УДК 616.611.002-053.2

© Е.В. Константинова, Г.Ф. Султанова, 2004

Поступила 25.02.04

Е.В. КОНСТАНТИНОВА, Г.Ф. СУЛТАНОВА

ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР,

МУЗ «Детская городская больница № 4», Чебоксары

Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей часто протекает в атипичной форме, что затрудняет диагностику. Тщательное изучение анамнеза и комплексное обследование пациентов позволяют не только верифицировать диагноз, но и установить причины неблагоприятного течения, определить пути комплексной терапии.

Acute poststreptococcal glomerulonephritis in children is often observed in atypical form that makes diagnosing more difficult. Careful studying of anamnesis and comprehensive examination of patients allows not only to verify the diagnosis but to define the reasons of unfavourable course period and the methods of complex therapy.

Проблема патологии почек у детей остается актуальной. Это связано прежде всего со значительной распространенностью заболевания мочевыводящей системы (МВС). Так, по данным Н.А.Коровиной и соавт. [1], их частота составляет 6-20 случаев на 100 тыс. детского населения. Все еще высок процент перехода различных процессов в почках в терминальную стадию с развитием хронической почечной недостаточности.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГ) в структуре заболеваний почек занимает четвертое место. У большинства детей ОПГ имеет благоприятное течение с исходом в выздоровление [2]. Однако у части больных добиться полной клинико-лабораторной ремиссии не удается. В последние годы течение ОПГ значительно изменилось: стали редкими классические формы с полным симптомокомплексом, включающим нефритические отеки, артериальную гипертензию, гематурию. В своей практической деятельности мы чаще сталкиваемся с атипичными вариантами заболевания без отеков и артериальной гипертензии, с изолированным мочевым синдромом в виде различной степени выраженности гематурии с незначительной протеинурией или без нее. Такие варианты ОПГ вызывают большие трудности в диагностике и лечении, в связи с чем терапия оказывается запоздалой и нередко безуспешной. Остаточная микрогематурия, наблюдающаяся у части детей, торпидна к проводимой терапии. Больные длительное время продолжают находиться на диспансерном учете.

Цель данной работы проанализировать исходы ОПГ для выяснения возможных причин неэффективности лечения.

Под нашим наблюдением находилось 111 детей в возрасте от 5 до 15 лет с ОПГ. Диагноз устанавливался на основании клинических данных, результатов лабораторных исследований, ультразвуковых исследований (УЗИ), по показателям экскреторной урографии. На основе полученных данных больные были разделены на две группы: в первую входили 26 детей (23,4%) с полным симптомокомплексом ОПГ, вторую — 85 (76,6%) с изолированным мочевым синдромом без экстраренальных проявлений.

В дебюте заболевания все дети были госпитализированы. Диагностика ОПГ у детей с классическими проявлениями не вызывала трудностей. Верификация заболевания второй группы больных требовала многостороннего обследования. Тщательно изучался анамнез в целях установления связи со стрептококковой инфекцией. У 11 детей из 85 в анамнезе была ангина, у 49 — обострение хронического тонзиллита, у 13 — вирусная инфекция. Иммунологический интервал, колебавшийся от 15 до 27 дней, установлен у 73 детей. При бактериологическом исследовании мазков из зева гемолитический стрептококк высеялся у 63 пациентов. У части больных этиологическая значимость стрептококка подтверждалась позднее, при определении титра АСЛ-О, который колебался в пределах 400-1200 МЕ/мл.

Мочевой синдром у 20 детей характеризовался макрогематурией с протеинурией в пределах 0,033-1,32 г/л. Изолированная микрогематурия имела место у 16 наблюдавшихся. Количество эритроцитов в общих анализах мочи колебалось от 5-6 до 50-55 в поле зрения, по Нечипоренко — от 10,5 до 106,5 х 106/л. У некоторых больных дополнительно проводилась трехстаканная проба мочи. Девочек консультировал гинеколог, мальчиков — уролог в целях исключения внепочечной гематурии. Гломерулярная и канальцевая функции почек не были нарушены. УЗИ в первой группе детей выявило увеличение размеров почек (у 13 из 26), во второй — размеры почек оставались в пределах нормы, но у 45 (из 85) больных были обнаружены изменения в положении почек (нефроптоз), малые и большие аномалии развития МВС (синдром Фрейли, полное и неполное удвоение почек, гипоплазия почки, изменения ЧЛС, незавершенный поворот почки). Всех детей, первой и второй групп, консультировал ЛОР-врач. У 23 (90%) детей первой группы и у 60 (70%) второй был диагностирован хронический тонзиллит: компенсированный — у 30, субкомпенсированный — у 30, декомпенсированный — у 23 больных.

При исследовании крови у половины пациентов выявлена железодефицитная анемия, у большинства она протекала в легкой форме (уровень гемоглобина колебался от 112 до 119 г/л). По данным белой крови и протеинограммы, активность процесса в почках оказалась минимальной. Лейкоцитоз повышался у 15 детей до 8,2-10,1 х 109 /л, нейтрофилез без сдвига влево имел место у 75%, СОЭ оказалась ускоренной у 15 детей до 15-20 мм/ч. В протеинограмме диспротеинемия по типу острого воспаления была установлена у 15 детей, главным образом в виде незначительного снижения альбуминов (до 52-50%) и повышения В2-глобулинов (до 15%).

Больных лечили общепринятыми методами. Пациентам в целях борьбы со стрептококком парентерально вводили пенициллин, при его непереносимости — цефалоспорины. При наличии отеков (в первой группе детей) назначали гипохлоридную диету, мочегонные; при повышении артериального давления — гипотензивные препараты.

Во второй группе больных кроме антибиотиков использовали нестероидные противовоспалительные препараты (в основном ортофен), мембраностабилизаторы (витамины А, Е, С, элькар), дезагреганты (курантил, пентоксифиллин). В результате комплексной терапии у 10 из 26 больных первой группы удалось добиться полной клинико-лабораторной ремиссии через 4-5 недель от начала лечения, у 12 несколько позднее — через 10-12 недель. Однако у четырех детей этой группы не удалось получить ремиссию.

Во второй группе пациентов клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 36 детей (42,3%), у 49 (57,6%) — процесс приобрел затяжное течение, сохранялась микрогематурия, хотя почечные функции оставались ненарушенными.

Подобные исходы потребовали выяснения причин неблагоприятных результатов лечения. Наш анализ показал, что у 57,6% больных микрогематурию мог поддерживать хронический тонзиллит. В связи с этим 13 пациентам с декомпенсированной формой хронического тонзиллита проводилась тонзиллэктомия, которая нормализовала анализы мочи через 3-6 месяцев. Другой возможной причиной торпидного течения процесса в почках могли быть проявления соединительнотканной дисплазии (СТД), которые имели место у 92 детей из 111 (у 24 детей первой и 62 второй групп). Симптоматика СТД характеризовалась многообразием. У всех детей выявлялось диагностически значимое количество стигм дизэмбриогенеза: готическое или высокое нёбо, различные деформации ушных раковин, эпикант, гипертелоризм сосков, низкое стояние пупка, перепонки между пальцами, короткий мизинец, сандалевидная щель на ногах и др. Из внешних признаков СТД довольно часто определялось астеническое телосложение. При нахождении перечисленных симптомов СТД больным проводилось УЗИ сердца и органов брюшной полости. У большинства пациентов с торпидным течением гломерулонефрита были выявлены: со стороны сердца — ПМК, ПТК, АХЛЖ, со стороны желудочно-кишечного тракта — деформация желчного пузыря, перегиб в его теле, S-образный желчный пузырь, со стороны МВС — синдром Фрейли, нефроптоз, асимметрия ЧЛС, гипоплазия почки, повышенная подвижность, неполная ротация почки.

Частота различных проявлений СТД у детей с благоприятным течением составила 13,4, в то время как у детей с торпидным течением, остаточной микрогематурией — 70,6% (р < 0,05). Эти данные позволяют нам рассматривать СТД как одну из причин неэффективного лечения ОПГ. На гистологическом уровне не исключается дисплазия почек.

Таким образом, для успешного лечения ОПГ чрезвычайно важным является радикальное излечение очагов хронической инфекции, прежде всего хронического тонзиллита. Вместе с тем, по-видимому, необходимы поиски более современных методов лечения гломерулонефрита с торпидным течением.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Коровина Н.А, Гаврюшова А.П. Гломерулонефриты у детей. М., 2000.

2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д., Шашинок М.В. Клиническая нефрология детского возраста. СПб., 1997.