УДК 614:314 (062)

© Е.Л. Николаев, Ф.В. Орлов, 2004

Поступила 15.06.04 г.

Е.Л. НИКОЛАЕВ, Ф.В. ОРЛОВ

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА: ОТДАЛЕННАЯ ПЕРСПЕКТИВА ИЛИ НАЗРЕВШАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ?

Республиканский психотерапевтический центр,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Развитие семейной медицины сопровождается сменой доминирующей парадигмы мышления врача. В системе общей врачебной практики концепция биопсихосоциального подхода подразумевает целостное восприятие здоровья человека с позиций тесной взаимосвязи биологических, психических, психологических и социокультуральных факторов. Комплексный характер лечебно-профилактических мероприятий, опирающихся на многоуровневое понятие категории здоровья, должен стать основой стратегии охраны здоровья населения. Примером практической реализации биопсихосоциального подхода является деятельность Республиканского психотерапевтического центра г. Чебоксары, на клинической базе которого проводится последипломная подготовка семейных врачей.

Development of family medicine is accompanied by changing in dominant framework of physician’s thinking. Application of biopsychosocial concept in general medical practice suggests integrated recognition of human health from view of close interaction of biological, mental, psyhological and sociocultural factors. Complex character of medical and preventive arrangements based on multilevel comprehension of health should become the basis for public health protection. An example of practical realisation of biopsychosocial approach is work of Republic Centre for Psychotherapy in Cheboksary that is also a clinical base for postdiploma training of general practitioners.

Становление в России института врача общей (семейной) практики (ВОП) закономерно сопровождается изменением доминирующей в сознании врача традиционной парадигмы мышления, основанной на абсолютизации роли биологических факторов в возникновении и течении заболевания. На смену ей постепенно приходит давно признанная психологами и психотерапевтами концепция значимости психических факторов в развитии соматической патологии. Подтверждением теоретической оправданности и практической востребованности подобного взгляда является постоянно растущее число публикаций, свидетельствующих о важной роли психосоматических взаимоотношений в общей врачебной практике. В то же время целостность человека как организма и личности не может отождествляться исключительно с выделением телесного и душевного начал его существования. Человеческая сущность намного шире и многогранней, в том числе в области, связанной со здоровьем и болезнью.

Здоровье в его интегральном понимании, по мнению А.Л.Каткова [1], определяется фундаментальной способностью человека к устойчивому, гармоничному развитию и обеспечению высокого качества жизни каждого индивида и общества в целом. В связи с этим помимо соматического (телесного) и психического (душевного) здоровья целесообразно выделить еще одно обязательное условие. Полноценное существование человека невозможно без критического осмысления и поиска своего собственного пути в жизни, что отражает суть психологического (духовного) здоровья.

В практике работы с больными нередко игнорируют социокультуральные факторы [8]. В наших условиях к ним могут быть отнесены: тип отношений в семье, стиль воспитания детей, особенности языковой практики и религиозных воззрений, национальные обычаи и ритуалы, система традиционных взглядов и ценностей. В каждой национальной группе эти признаки носят черты зримых или едва уловимых различий. Более того, они не являются статичными образованиями, а с течением времени видоизменяются. Данный подход отражает и современную позицию ВОЗ, согласно которой здоровье человека всегда тесно связано с социальными факторами [9]. Учет социокультуральных факторов имеет большое значение в общеврачебной практике, он обеспечивает реализацию системного взгляда на многообразие истоков формирования личности и ее болезней через понимание вклада социального окружения в развитие клинических симптомов, в установление продуктивных взаимоотношений врача и больного [4].

Таким образом, биопсихосоциальный подход подразумевает целостное восприятие здорового и больного человека с позиций глубокого анализа многоуровневых взаимосвязей биологических, психических, психологических, социокультуральных факторов. К сожалению, даже при высоком уровне квалификации и оснащенности объективные возможности семейного врача не позволяют ему самостоятельно и эффективно влиять на весь комплекс патологических воздействий, испытываемых больным и его семьей. Но ВОП вполне способен и должен своевременно их выявлять, оценивать степень угрозы человеку и вовлекать в процесс дальнейшей диагностики, лечения и профилактики узких специалистов, а также подключать широкую систему межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения. Именно такой целостный подход позволяет ВОП эффективно предупреждать возникновение или утяжеление течения многих патологических соматических и психических состояний уже на этапе начального воздействия негативных факторов, что является реализацией стратегий первичной, вторичной и третичной профилактики. Несмотря на то, что многие звенья этой цепи еще предстоит создать, некоторые не только действуют, но и имеют определенный положительный опыт работы.

Одним из подобных лечебно-профилактических учреждений Чувашии, в течение 17 лет активно реализующих биопсихосоциальный подход в работе с больными и здоровыми, является Республиканский психотерапевтический центр (РПТЦ) (с 2001 г. психоневрологический диспансер). Знакомство с его многолетним опытом в лечении и профилактике психосоматических заболеваний, неврозов, других пограничных расстройств может быть несомненно полезным для ВОП.

Комплексный характер лечения является основополагающим в работе РПТЦ, поэтому в его составе выделены: психотерапевтическое, детское, психосоматическое отделения, отделение социально-психологической помощи с кабинетами социально-психологической помощи и «телефонами доверия», лаборатория медицинской психологии.

Основной задачей лечения пограничных психических расстройств является изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция его неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения. С учетом клиники состояния при нарушении равновесия в чувственной сфере используются приемы психологического воздействия, ведущие к эмоциональному реагированию; в сфере разума — когнитивно-бихевиоральные техники; в духовной — философско-гуманистическая психотерапия, в подсознательной — психодинамические методы, в телесной — физические методы терапии. Гармонизирующее воздействие на одну сферу приводит к положительным изменениям в других.

Применяются разнообразные психотерапевтические техники: когнитивная, рационально-эмотивная терапия, гештальт-терапия (нацеленность на интеграцию фрагментированных частей личности), телесно-ориентированная терапия (направленность на изучение того, как телесные ощущения отражают психическое состояние человека, а также на изменение телесного состояния для высвобождения неосознанных чувств и переживаний), гипнотерапия (внушение в состоянии особого сна), арттерапия (использование различных форм искусства и творчества). Дополнительными методами часто являются биологические воздействия: фармакотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия.

В работе с больными в состоянии экстремальных и кризисных ситуаций используются принципы, основанные на выявлении и анализе причин дезадаптации, обсуждении путей выхода из сложившейся ситуации, десенсибилизации к травмирующему событию.

Хорошо отработана система помощи детям и подросткам после психологических травм, при нарушении поведения, психосоматических расстройствах, страхах, энурезе, заикании, тиках. В лечебно-коррекционной работе используются индивидуальные, групповые, семейные формы занятий. Успешно проводятся игровая терапия, адаптационно-коррекционные тренинги, семейное консультирование, применяется медитация под сказку, арттерапия, психодрама, песочная терапия. В лечебно-профилактический процесс вовлечены невролог, логопед, медицинский психолог.

Психотерапия при соматических заболеваниях, направленная на уменьшение клинических проявлений заболевания, повышение социальной активности больного, увеличивает эффективность лечебных воздействий биологического характера, позволяет уменьшить потребность в лекарственных веществах, приводит к значительному снижению частоты обращений к ВОП, избеганию необоснованного консультирования и лечения врачами-специалистами.

Большое внимание в РПТЦ уделяется охране здоровья здоровых. Психотерапия повседневной жизни нацелена на помощь в преодолении проблемных, жизненных ситуаций; избавление от неуверенности, комплексов, страхов; создание атмосферы гармонии в семье и на работе; расширение арсенала профессиональных навыков; обучение навыкам эффективного общения; развитие творческих способностей. В случае необходимости проводится психологическая диагностика с составлением психологического портрета личности, определением психологической совместимости, коммуникативных и управленческих качеств.

РПТЦ не только оказывает различные виды медико-психологической помощи, но и формирует систему оказания психотерапевтической помощи населению республики, координирует работу всех психотерапевтических подразделений, ее организационно-методическую работу по психотерапии, медицинской психологии, суицидологии, сексологии, научные исследования. Именно поэтому РПТЦ стал одной из клинических баз для обучения врачей общей практики. Биопсихосоциальный подход требует обязательной подготовки специалиста в области семейной и медицинской психологии, психотерапии, т.к. здоровье человека, его отношение к жизни, в том числе к болезням, начинает формироваться уже на ранних этапах детства, а значит, в большинстве случаев — в семье. Именно в семье закладываются основы здоровья ребенка или его подверженности болезням. Представляя собой целый микромир со своими законами, традициями, моделями решения проблем, каждая семья обладает уникальными возможностями создания как гармоничных, так и негармоничных условий для функционирования человека. В процессе изучения блока психологических дисциплин ВОП получает важные знания о механизмах формирования и профилактики таких нарушений, четко осознает, что семья также может стать источником психической травмы, в результате которой развиваются соматические и нервно-психические заболевания [3].

В целях учета психосоциальных и этнокультуральных факторов в развитии патологии врачу необходимы навыки в выделении наиболее вероятных для больного социальных стрессоров, источников социальной поддержки, уровней его функционирования или дисфункции. Сюда можно отнести стрессы в ближайшем окружении больного, а также роль национальности, религии, семьи и близких в обеспечении эмоциональной, предметной и информационной поддержки [4].

Кросскультуральное исследование общей популяции, проведенное в Чувашии, выявило психологические особенности отношения к здоровью и болезни представителей основных этнических групп населения республики [2]. Так, в случае тяжелой соматической болезни более 2/3 опрошенных предпочитают обращаться за помощью к официальной медицине, но среди русских таких меньше всего, тогда как число лиц, уверенных в целительных возможностях собственного организма, больше именно среди них. Русские гораздо чаще представителей других групп пытаются справляться с психологической проблемой самостоятельно (51,4%), чуваши ищут поддержку среди родственников (30,6%). Русские склонны обращаться к услугам специалиста (психотерапевта или психолога). Наибольшее число верующих выявлено среди русских (65,0%). Реально признает существование колдовства и порчи как магической практики каждый второй чуваш (50,8%). Ценностное значение семьи наиболее актуально для чувашей (67,3%), профессиональной деятельности и карьерного роста — для русских (16,4%). Оценка своих семейных отношений как конфликтных в меньшей степени типична для чувашей (19,6%). Подобная информация может помочь понять некоторые особенности отношения к болезни представителей различных этносов, успешнее наладить контакт с больным, а также определить приоритеты в профилактической деятельности.

Целенаправленная подготовка ВОП в рамках биопсихосоциальной концепции не может оставить без внимания специфику его профессиональной деятельности, которая характеризуется риском развития с течением времени у специалиста стойких личностных изменений. Первый вариант нарушенного эмоционального реагирования становится наиболее заметен вне среды профессионального общения. Это — «профессиональная деформация», которая сопровождается формированием у врача отношения к людям вне работы, по образцу отношения к больным. Врач может начать видеть в каждом исключительно симптомы заболевания, строить свои отношения с человеком только с учетом этого, навязчиво давать советы по поводу диагностики и лечения, дойти до циничности и ощущения собственного превосходства. Другое направление изменения личности врача, определяемое как «эмоциональное выгорание», будет проявляться в снижении реальных возможностей выполнения привычных профессиональных обязанностей по психологическим причинам вплоть до невозможности продуктивной работы. Оба состояния негативно влияют на эффективность взаимодействия врача с больным, а следовательно, прямо сказываются на качестве лечебно-диагностического процесса. Возможности формирования у ВОП личностных изменений по типу «выгорания» огромные в силу высоких профессиональных требований к данному специалисту и относительной неопределенности его материального статуса.

Данный феномен диктует необходимость концентрации особого внимания в процессе обучения и переподготовки врачей на повышении уровня их коммуникативной компетенции, обучении навыкам рефлексии и психорегуляции. Целесообразно рассмотрение здоровья не просто как механического единства соматического и психического компонентов организма, но и как органичной целостности, определяемой интеграцией нескольких начал. В конце курса занятий уместно проведение Балинтовских групп, в ходе которых каждый курсант приобретает опыт непосредственной работы с собственными межличностными и внутриличностными проблемами, что может быть использовано в работе с больными.

Таким образом, реализация биопсихосоциального подхода в общеврачебной практике не только отвечает требованиям времени, но и является перспективным направлением подготовки специалистов, а также организации взаимодействия ВОП со специализированными психолого-психотерапевтическими службами в целях развития действенной системы формирования, охраны и укрепления здоровья населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Катков А.Л. Стратегия охраны психического здоровья населения в новых социально-эконо-мических условиях (теоретические, организационные и экономические аспекты): Дис. … д-ра мед. наук. М., 1999. 279 с.

2. Николаев Е.Л., Афанасьев И.Н. Эпоха и этнос: Проблемы здоровья личности. Чебоксары, 2004. 268 с.

3. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л.: Медицина, 1989. 192 с.

4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed. Тext reversion. Washington, 2000. 943 p.

5. Hagberg M., Hagberg B., Saveman B.I. The significance of personality factors for various dimensions of life quality among older people // Aging Ment. Health. 2002. № 2. P.178-185.

6. Hummers-Pradier E., Hinrichs I., Schroeter M., Kochen M.M. Bronchial asthma — expectations and concepts of general practitioners // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. 2000. №5. P. 379-387.

7. Kuboki T. Early internal treatment of mild depression // Nippon Rinsho. 2001. № 8. P.1564-1569.

8. Sampson E.E. Establishing embodiment in psychology. The Body and Psychology. Cambridge, 1998. P. 30-32.

9. Tsouros A. Социальные условия и здоровье // Убедительные факты / Центр по охране здоровья в городах Европ. региoн. Бюро Всемирной организации здравоохранения. Копенгаген, 1998. 27 с.