УДК 616.34 — 007.431

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 10.03.04

Н.А. МИЗУРОВ, В.Н. ГРИГОРЬЕВ, В.Ф. ОСИПОВ

КОМБИНИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ

ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ ЧР, Чебоксары

Представлены результаты применения комбинированного способа пластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах, суть которого сводится к закрытию дефекта оболочками грыжевого мешка, рассечению вокруг него передних листков влагалищ прямых мышц живота и сшиванию медиальных апоневротических листков. Образовавшийся дефект между латеральными листками апоневроза замещался углеродным имплантатом или полипропиленовой сеткой.

In this article the results of the combined way of abdominal wall plastic in postoperative ventral hernia are represented. The essence of this way is to cover the defect by layer of hernial sac, ectoderm’s dissection of m. rectus abdominis and suture of medial aponeurotic layers. The defect formed between lateral layers of aponeurosis is substituted by carbon implant or polypropylene net.

Актуальность проблемы пластики передней брюшной стенки обусловлена растущим числом больных с послеоперационными грыжами и большой частотой рецидивов (30-60%) Они значительно снижают эффективность ранее проведенных операций, причиняя больному новые страдания, что явно не удовлетворяет практических хирургов. Следовательно, есть настоятельная необходимость концентрации этой категории больных в герниологических центрах и поиска новых методов лечения.

Как справедливо подчеркивали Г.И. Лукомский и соавт. [2], успех хирургического лечения у больных с послеоперационными грыжами зависит от правильной предоперационной подготовки, направленной на адаптацию больного к повышенному внутрибрюшному давлению; выбора адекватного способа пластики дефектов брюшной стенки; профилактики послеоперационных осложнений.

Несомненно, наиболее физиологичными способами герниопластики (ГП) являются варианты закрытия грыжевого дефекта собственными тканями, однако возможности для этого существуют далеко не всегда. При выполнении операции хирург часто сталкивается с проблемой качественной и количественной неполноценности тканей передней брюшной стенки, выраженными патологическими рубцовыми и атрофически-дегенеративными изменениями апоневротических и мышечных образований в зоне грыжевого дефекта с резкими нарушениями микроциркуляции в тканях этой области.

Особые трудности у хирургов вызывает пластика брюшной стенки у больных с большими и рецидивными послеоперационными грыжами, когда собственных тканей недостаточно для надежного закрытия грыжевого эффекта [3, 5]. Наибольший процент рецидивов грыж передней брюшной стенки 30-35 и выше [2, 7, 8] наблюдается, как правило, после ГП традиционными способами с использованием местных тканей. Значительной проблемой в ряде случаев являются различные раневые осложнения после грыжесечения [4, 6]. Основной недостаток традиционных способов ГП заключается в необходимости натяжения местных тканей. При сближении краев грыжевых ворот под напряжением объем брюшной полости уменьшается, следствием чего является неизбежное повышение внутрибрюшного давления, которое ведет к нарушениям в системе дыхания и кровообращения и усугубляет парез кишечника. В связи с этим в последние годы ведется поиск способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственных тканей, вариант так называемой «ненатяжной» («tension-free») ГП, что предполагает применение новых технологий. Современные пластические материалы, обладая механической прочностью и биосовместимостью, замещают несостоятельные собственные ткани брюшной стенки, а также позволяют выполнить ГП без натяжения тканей и уменьшения объема брюшной полости [6, 10]. С внедрением в клиническую практику аллопластических способов закрытия грыжевых дефектов появились перспективы повышения радикальности лечения послеоперационных вентральных грыж, что способствовало значительному снижению частоты рецидивов [9].

Еще в 1950 г. Кумберлад и Скалес сформулировали критерии идеального материала, который должен быть химически инертным, пригоден для фабричного изготовления и стерилизации, обладать механической прочностью; не должен физически размягчаться тканевыми соками, вызывать воспаления и отторжения, аллергию или сенсибилизацию, обладать канцерогенными свойствами.

Поскольку не существует идеального материала для пластики грыж, сегодня во всем мире успешно используют полиэстеровую сетку, полипропиленовую сетку и растяжимую политстрафторэтиленовую заплату [6, 9]. Из физических свойств современных биосовместимых материалов большое значение для профилактики раневых осложнений имеют порозность протеза и размеры пор [11].

Среди отечественных хирургов наибольшее распространение получил полипропиленовый сетчатый эндопротез. Он представляет собой монофиламентный инертный материал. Отличительной чертой этой сетки являются нерассасываемость, высокая про-чность, биологическая инертность. Тканевые волокна распространяются по поверхности сетки и прорастают через нее, дополнительно увеличивая прочность последней. Сетка хорошо противостоит инфицированию и проста в обращении.

Нами для лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами при наличии тяжелой сопутствующей патологии применялся метод комбинированной «ненатяжной» ГП.

Материал и методы

С 1999 г. в Республиканской клинической больнице выполнено 18 комбинированных ГП с применением сетчатых эндопротезов больным с большими послеоперационными вентральными грыжами на фоне сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, диабета и ожирения: 10 — с использованием углеродного имплантата «Карбоникус-И» (1999), восемь (2000-2004) — с применением полипропиленовых сеток «Эсфил» и «Prolene».

Возраст больных колебался от 35 до 73 лет. Из 18 оперированных (мужчин — пять, женщин — 13) у четверых были одни грыжевые ворота, у 14 — несколько дефектов в апоневрозе, располагавшихся на небольшом расстоянии друг от друга. У одного больного с однокамерными грыжами размер грыжевых ворот составлял 12 х 6 см, у трех — 22 х 15 см. При многокамерных грыжах (14 больных) площадь дефекта передней брюшной стенки составляла в среднем 20 х 12 см.

Результаты и обсуждение

Все больные ранее перенесли по нескольку операций на органах брюшной полости и имели по 2-3 сопутствующих хронических заболевания. Основной причиной грыжи у большинства больных были оперативные вмешательства на органах брюшной полости в связи с хирургическими заболеваниями. Грыжи после гинекологических операций отмечены у двух пациенток.

Больным с большими послеоперационными вентральными грыжами проводили специальную предоперационную подготовку, направленную на адаптацию к условиям искусственного повышения внутрибрюшного давления (ношение тугого бандажа, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, снижение массы тела, подготовка кишечника). Характер предстоящей операции и способ пластики определяли в предоперационном периоде.

Все операции выполнены внутрибрюшинным способом. Оперативное вмешательство обычно представляло собой герниолапаротомию со вскрытием грыжевого мешка и всех его камер. Тщательно освобождали от спаек и сращений со стенками грыжевого мешка находящиеся в нем органы и погружали их в брюшную полость.

При оперативных вмешательствах по поводу послеоперационных грыж придерживались следующих основных принципов: 1) разрез кожи с полным иссечением кожного рубца и трофически измененных тканей; 2) иссечение избытков кожно-жирового лоскута у тучных больных; 3) сохранение оболочек грыжевого мешка, чтобы можно было сшить их край в край или по типу дубликатуры, что позволяет таким путем изолировать брюшную полость; 4) тщательная хирургическая обработка краев грыжевого дефекта до неизмененных тканей, мобилизация брюшной стенки, рассечение межкишечных сращений; 5) пластика грыжевых ворот без натяжения и уменьшения объема брюшной полости.

Методика комбинированной ГП послеоперационных вентральных грыж без уменьшения объема брюшной полости заключалась в пластике передней брюшной стенки (аутопластика по Напалкову) с последующим замещением передних листков влагалищ прямых мышц живота синтетическим материалом. После выполнения внутрибрюшного этапа и закрытия грыжевых ворот элементами грыжевого мешка, рассекались передние листки влагалищ прямых мышц живота по всей длине грыжевых ворот. Образовавшиеся медиальные лоскуты апоневроза влагалищ прямых мышц живота сшивали по всей длине узловыми швами. При этом передние стенки влагалищ прямых мышц живота за счет поворота на 180 градусов принимали положение задней стенки, увеличивая объем брюшной полости. Образовавшийся дефект между латеральными листами замещался сетчатым эндопротезом. Прямые мышцы обретали защитную функцию «эластичной занавески», которая активно препятствовала внутрибрюшному давлению. Швы накладывали так, чтобы при их завязывании по окончании пластики эндопротез был растянут, плотно прилегал к прямым мышцам и широко заходил за края дефекта. Вшитая синтетическая сетка берет на себя основную каркасную функцию, предупреждает чрезмерное натяжение тканей и тем самым снижает риск возникновения рецидивов. За счет синтетического трансплантата не только исключается натяжение по линии швов, но и увеличивается объем брюшной полости.

При выполнении ГП с использованием алломатериалов придерживались следующих правил: 1) с профилактической целью за день до операции назначали внутримышечное введение 1 г антибиотиков цефалоспоринового ряда; 2) во время операции и в послеоперационном периоде стремились строго соблюдать правила асептики и антисептики; 3) сетчатый эндопротез тщательно фиксировали проленом или полисорбом, обеспечивая плотное прилегание его к подлежащим тканям для избежания образования замкнутых полостей; 4) сетку фиксировали узловыми швами не только по всему периметру эндопротеза, но и по центру; 5) активный дренаж оставляли в остаточной полости в послеоперационном периоде в течение 24 часов.

Тактика ведения послеоперационного периода была активной. В целях предупреждения послеоперационных осложнений (кашель, парез кишечника, острая задержка мочеиспускания) больным уже на вторые сутки разрешали активные движения, лечебную физкультуру. Проводилась также антибактериальная, антикоагулянтная, массивная, инфузионная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, коррекцию водно-электролитных расстройств, бинтование конечностей. Для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспалительных явлений на область послеоперационной раны с первых суток назначалась магнитотерапия. При использовании полипропиленовой сетки значительно реже отмечался отек мягких тканей в зоне операции, образование гематом, инфильтратов. Комплексное лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами способствовало гладкому течению послеоперационного периода у всех оперированных. Следовательно, для профилактики раневых осложнений немаловажное значение имеет качество работы хирурга, ассистентов, их опыт, совершенствование техники операции, использование современного шовного материала, сокращение длительности операции.

Осложнения со стороны раны — серомы, гематомы, инфильтраты, нагноение встречались лишь в единичных случаях. У троих больных наблюдался небольшой краевой некроз кожи вследствие нарушения ее трофики. Длительность пребывания в стационаре зависела от обширности кожно-подкожного разреза и колебалась от 10 до 14 дней; швы снимали на 10-е сутки. Контрольный осмотр осуществляли через шесть месяцев, один и два года после операции. Жалоб больные не предъявляли, рецидивов грыжи и отторжения имплантатов обнаружено не было.

Способ комбинированной пластики («ненатяжная» ГП) позволяет устранить обширные дефекты передней брюшной стенки, не уменьшая объем брюшной полости, расширить показания к операциям у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Полипропиленовый сетчатый эндопротез является материалом выбора для комбинированной пластики больших дефектов передней брюшной стенки и может служить альтернативой «натяжным» методам пластики местными тканями. Способ комбинированной ГП позволяет восстановить анатомическую структуру брюшной стенки, избежать рецидивов и значительно улучшить качество жизни пациентов. Предупреждение рецидивов грыж должно быть направлено на правильный выбор способа пластики, устранение осложнений со стороны раны. Результаты пластики грыжи комбинированным способом позволяют рекомендовать его для широкого внедрения в хирургическую практику.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю. // Совр. методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Тез. докл. М., 2003. С. 60-61.

2. Лукомский Г.И., Шулутко А.И. и др. // Хирургия. 1995. № 1. С. 51-54.

3. Мизуров Н.А., Арсютов Г.П., Григорьев В.Н. и др. // Матер. IV Рос. науч. форума хирургов: Тез. докл. М., 2002. С. 149-150.

4. Мизуров Н.А., Григорьев В.Н. // Изв. НАНИ ЧР. 2002. №1. С. 18-21.

5. Мизуров Н.А., Осипов В.Ф., Григорьев В.Н. // Изв. НАНИ ЧР. 2003. № 2. С.106-110.

6. Мизуров Н.А., Федоров Н.Ф., Григорьев В.Н. // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Тез. докл. Петрозаводск, 2002. С. 268-270.

7. Сорокина В.О.,Тимирбулатов В.М., Попова О.В. и др. // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Тез. докл. Петрозаводск, 2002. С. 273-274.

8. Столяров Е.А., Барская М.А., Бирюкова Г.И. // Хирургия. 1999. № 4. С. 56-58.

9. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. // Хирургия. 2000. №1. С. 11-15.

10. Федоров И.В. // Новый хирургический архив. 2002. № 4. С. 1-8.

11. Ягудин М.К. // Хирургия. 2003. №1. С.54-60.