УДК 616.453 — 006

© М.М. Газымов, Д.С. Филиппов, 2004

Поступила 10.03.04

М.М. ГАЗЫМОВ, Д.С. ФИЛИППОВ

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

Проанализированы результаты 128 адреналэктомий, причинами которых были катехолопродуцирующие опухоли — 69, минералокортицизмом — 27, первичный и метастатический рак надпочечника — 20, прочая онкопатология — 12. Устойчивый гипотензивный результат после операции у больных феохромоцитомой наступил в 97,1% случаев, минералкортицизмом — в 66,8%, у остальных наблюдался переход злокачественной гипертонии в доброкачественную. Локализация рака почки в верхнем ее сегменте создает условия для локального распространения опухоли в надпочечник, что требует до- и интраоперационного выявления признаков ее распространения в надпочечник.

The results of 128 adrenalectomies, caused by catecholoproducing tumor in 69 cases, mineralocortisism in 27, primary and metastatic cancer of adrenal glands in 20 cases were analysed. The stable hypotensive results after adrenalectomy were observed in 97,1% of cases with pheochromocytoma — in 66,8% with mineralocortisism, and the state of rest of the patients changed for the better, that is malignant hypertension changed into benign one. Localization of kidney cancer in upper segment makes conditions for local spread of tumor in the adrenal gland that requires pre- and intraoperational detection of its spread symptoms in the adrenal gland.

Число опухолей надпочечников (ОН), обусловливающих развитие гипертензии, составляет по данным ВОЗ около 4% больных с артериальной гипертонией. Артериальная гипертония является в России распространенной патологией [1, 8, 10]. По данным онкологических клиник, наблюдается тенденция к увеличению ОН [9].

Количество оперированных больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными ОН все еще ограниченно [3, 15, 18]. Одной из причин этого является многообразие симптоматики при ряде заболеваний, таких, как феохромоцитома (ФХЦ), гиперальдостерома (ГА), инциденталома [11, 17].

До 80-х годов ХХ века среди объективных методов диагностики ОН были рентгенологические, лабораторные и фармакологические (провоцирующие или купирующие) тесты. Для выявления места локализации опухоли использовали ретроградную или экскреторную урографию на фоне пресакрального пневморетроперитонеума, метода далеко не безопасного и не всегда информативного [5, 12]. Минимальный размер ОН, которую удавалось диагностировать, равнялся 4 см в диаметре [13]. При этом необходимо подчеркнуть, что альдостеромы размером 0,5-1,0 см весом 1-5 г могут вызывать злокачественную гипертонию. Многие исследователи отмечают, что нередко во время операции рентгенологически «подтвержденная» ОН не обнаруживается, а среди больных с явными клиническими проявлениями и положительными лабораторными исследованиями (повышение концентрации адреналина и экскреции ванилинминдальной кислоты), отрицательный результат оксигеносупроренографии не позволяет принять решение об оперативном вмешательстве. После внезапной смерти этих пациентов на аутопсии обнаруживаются гормонально-активные ОН [5, 11].

По данным некоторых авторов, ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать ОН в 89-93% случаев [3,15]. Однако минимальные их размеры, которые удается выявить, колеблются от 20 мм и более [3, 12]. Имеются сообщения, что с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно получить информацию о патологических образованиях в корковом слое надпочечника от 3 мм и более [8]. В то же время большинство авторов отмечает, что только опухоли более 20 мм в диаметре, выявленные лучевым методом, подтверждаются интраоперационно [2, 6, 7, 11].

Общепризнанно, что единственным радикальным методом лечения больных с ФХЦ и ГА является адреналэктомия, но нет единства взглядов на показания к операции при инциденталомах. По мнению ряда авторов [4, 6], даже случайно выявленные бессимптомные опухоли подлежат удалению, ввиду склонности к малигнизации. Проблема диагностики ОН существует давно, и часто первичные и метастатические опухоли обнаруживаются случайно [9, 16]. Лишь немногие хирурги имеют опыт выполнения операций при ФХЦ и ГА [3, 6, 8, 11, 15]. Огромное количество лиц с симптоматической гипертонией говорит о необходимости внедрения активных методов выявления больных с ОН.

Анализируя собственный опыт оперативного лечения таких больных, мы поставили перед собой следующие вопросы: Какова частота различных форм хирургических заболеваний надпочечников в регионе? Каковы возможности выявления опухолей у больных с надпочечниковой артериальной гипертонией? Каковы результаты адреналэктомий по поводу ОН?

Материалы и методы

За 1990-2003 гг. в клинике проведено 128 адреналэктомий, причинами которых были ФХЦ — 58 случаев, в том числе двусторонние — три; феохромобластома (ФХБ) — 11; ГА — 24; идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) — три; гормонально-неактивные ОН — четыре; большие кисты надпочечника — четыре; рак коркового слоя надпочечника — шесть; множественный эндокринный аденоматоз (МЭА) — четыре. Трое больных с ОН были признаны неоперабельными. Средняя продолжительность болезни ФХЦ составила 9,5 ± 0,4 года, при синдроме Конна — 7,4 ± 0,2.

УЗИ надпочечников назначали всем пациентам, КТ — 14, МРТ — 37. Экскреторная урография проводилась при раке почки и подозрении на метастаз в надпочечник, двусторонних ОН и объемных образованиях больших размеров (более 6 см в диаметре).

При адренал- и нефроадреналэктомии использовали люмботомный или тораколюмботомный доступы в зависимости от месторасположения опухоли. При раке почки с метастазом в надпочечник новообразование удаляли единым блоком с иссечением лимфоузлов.

Результаты и обсуждение

Поводом для обследования надпочечников была артериальная гипертония у 71 больного, мочевой синдром — у 26, поэтому больше половины поступивших в клинику имели диагноз «хронический пиелонефрит, осложненный симптоматической гипертонией». Среди наблюдаемых больных с ФХЦ у двоих вместо ожидаемой гипертонии была гипотония, у одного — гипергликемия, причем уровень сахара в крови после адреналэктомии у него нормализовался. У одной больной альдостерома сочеталась со стенозом почечной артерии.

В группе больных с опухолями мозгового слоя надпочечников постоянная гипертония была у 43 из 69, кризовая форма — у 23. Больные ГА в течение длительного времени лечились от гипертонической болезни, хотя у семи из 27 были зафиксированы мышечная слабость, гипокалиемия, щелочная реакция мочи. Пять больных до адреналэктомии перенесли инфаркт миокарда, один из них в течение года четырежды перенес инфаркт миокарда и был оперирован по жизненным показаниям. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отметилось у восьми пациентов.

У 49 из 81 (67,9%) пациента с ФХЦ, синдромом Конна в моче выявлена протеинурия (от 0,99 до 1,45г/л), а проходящая эритроцитурия наблюдалсь почти у всех обследованных. Гипокалиемия (ниже 3 ммоль/л) была у 13 из 27 больных ГА. Анализ результатов УЗИ 128 пациентов показал, что при первичном исследовании диагностические ошибки были допущены в 11 (9,3%) случаях, из них в двух (1,6%) — ложноположительные и в девяти (7,7%) — ложноотрицательные. При ФХЦ отрицательный результат при УЗИ был только в одном случае, т.к. больные этой группы обращались к нам тогда, когда опухоли имели размеры 5 см и более. При синдроме Конна первоначальное УЗИ надпочечников дало отрицательный результат у 16 из 27 обследованных, КТ — у двух из 10. Альдостеромы при УЗИ имели четкие контуры гипоэхогенной однородной структуры. При КТ альдостеромы имели гомогенную структуру низкой плотности, чем и объясняем ложноотрицательный результат у двух наших больных. При повторной КТ, выполненной через 1-3 года, были обнаружены и оперативно удалены альдостеромы размерами 15 и 20 мм. МРТ была проведена в случаях, требовавших дифференцировки (11), оценки региональных лимфоузлов (6), при клиническом подозрении на ГА и отрицательных данных УЗИ (7), подтверждения ОН, хотя по УЗИ уже было определено месторасположение и размеры опухоли (13).

Адреналэктомия, как безальтернативный метод лечения ФХЦ, АГ, рака коры надпочечника, выполнена всем больным с диагностированными опухолями. Основанием для удаления инциденталом и кист надпочечника были их размеры, превышающие 4 см, и тенденция к их увеличению при динамическом наблюдении.

У 21 (8,6%) из 149 больных, оперированных по поводу рака почки, по данным УЗИ до операции, опухолевый конгломерат, исходящий из верхнего сегмента почки, захватывал и ипсилатеральный надпочечник. У больных, по данным УЗИ и КТ почек, признаков метастаза опухоли в надпочечник не было, однако во время интраоперационной ревизии выявлено интимное прирастание опухоли к надпочечнику. У этих больных принято решение об нефроадреналэктомии. Данные гистологического исследования 14 больных показали правильность тактики лечения.

Литературные данные [3, 6, 11, 15] свидетельствуют, что среди пациентов с надпочечниковой артериальной гипертонией наиболее часто встречаются ФХЦ и ГА. При КТ ФХЦ обнаруживают у 0,3% обследуемых. При этом частота злокачественных форм варьирует от 1,0 до 10,6%. Результаты нашей работы демонстрируют, что ФХЦ и ФХБ составляют 61,8% среди лиц с ОН. 31 (24,2%) из 128 больных имел злокачественные образования, среди них метастатические — 14 (10,9%). Указывается [9], что по 87% ОН диаметром более 3 см — злокачественные, а меньше 3 см — доброкачественные.

Вопрос диагностики ОН может быть успешно решен только при целенаправленном обследовании и координированных усилиях терапевтов, эндокринологов, хирургов [1, 5, 8, 19]. Соблюдая эти условия у 150 больных с подозрением на надпочечниковый характер артериальной гипертонии, мы подтвердили ОН у 46. Наши наблюдения, как и опыт других авторов [3, 16, 19], свидетельствуют, что эти заболевания не редкость, а небольшое количество оперированных больных объясняется трудностью их диагностики [6]. Если при болезни (синдроме) Иценко-Кушинга, андрогено- или эстрогеностероме легко заподозрить артериальную гипертензию эндокринного генеза на основании характерных внешних признаков, то альдостерому и ФХЦ крайне трудно даже предположить, т.к. у обследуемых отсутствуют внешние признаки эндокринопатий [6, 11, 19].

Установлением наличия или отсутствия ОН следует заниматься учреждениям, в которых не только могут окончательно решить вопросы диагностики, но и при необходимости осуществить оперативное лечение. Наши наблюдения свидетельствуют о высокой информативности УЗИ при топической диагностике ФХЦ (97%). В то же время возможности этого метода для выявления альдостером ограниченны (59,2%), поскольку уже при размерах опухоли до 2 см имеются выраженные клинические проявления, что отмечено и другими авторами [3, 6, 12].

При КТ альдостерома отличается низкой плотностью и практически не накапливает контрастного вещества, поэтому усиление не способствует улучшению топической диагностики. Если данные исследования позволяют четко установить аденому при отсутствии подозрения на увеличение второго надпочечника, то это является показанием к адреналэктомии. Наш опыт показывает, что отрицательный или сомнительный результат УЗИ, КТ при гипертонии в сочетании с гипокалиемией, полиурией не является поводом, чтобы отвергнуть диагноз синдрома Конна. Такие больные должны находиться под наблюдением с повторением КТ через 12 месяцев. Есть обоснованное мнение, что их надо оперировать [15].

Удаление ФХЦ, обнаруженной во время беременности, рекомендуют осуществлять спустя шесть месяцев и более после родов [8, 11]. Целесообразность данной рекомендации подтверждает наше наблюдение, когда по настоянию больной была проведена адреналэктомия через три недели после родов. Операция закончилась благополучно, но протекала она с интра- и послеоперационным кровотечением, потребовавшим релюмботомии. Смертность при ФХЦ у беременных за последнее десятилетие хотя и снизилась, но остается в пределах 17%, а смертность плода достигает 26%. Один больной, оперированный нами по поводу двусторонней ФХЦ, умер на 12-й день после операции от полиорганной недостаточности. Аналогичные случаи описаны и другими авторами [8, 11].

Излеченными от надпочечниковой гипертонии считали больных, у которых артериальное давление (АД) после операции стабилизировалось на уровне, не превышающем 140/90 мм рт.ст. без применения гипотензивных средств. Таких больных среди лиц с опухолями мозгового слоя надпочечников было 67 (97,1%), среди оперированных с минералокортицизмом — 18 (66,6%). Улучшением считали переход злокачественной гипертонии в доброкачественную или стабильную, без гипотензивной терапии — снижение АД на 20 мм рт.ст. и более и дальнейшее снижение при назначении гипотензивной терапии. С ФХЦ таких больных было два, с минералокортицизмом — девять (33,4%). Из них у двоих имелись данные о гиперплазии оставшегося надпочечника, но больные пока воздерживаются от предложенной операции. У одной больной МЭА после двусторонней адреналэктомии через четыре года было произведено удаление вненадпочечниковой опухоли, а в настоящее время имеются данные о гормонопродуцирующей опухоли кишечника. После нефроадренал- (14) и адреналэктомии (4) по поводу метастатического и первичного рака надпочечника живы 14 больных, умерло через 5-7 лет после операции от прогрессирования основного заболевания — четверо. За этой группой больных ведется наблюдение в целях своевременного выявления возможных метастазов.

Применение современных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ОН. Мы являемся сторонниками детального исследования надпочечников у всех больных, особенно лиц молодого возраста, страдающих стойкой артериальной гипертонией. Доступность и экономическая целесообразность УЗИ пациентов с риском надпочечниковой гипертонии способствуют раннему выявлению патологии надпочечников. Потребность использования КТ и МРТ возникает при выявлении опухолей малых размеров. Результаты адреналэктомии зависят от сроков проведения операции от начала заболевания. Двусторонняя ФХЦ и ФХЦ, выявленная при беременности, представляют интраоперационную опасность.

Локализация рака в верхнем сегменте почки создает условия для локального распространения опухоли в надпочечник, что требует до- и интраоперационного выявления признаков ее распространения в надпочечник. Отсутствие гипотензивного эффекта адреналэктомии при ИГА и МЭА может являться признаком двустороннего или множественного поражения, поэтому данные больные нуждаются в продолжении наблюдения с использованием УЗИ и МРТ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Г. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. №2. С.116-119

2. Брехуненко Т.Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм гиперкортицизма: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998.

3. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кондрашин С.А. и др. // Хирургия. 1999. №5 С.4-10.

4. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С. // Пробл. эндокринологии. 1994. №6. С.34-36.

5. Газымов М.М., Волков А.Н., Волков В.Е. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. С. 63-66.

6. Герасименко П.П. // Тер. архив. 1978. № 5. С.71-76.

7. Евлеснова Т.Д., Малин М.В., Шетинин В.В. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. С. 101-103.

8. Калинин А.П., Майстеренко Н.А. // Хирургия надпочечников. М., 2000.

9. Клиническая онкоурология/ Под. ред. Б.П. Матвеева. М., 2003.

10. Латфуллин И.А. // Практическая медицина. 2004. №1. С.33-35.

11. Николаев О.В. Феохромоцитома. М., 1965.

12. Портной Л.М., Калинин А.П., Ароблинский А.В. // Тер. архив. 1994. №12. С.63-67.

13. Рахматдуллин И.Г., Ахметшин С.И., Халитов А.И. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. С.236-237.

14. Трофимов В.М., Нечай А.И. // Вестник хирургии. 1990. №1. С.108-110.

15. Трапезникова М.Ф., Богатырев О.П., Бычкова Н.В. и др. // Урология. 2004. №1. С.25-29.

16. Чернышев В.Н., Хамидуллин А.А., Аюпов А.М. // Хирургия. 2002. №1. С.42-48.

17. Meak F.A., Abdullach T., Jasmi A.Y. et al. // Amer. Acad. Med. Singapore. 1996. №2. Р.251-254.

18. Miyake O., Okayama A. // Biomed. Pharmacother. 2000. Jun. Р.146-149.