечениях, заниматься самообразованием. Решением данной проблемы в РПБ занимается социальный работник, который обеспечивает отделения настольными играми, принадлежностями для рисования и художественной литературой.

Внедрение СП в практику РПБ позволило повысить статус сестринского персонала, ответственность за выполняемую работу. При ежедневном оформлении сестринской карты медицинская сестра стала лучше и глубже разбираться в больных, собирая сведения об истории их жизни и заболевании. В процессе работы в новых условиях медицинская сестра вырабатывает новые качества: сочувствие, сопереживание, умение поставить себя на место пациента и видеть мир его глазами. Происходит постоянный рост профессиональных знаний. Осуществление СП потребовало от медицинской сестры изучения специальной медицинской литературы по уходу. На ежедневных «пятиминутках» медицинские сестры де лились опытом, совместно составляли план ухода. Были разработаны сестринские стандарты, позволяющие более эффективно реализовывать сестринские вмешательства. Повысилось качество ухода, что обеспечило престижность работы в отделениях. Ведение сестринской документации позволило систематизировать сведения, полученные при обследовании больных, а также проводить научные исследования в области сестринского дела.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Голенков А.В., Аверин А.В. Сестринский процесс в психиатрии: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2003. 200 с.

2. Голенков А.В., Козлов А.Б., Аверин А.В. и др. // Медицинская сестра. 2003. № 1. С. 6-9.

3. Голенков А.В., Козлов А.Б., Ронжина Л.Г. и др. Сестринская карта стационарного больного с психическими расстройствами: Метод. указания. Чебоксары, 2002. 44 с.

4. Козлов А.Б., Голенков А.В., Аверин А.В. и др. Современная технология сестринского ухода и его стандарты в психиатрической клинике: Метод. указания. Чебоксары, 2002. 52 с.

5. Психические расстройства: Учеб. пособие. /Пер. с англ.; Под общ. ред. Г.М. Перфильевой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 72 с.

6. Сестринский процесс: Учеб. пособие. /Пер. с англ.; Под общ. ред. Г.М. Перфильевой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 80 с.