УДК 616.631.14-053.2

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 22.02.04

Д.В. ЛУКОЯНОВ, О.Н. ИВАНОВ, В.И. КУЗЬМИН, Г.Ф. СУЛТАНОВА

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР,

ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ ЧР, Чебоксары

Проведен анализ применения перитонеального диализа у детей с острой почечной недостаточностью. Отмечена высокая эффективность метода, хорошая переносимость и благоприятный прогноз при своевременном его применении.

Use of peritoneal dialysis in children with acute renal insufficiency is analysed. High efficiency of this method, good acceptability and favorable prognosis in case of adequate usage has been recorded.

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из сложных и актуальных проблем современной нефрологии и реаниматологии. До настоящего времени летальность при ОПН остается высокой (до 75% и выше).

В основе комплексной терапии органической ОПН лежит замещение нарушенных почечных функций. Существуют две группы методов почечно-заместительной терапии: экстра- (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация и т.д.) и интракорпоральные (перитонеальный диализ (ПД), применяемый на сегодня в различных модификациях). Гемодиализ является эффективным, но сложным методом замещения почечных функций, поскольку сопровождается опасными для жизни осложнениями — тяжелыми нарушениями гемодинамики во время процедуры, дизэквилибриум-синдромом, тромбоэмболией, тромбозом сосудов, флебитами и кровотечениями. У детей раннего возраста гемодиализ сопряжен с большими трудностями или практически неосуществим из-за невозможности создания адекватного сосудистого доступа. В то же время относительно медленное удаление жидкости и токсинов путем ПД сопровождается более пологим снижением осмолярности плазмы без нежелательных гемодинамических нарушений. Но основное преимущество ПД перед гемодиализом заключается в возможности выполнения его без диализных машин и экстракорпорального контура и без массивной гепаринизации [1-3].

ПД осуществляется путем вливания в полость брюшины декстрозосодержащего солевого раствора. Вследствие диффузии и ультрафильтрации токсичные метаболиты проникают в диализат из окружающих тканей. Отработанные продукты и избыток жидкости удаляются из организма во время дренирования диализата. Таким образом, основным механизмом ПД является диффузия эндотоксинов, электролитов (мочевина, креатинин и др.), в котором брюшина выступает как естественная полунепроницаемая мембрана.

Нами проведен ПД у восьми больных (от периода новорожденности до 6 лет жизни) с ОПН, развившейся на фоне острой кишечной инфекции с гемолитикоуремическим синдромом (пятеро), токсической почки (острое отравление грибами и синдром массивного лизиса опухоли на фоне химиотерапии), у новорожденного — после перенесенной асфиксии в родах, кровотечения у матери и массивной гемотрансфузии на фоне гипоплазии обеих почек.

ПД начинали на 2-9 сутки анурии. Применялась общепринятая методика с установкой тенкоффского катетера в дугласово пространство брюшной полости. Использовался расходный материал фирмы «Фрезениус» (Германия). ПД начинали с инфузии диализирующих растворов в объеме 5-7 л — в течение 2-3 дней, доводя его до 10-15 мл/кг. Время экспозиции (выдержки) диализата составляло 60, у детей до года — 30-40 минут. Использовалась комбинация двух диализных растворов — САРD/DРСА2 (1,5% р-р декстрозы) и САРD/DРСА3 (4,25% р-р декстрозы). При этом САРD/DРСА3, осмолярность которого 511 мосм/л, применялся при выраженном отечном синдроме и артериальной гипертензии для удаления излишка эндогенной воды. После схождения отеков в брюшную полость инфузировался раствор САРD/DРСА2 (358 мосм/л), осмолярность которого немногим отличается от осмолярности плазмы (290 мосм/л) или комбинация этих двух растворов в различных соотношениях. Гепарин вводился из расчета 500 ЕД на 1л диализного раствора и антибиотики.

Из осложнений ПД следует отметить негерметичность брюшной полости (один ребенок) в области введения катетера, что потребовало повторного оперативного вмешательства для установки нового катетера. У новорожденного на 32 сутки лечения присоединился кандидозный перитонит. У выживших детей стадия анурии продолжалась 4-9 дней. Артериальная гипертензия наблюдалась в двух случаях и потребовала назначения минимальной дозы антигипертензивных препаратов. Потребность в коррекции анемии и гипопротеинемии отмечалась в начале проводимого лечения. Электролитные и метаболические нарушения купировались к началу пятых суток лечения. Уремия на фоне ПД была умеренно выражена (уровень креатинина в среднем 250,6 мкмоль/л, мочевины — 15,4). Гемодинамических нарушений, связанных с ультрафильтрацией и удалением уремических токсинов, не отмечалось. Летальные исходы наблюдались четверых (50,0%) детей (троих — поздние сроки ПД, одного ребенка — терминальная стадия лейкоза).

Таким образом, преимуществами ПД являются снижение опасности гемодинамических нарушений, отсутствие синдрома перераспределения, артериальной гипертензии и анемии, а также проблем сосудистого доступа. Очень важно, что ПД можно проводить детям начиная с периода новорожденности и вне диализных центров. При раннем начале лечения прогноз более благоприятен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Детская анестезиология и ревматология / Под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенщикова. М.: Медицина, 2001. 480 с.

2. Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. В.А. Михельсона. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 552 с.

3. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 320 с.