© Коллектив авторов, 2004

УДК 615.07.25

Поступила 05.03.04

В.Н. САПЕРОВ, М.А. ЧЕПУРНОЙ, И.В. МАДЯНОВ

ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗ ЧР,

ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ ЧР, Чебоксары

О необходимости установления между врачом и больным терапевтического сотрудничества, а также о том, чем определяется такое сотрудничество, написано немало. Первостепенное значение имеют авторитет врача и основанное на нем доверие больного к врачу. Авторитет же врача определяется его профессионализмом, а также высокими нравственными качествами.

Necessity of therapeutical collaboration of doctor and patient and also the elements defining this collaboration were stipulated many times. Doctor’s authority and patient’s trust based on it are of major importance. Doctor’s authority is defined by doctor’s professionalism and also high moral qualities.

Главное для врача — наладить с больным терапевтическое сотрудничество

Терапевтическое сотрудничество является одним из основных условий успеха диагностических и лечебных мероприятий. Необходимость такого сотрудничества подчеркивали еще в древности. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, и я останусь один — вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем».

Необходимость сотрудничества врача с больным подчеркивается в «Этическом кодексе российского врача». Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к терапевтическому сотрудничеству, тогда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистическом ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществе недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное».

В другой статье этого кодекса записано: «Если необходимый, с точки зрения врача, вид помощи в настоящий момент недоступен по каким-либо причинам, врач обязан известить об этом больного или его родственников и в обстановке «терапевтического сотрудничества» принять решение о дальнейшей «лечебной тактике».

Основными условиями для налаживания терапевтического сотрудничества с больным являются авторитет врача и основанное на нем доверие больного к врачу; особое внимание уделяется организации первой встречи с больным.

Авторитет врача

Чем определяется авторитет врача? Какие требования к врачу как к специалисту и личности предъявляется обществом и больными?

Особое предназначение медицины, призванной приходить людям на помощь в самые трудные минуты жизни, создало в воображении людей возвышенный нравственный идеал врача, являющегося олицетворением лучших человеческих качеств. В связи с этим деонтологические нарушения со стороны врача как ни в какой другой профессии резко осуждаются обществом и нередко служат поводом для критики всего врачебного сословия. Вот почему каждый врач должен дорожить честью принадлежать к самой гуманной профессии и стремиться ничем не запятнать ее. В этом заключается одна из сложностей врачебной профессии, к нравственной и профессиональной оценке которой принято подходить с более высокой меркой, чем к другим профессиям.

Мы умышленно отойдем от эмоциональной оценки врачебного труда и остановимся лишь на деонтологически значимых факторах, то есть на тех моментах в работе врача, которые позволяют добиться максимальной пользы для больного. Чем больше профессиональные и нравственные качества врача соответствуют сложившимся в обществе требованиям к этой профессии, тем выше авторитет врача и больше доверия к нему со стороны больного.

Авторитет врача обеспечивается прежде всего знанием своего дела, высоким профессиональным уровнем. Совершенно естественно, что авторитетом пользуется тот врач, который правильно ставит диагнозы, применяет адекватные и современные методы лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, хорошо оперирует и владеет необходимыми лечебно-диагностическими манипуляциями. Но для успеха лечения этого недостаточно. Больной должен быть уверен, что его лечащий врач не только является хорошим специалистом, но и в полной мере использует свои знания и умения по отношению к нему лично, то есть сделает все возможное для скорейшей постановки диагноза, назначения необходимого лечения и скорейшего выздоровления. Другими словами, врач должен обладать определенными нравственными качествами, которые при наличии высокой профессиональной подготовки врача обеспечат больному получение максимально возможной медицинской помощи. Среди этих качеств назовем прежде всего чувство долга, человечность (гуманизм) и любовь к избранной специальности.

Чувство долга, ассоциирующееся с ответственностью, добросовестностью и надежностью, нужно в любой работе, но в деятельности врача оно приобретает особый оттенок. Это связано с тем, что работа врача имеет прямое отношение к самому сокровенному для человека — его здоровью, жизни и смерти.

Понятие врачебного долга трактуется очень широко — от честного выполнения повседневной врачебной работы до проявления высокого мужества врача при чрезвычайных обстоятельствах. Именно готовность врача к различным лишениям ради больного вплоть до самопожертвования отражает древнее изречение: «Избрав врачевание, отдай все!». Однако в обычной работе чувство долга проявляется в точности и аккуратности, деловом педантизме в отношении всего, что касается больного. Врач с высоким чувством долга придет на помощь по первому зову больного, тщательно обследует больного, будет предельно точен в своих записях в истории болезни, в назначении процедур и их выполнении, он не будет откладываться необходимого дополнительного обследования, консультаций больного, назначения действенных лечебных средств, а при ухудшении состояния больного не покинет его до наступления перелома в течении болезни. Такой врач не уйдет с работы, пока не примет всех больных. Харьковскому офтальмологу профессору Л. Гиршману принадлежат крылатые слова: «У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной».

Именно чувство долга обязывает врача делать все качественно, безукоризненно. Недаром еще в Древнем Риме врачу и аптекарю предписывалось выполнять свою работу «lege artis», то есть безукоризненно (дословно — «по правилам искусства»). Врач с развитым чувством долга никогда не нарушит данного им слова, выполнит все, что наметил и обещал больному (понятия «человек долга» и «человек чести» близки по своему содержанию). Чувство долга в сочетании с высоким профессионализмом всегда поможет врачу правильную линию поведения в отношении к больному.

Чувство долга является, безусловно, важнейшей чертой личности врача. Это качество значительно легче и точнее установить у конкретного врача, чем наличие других нравственных категорий.

Вместе с тем одного чувства долга недостаточно для выполнения врачом своих профессиональных обязанностей. Можно точно следовать инструкциям, современным стандартам обследования и лечения при различных заболеваниях, то есть формально делать все необходимое для больного, и в то же время не заслужить доверия больного и не достичь возможных при данном заболевании результатов лечения. Для этого врачу необходимо обладать и другими личностными качествами.

Важнейшим нравственным требованием к личности врача является человеколюбие, гуманизм, любовь к больному человеку. Они проявляются в теплом, душевном отношении к больному, чуткости и внимательности, добросердечии, милосердии, сострадании, постоянной готовности прийти на помощь больному, избавить его от страданий, облегчить боль. Другими словами, гуманизм врача должен проявляться не в высокопарных и громких словах или «сюсюканьи» у постели больного, а в конкретных делах и поступках, направленных на восстановление здоровья и спасение больного. Говорят, легче любить все человечество, чем своего соседа. Применительно к врачебной профессии это означает, что врач должен проявить человеколюбие по отношению к своему конкретному пациенту.

О человеколюбии как обязательном атрибуте личности врача говорил Гиппократ: «Пусть он (врач) также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым» [4].

Антиподом человеколюбия является равнодушие к людям и их страданиям, которое несовместимо с благородной профессией врача. Пожалуй, это именно тот недостаток, который нельзя исправить воспитанием.

Врач, постоянно имеющий дело с людскими страданиями, рискует постепенно привыкнуть к восприятию чужого горя. С этим надо решительно бороться. Как говорил профессор С.С. Вайль [2], «человек может привыкнуть к своему страданию, но ему не дано права привыкать к страданиям других». Гуманное отношение к больному — закон для врача.

Любовь к избранной специальности — необходимое требование к личности врача. Каковы ее истоки, как она формируется? На эти вопросы мы не нашли ответа в литературе. Нам представляется, что в основе ее лежат такие черты характера человека, как доброта, сердечность, человеколюбие, готовность прийти на помощь другому человеку, склонность человека к конкретному (а не абстрактному) мышлению, любовь к изучению наук, связанных с различными проявлениями жизни. При наличии таких особенностей личности в процессе врачебной работы любовь к избранной специальности нарастает. Разумеется, это лишь схематическое представление о формировании любви к врачебной профессии: многое зависит от условий работы, отношения общества к труду врача. Одно остается несомненным: полюбить врачебную профессию может лишь человек с определенными взглядами на жизнь и воспитание. Как отмечает выдающийся отечественный хирург С.С. Юдин, «выработать любовь к делу, к избранной специальности почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека» [15]. Гиппократ считал, что в основе любви к врачебной профессии лежит гуманизм, человеколюбие: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству» [6].

Любовь к своей профессии помогает врачу в самые трудные минуты до конца выполнить свой долг. Без этой любви врач едва ли сможет проводить бессонные ночи у постели больного, стоять по 8-10 часов за операционным столом, спешить на вызов к больному, преодолевая расстояние в сотни километров, мужественно переносить тяготы врачебной работы. На это способен только врач, избравший свою профессию по призванию.

Чувство долга, человечность и любовь к избранной специальности, на наш взгляд, являются основными требованиями к личности врача, от которых в наибольшей степени зависит его авторитет. Однако требования к личности врача этим не ограничиваются, врач должен обладать целым рядом и других качеств. Назовем некоторые.

Поведение врача у постели больного должно быть твердым и уверенным. Уверенность в своих силах придают врачу достаточный профессионализм, а затем и приобретаемый врачом опыт. Врач должен быть готов принять на себя смелые, подчас неординарные решения по спасению жизни больного, однако, как полагает Н.Н. Петров [11], смелость не должна превышать умение. В частности, если говорить о работе хирурга, то он не должен производить плановой операции, если технически к ней не подготовлен.

В работе врача не должно быть спешки. В представлении больного спешка всегда ассоциируется с невнимательностью, поверхностным обследованием и связанными с ними ошибками. Врач, который постоянно спешит, не пользуется авторитетом у больных. Недаром старые китайские врачи, закончив обследование больного, на некоторое время в присутствии больного погружались в глубокое молчание — они размышляли.

Причиной спешки в ряде случаев являются перегрузка врача и необходимость принять большое количество пациентов. Но это лишь частично оправдывает врача. Чтобы уделить больше времени больному, можно задержаться на работе. Кроме того, многое зависит от профессионализма и организованности врача, который интуитивно должен оценить каждого больного по степени сложности диагностики и тяжести и уделить ему столько времени, сколько он заслуживает.

Врач должен одинаково относиться ко всем больным. При обходе в палате врач обязан внимательно осмотреть каждого больного, подбодрить всех больных, показать, что ему дороги интересы каждого. Конечно, в зависимости от тяжести состояния и сложностей диагностики степень внимания каждому больному будет различной, но это не следует подчеркивать, поскольку для каждого больного его болезнь кажется очень серьезной. При наличии в палате тяжелобольных осмотр следует начинать с них. Очередность оказания медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния устанавливается также при массовых поступлениях больных, например с отравлением, пострадавших в дорожной катастрофе и т.д. Строгая очередность оказания специализированной медицинской помощи раненым соблюдалась в Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. Согласно советской военной доктрине, в первую очередь в операционную направляли тяжелораненых с повреждениями кровеносных сосудов, живота, груди, с открытыми пневмотораксом, ранениями черепа. Благодаря этому военные хирурги спасли жизнь многим тысячам раненым.

Таким образом, принцип одинакового отношения к больному может быть нарушен только по медицинским показаниям, то есть из соображений целесообразности. Никакие другие факторы, например социальный статус пациента, его экономический вес, не должны приниматься в расчет. Это положение отражено в «Этическом кодексе российского врача»: «… проявление превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы».

Врач должен быть скромным. Это вытекает из самой сущности врачебной профессии, которая имеет дело со страданиями больных и смертью, а также из больших сложностей в работе врача. Врачу необходимо знать тысячи болезней, десятки тысяч синдромов и симптомов, врач должен владеть многими сложными манипуляциями, но даже эти знания не гарантируют от ошибок в диагностике, поскольку часто наблюдается атипичное течение болезней. Нередко наблюдаются осложнения и неудачи при лечении, которые зависят не от недостаточной квалификации врача, а от особенностей реактивности больного, его иммунологического статуса и других факторов. В связи с вышеизложенным ошибки в диагностике и неудачи в лечении периодически возникают у любого врача, поэтому как бы не гордился врач своими успехами, жизнь всегда поставит его на место. Это хорошо понимали во все времена. В древнейшем памятнике индийской литературы «Аюрведа» («Книга жизни») сказано о враче: «Будь скромен в жизни и поведении, не выставляй напоказ своих знаний и не подчеркивай, что другие знают меньше тебя — пусть твои речи будут чисты, правдивы и сдержанны» [1].

Скромность врача предполагает спокойное отношение к похвалам. В связи с этим известный харьковский хирург Ф.Ф. Грубе писал: «Не радуйтесь, когда вас хвалят, и не печальтесь, когда ругают, ибо в жизни вас будут незаслуженно хвалить и незаслуженно ругать» [7].

Скромность побуждает врача в необходимых случаях сомневаться в диагнозе и искать дополнительные доказательства для его подтверждения, в том числе обращаться за помощью к консультантам, а при назначении лечения не останавливаться на одном варианте, а «перебирать в уме» различные методы лечения и находить оптимальный вариант именно для данного больного. На консультациях и консилиумах скромность старшего врача проявляется в умении выслушать каждого участника и «не давить на них своим авторитетом». Участвуя в консилиумах, знаменитый швейцарский хирург Теодор Кохер после того, как высказались другие врачи, называл «свой» диагноз, но при этом добавлял: «… я так думаю, но, может быть, я и ошибаюсь».

С призывами к скромности врача тесно связано сдержанное отношение врача к рекламе. Международный и российский кодексы медицинской этики считают недопустимой для врача саморекламу в любой форме. Об успехах и достижениях врача в диагностике и лечении заболеваний должен говорить не он, а его пациенты и коллеги. Все новые методы должны апробироваться на врачебных ассоциациях, научно-практических конференциях и в научных медицинских изданиях. В упомянутых уже кодексах указывается, что врач должен избегать рекламирования открытий и новых методов лечения через непрофессиональные каналы.

Врач должен быть по отношению к больному неизменно вежливым. Однако вежливость и доброжелательность не должны переходить в фамильярность и угодливость. В трактате «О враче» Гиппократ писал: «… поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются» [4]. В сочинении «О благоприличном поведении» он пишет об этом более подробно: «…врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как здоровых, так и больных. Особенно же ему должно наблюдать за самим собой, чтобы не обнажать многих частей тела и чтобы с людьми не заводить разговоров о многих предметах, а только о необходимых, ибо это считается некоторым насильственным побуждением к лечению. Ничего не надо делать ни излишнего, ни для воображения» [5].

Хорошие отношения между врачом и больным не должны также переходить в панибратство и личную дружбу, поскольку общепризнанно, что сокращение дистанции между врачом и больным ухудшает психологическое воздействие врача на больного. Оптимальный вариант, когда такие отношения сохраняются лояльными, то есть благожелательно-нейтральными. Некоторые зарубежные специалисты в области врачебной деонтологии пропагандируют даже «сухость» отношений к больному. Всемирно известный хирург Кристьян Бернард, впервые осуществивший успешную пересадку сердца, писал, что никогда не стремился делать больных своими друзьями.

Одно из требований к личности врача — высокая общая культура. Культурный врач — это прежде всего чуткий, внимательный человек, ласковый и доброжелательный, заботливый и отзывчивый, спокойный и уравновешенный, с хорошими манерами, умеющий найти общий язык с любым, даже вспыльчивым и неуравновешенным человеком. Такой врач сумеет установить нужный контакт с любым больным, расположить его к себе и добиться его доверия.

Одним из важнейших требований к личности врача является честность и правдивость врача, что отмечали еще врачи античного мира и эпохи Возрождения. Знаменитый врач средневековья Парацельс давал своим ученикам такое наставление: «Врач не смеет быть лицемерным, старой бабой, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком…». Необходимость для врача быть «праведным человеком», чтобы завоевать доверие пациента, не требует пояснений.

Необходимо указать и на такое качество личности врача, как наблюдательность. Здесь имеется в виду не обычная обывательская наблюдательность, а профессиональная врачебная наблюдательность, позволяющая выявить как малейшие отклонения в физическом и психическом состоянии человека, так и изменения во внешней среде, которые могут неблагоприятно отразиться на его здоровье. На протяжении многих столетий, практически до конца XIX века, врачи не использовали для диагностики заболеваний никаких других возможностей, кроме зрения, слуха, осязания, обоняния и вкуса. И, используя только такие возможности, многие врачи прошлого благодаря своей наблюдательности достигли больших успехов в диагностике заболеваний.

Профессиональная наблюдательность позволяет улавливать малейшие нюансы изменений взаимоотношений с больными, поэтому является важнейшим фактором налаживания контакта и сотрудничества с ними. Воспитание наблюдательности и сейчас является одной из важнейших задач медицинского образования. Вместе с тем эффективность наблюдательности определяется степенью теоретической и практической подготовки врача, знанием не только различных симптомов, но и их оттенков и особенностей при различных заболеваниях, умением разбираться в психологии больного и располагать его к себе. Для того чтобы не только смотреть, но и видеть, уметь обнаружить еле заметные симптомы и малейшие отклонения душевного состояния больного, надо много знать.

Одним из деонтологических требований к врачу является соответствующий его положению (многие говорят — безукоризненный) внешний вид. Здесь имеется в виду хорошо причесанные волосы, чисто выбритое лицо, коротко подстриженные ногти, свежая сорочка, хорошо сидящий костюм, чистые ботинки. Одежда не должна быть кричащей и вульгарной, количество золотых украшений и косметики должно быть минимальным: обилие их у врача на фоне тяжелого и особенно умирающего больного выглядит по меньшей мере нескромно, возможно, даже кощунственно. Эти требования к одежде врача отражены еще в трудах Гиппократа. В трактате «Закон» [3] он пишет о необходимости «простоты в одежде, опрятности», а в «Наставлениях» [6] развивает эту мысль дальше: «Должно также избегать изысканного запаха духов, ибо внешность необычная в сильной степени навлекает клевету, в небольшой же степени сообщает приличный вид».

Древние врачи считали, что авторитет врача зависит также от того, насколько здоров сам врач. «Medice, cura te ipsum» 1 — такое требование предъявлялось к врачу в древности. И это в принципе правильно, так как физическое, психическое и моральное здоровье врача должно служить примером для больных и населения. А Гиппократ писал: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются немогущими иметь правильную заботу о других» [4]. В настоящее время с этим требованием можно согласиться лишь частично, потому что не всегда здоровье врача зависит только от него самого. Но совершенно определенно можно сказать, что авторитет врача повышается, если он ведет здоровый образ жизни, занимается физкультурой и не имеет вредных привычек.

Отмеченным выше не исчерпывается перечень качеств, которыми должен обладать врач. В частности, авторитет врача и деонтологическое отношение его к больному определяются также умением врача учитывать психологию больного, использовать психотерапевтический фактор и многими другими моментами. На этих аспектах отношений врача к больному, каждый из которых нуждается в более подробном изложении, мы остановимся отдельно.

Таким образом, этические требования к врачу настолько многогранны, что соблюсти их под силу лишь человеку, обладающему определенной общей культурой, отличающемуся гуманизмом и милосердием и беззаветно преданному своему делу. В связи с этим известный хирург и организатор здравоохранения А.Д. Очкин писал, что «если суммировать все требования, предъявляемые к врачу, то положение его можно оценить как труднейшее среди существующих профессий» [10].

Поистине прав был известный польский врач-философ В. Беганьский, который повторял: «Хорошим врачом может стать только хороший человек».

Первая встреча

Для налаживания хорошего контакта с больным решающее значение имеет первая встреча. Как справедливо отмечает один из основоположников отечественной психотерапии К.К. Платонов [12], больной приходит к врачу с «эмоцией ожидания». Его нервная система напряжена, так как он волнуется относительно характера развившегося у него заболевания, длительности предстоящего лечения, прогноза, влияния заболевания на его личную жизнь и работу. Такой эмоциональный фон приводит к повышенной чувствительности больного, острому восприятию не только высказываний врача, но и всего комплекса его поведения, манеры разговаривать и держаться, интонации голоса, мимики. Иногда один только неудачный жест, случайно оброненное непродуманное слово врача могут быть восприняты больным как проявление поверхностного, незаинтересованного отношения.

Несмотря на дефицит времени, моральный долг врача состоит в необходимости полностью снять или значительно уменьшить нервно-психическое напряжение больного. При сборе жалоб и анамнеза необходимо прежде всего вдумчиво и неторопливо выслушать больного. Умению выслушать больного, не прерывая его, придается большое значение. Недаром еще древние римляне называли врачебное искусство ars muta — искусство молчать. При изложении истории заболевания больные иногда большое внимание уделяют второстепенным моментам, задача врача заключается в необходимости ненавязчиво направить рассказ больного в нужное русло, а уж затем отфильтровать существенное от несущественного. Дав больному «выговориться» или «излить душу», мы тем самым решаем психологическую задачу, снимая напряжение нервной системы больного и способствуя установлению с ним должного контакта. «Сказал и облегчил душу», — гласит древняя латинская поговорка.

Беседа с больным должна быть спокойной, неторопливой, вестись в уверенной манере изложения без наигранного оптимизма, но в то же время больной должен обязательно почувствовать внимание и заинтересованность к себе врача, его уважительное отношение. По ходу рассказа больного врач не должен делать замечаний и оценочных суждений относительно услышанных фактов, иначе больной может замкнуться, и врач рискует лишиться ценной информации, необходимой для уточнения характера заболевания.

В качестве отрицательного примера можно вспомнить доктора Старцева из рассказа А.П. Чехова «Ионыч», который при несвязном изложении больным истории своего заболевания стучал палкой о пол и кричал своим неприятным голосом на больных: «Извольте отвечать только на вопросы! Не разговаривать!»

Авторитет врача и доверие к нему зависят не только от подробного расспроса, но и внимательного, детального физикального обследования больного.

После обследования больного возникает вопрос, в какой степени необходимо проинформировать больного о его заболевании. В подавляющем большинстве случаев больному сообщаются диагноз, результаты непосредственного и дополнительных исследований, характер лечебных мероприятий и роль больного в лечебном процессе. Однако восприятие этой информации больным во многом зависит от того, как сообщается данная информация. По меткому выражению акад. Б.С. Преображенского [13], необходимо постоянно думать о том, что говоришь, кому говоришь и как поймут тебя больной и его родственники.

Не рекомендуется давать больному чрезмерно подробную информацию, в частности, нет необходимости сообщать больному подробности обследования, которые, не принося никакой пользы больному, могут лишь усилить его тревогу. Информация должна даваться простым, доступным языком, содержать самое необходимое, не следует злоупотреблять медицинскими терминами и использовать латинские слова (этим иногда грешат студенты и молодые врачи). Все непонятное часто воспринимается больными как признак серьезности страдания и может действовать на них устрашающе.

В беседе с больным важно избегать категорических утверждений, если они могут заведомо нанести больному психическую травму. Например, больному с неоперабельным раком желудка стали известны результаты фиброгастроскопии и биопсии, подтверждающие диагноз. На его вопрос «Доктор, а бывают ошибки в установлении заболевания при фиброгастроскопии и гистологическом исследовании препарата?» можно ответить по-разному. Формально правильным ответом будет такой: «У нас работает опытный эндоскопист, он, как и любой другой специалист, может не обнаружить начальные стадии рака при его расположении под слизистой оболочкой, но если уж он видит опухоль, то здесь сомнений быть не может. А что касается гистологического исследования, то ведь оно проводится из разных участков опухоли и у опытного морфолога, который работает в нашей больнице, ошибка исключена».

Такой ответ не принесет никакой практической пользы больному, но убьет теплящуюся даже у самого тяжелого, безнадежного больного надежду на улучшение, поэтому более правильно отойти от категорического утверждения и сказать больному, что бывают ошибки и при эндоскопических, и при гистологических исследованиях. В этом случае у больного сохраняется какая-то надежда на перелом в болезни. Совершенно по-другому поступает врач, если подобный вопрос задаст больной с операбельным раком желудка. Здесь и с формальной, и с деонтологической точек зрения правильным будет первый ответ, поскольку задачей врача является получение согласия больного на операцию.

Таким образом, всю беседу уже при первичном посещении больного надо построить так, чтобы она оказывала психотерапевтическое воздействие на его личность.

Если больной при тяжелом, опасном для жизни и даже прогностически безнадежном заболевании не требует у врача информации о своей болезни, врач не должен сообщать ее больному. Однако это возможно лишь при условии, если сокрытие от больного данной информации не отразится отрицательно на течении болезни особенно на применении необходимого лечения. Например, если у больного обнаружен операбельный рак внутреннего органов, то ему независимо от его желания необходимо сообщить диагноз, иначе больной не согласится на операцию.

Нередко после первого посещения больного у врача не складывается определенного мнения о диагнозе. С учетом психологии больного можно рассказать пациенту об этих сомнениях и планируемых обследованиях для уточнения диагноза. Другим больным свои сомнения лучше не сообщать, а заявить, что для подтверждения диагноза необходимо сделать ряд анализов и инструментальных исследований и назначить повторное посещение врача. При этом назначают лечение исходя из предполагаемого диагноза, а если он не требует срочного назначения лекарственных препаратов и других лечебных средств, то лечение проводят после подтверждения диагноза с помощью дополнительных исследований.

Мы специально весьма подробно остановились на деонтологических аспектах отношения врача к больному при первой встрече (как правило, в условиях поликлиники), поскольку от того, какое впечатление сложится у больного от первого контакта с врачом, во многом зависит доверие больного к врачу и налаживание столь необходимого для успешного лечения сотрудничества больного с врачом. Необходимо помнить, что многие больные после приема вспоминают каждое слово врача, выражение его лица, интонацию голоса, жесты и ищут в них подтверждение заключения врача или, наоборот, находят в них противоречия и тогда появляются сомнения в установленном диагнозе и целесообразности назначенного лечения.

Доверие больного врачу

Доверие больного врачу зиждется на авторитете врача, в основе которого лежат профессионализм и многочисленные нравственные качества врача, о которых говорилось выше. Требования к нравственным качествам врача в различные исторические эпохи и в разных странах были практически одинаковы.

Доверие больного — это главное в отношениях между врачом и больным. Это хорошо понимали еще в древности. В «Молитве врача» знаменитый еврейский врач и ученый Моисей Маймонид (1134-1204 гг.) просит у Бога «… внуши моим больным доверие ко мне и к моему искусству, отгони от одра их всех шарлатанов; если невежды будут бранить и осмеивать меня, пусть любовь к искусству, как панцирь, сделает мой дух неуязвимым, чтобы он твердо стоял за истину, не взирая на звание, внешность и возраст моих врагов; даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными…» [9].

Авторитет отдельных врачей и основанное на нем доверие к врачу могут быть настолько сильными, что делали союзниками врача людей, которые до этого не верили в медицину. Наполеон I любил повторять: «Я не верю в медицину, но верю в своего врача Корвизора». Не верил в медицину и великий русский писатель Л.Н. Толстой. В последнее десятилетие своей жизни он начал часто болеть и сталкивался с врачами, к выбору которых Л.Н. Толстой подходил очень щепетильно. В конце концов его продолжал навещать и лечить тот врач, которому он доверял; в таком случае он выполнял все назначения врача, причем нередко врач становился близким писателю человеком. К числу таких врачей относился тогда еще молодой врач К.В. Волков, который впервые начал лечить Л.Н. Толстого во время его отдыха в Крыму, в 1902 г., а затем их близкие отношения продолжались до самой смерти писателя.

В дальнейшем К.В. Волков 27 лет проработал хирургом в Ядринской больнице, стал доктором наук, основателем новых направлений в хирургии. Его приглашали на заведование кафедрой хирургии в Московский, Петербургский и Казанский университеты, но он остался верен сельской больнице. Умер К.В. Волков в Ядрине в 1938 г. В настоящее время хирургическое отделение Ядринской районной больницы носит его имя.

Для чего нужно доверие больного врачу? В общих чертах ответ может быть такой: для того чтобы обращение больного к врачу принесло максимальную пользу больному. Если больной доверяет врачу, он расскажет ему обо всех сторонах своей жизни, в том числе самых сокровенных и интимных, что позволит лучше понять анамнез болезни, а иногда и истоки заболевания. При наличии такого доверия больной спокойно и уверенно идет на любые диагностические и лечебные процедуры. Помимо этого, если больной доверяет врачу, он осознанно и с большой точностью выполняет все врачебные назначения, что особенно важно при хронических заболеваниях, требующих длительного и упорного лечения. Если необходимо, больной без промедления соглашается на операцию. Таким образом, доверие пациента своему лечащему врачу способствует правильной диагностике заболевания и более успешному его лечению.

Необходимо иметь в виду, что доверие лечащему врачу само по себе является мощным психотерапевтическим фактором, так как позволяет больному чувствовать себя более спокойно и уверенно, полностью доверять диагнозу и проводимому лечению.

Когда сотрудничество

с больным не достигается

В подавляющем большинстве случаев это связано с деонтологическими нарушениями со стороны врача и значительно реже — с его недостаточным профессионализмом. Иногда случаев у больного не только отсутствует доверие к лечащему врачу, но и возникает конфликт с ним, следствием которого является жалоба больного на своего врача в адрес администрации лечебного учреждения или вышестоящей инстанции. По нашим данным, в 90% случаев причиной этих жалоб являются нарушения врачебной деонтологии. Хотя в любом конфликте, «конфронтации» всегда участвуют две стороны, все же в конфликте между врачом и больным, как правило, виноват врач, который специально обучен находить наилучший контакт с больными. Врач знает и должен учитывать, что болезнь часто делает больных раздражительными, возбужденными, приводит к развитию вторичных невротических наслоений. Все это требует индивидуального подхода к больным. Отсутствие сотрудничества с больными и возникший конфликт свидетельствуют о неумении врача использовать деонтологические правила применительно к данному больному. Вот почему формула «больной всегда прав» в конфликте с врачом в подавляющем большинстве случаев справедлива. Одним из доказательств правильности этого положения может служить такой факт. Известно, что есть немало врачей (их большинство), на которых никогда не поступало жалоб от больных. И есть врачи, на которых жалобы поступают регулярно и систематически. По нашим наблюдениям, эти врачи отличаются недостаточной общей культурой, имеют характер, склонный к эгоцентризму, и недостаточно критически относятся к своим ошибкам.

Вместе с тем встречаются и несправедливые, необоснованные нарекания и жалобы больного на врача. Одной из причин такого положения является отказ врача выполнить необоснованные претензии больного (оформить больничный лист, заполнить документы для получения инвалидности, выдать справку, дающую определенные права или льготы). В таких случаях имеется установочное поведение больного, а его жалоба — месть врачу за отказ идти на поводу у больного [8].

Сотрудничество с больным часто не достигается при наличии определенных характерологических особенностей больного. Р. Ригельман [14] выделяет следующие типы таких больных: настырно-требовательные, которые предъявляют врачу самые бессмысленные требования; вязкие, которые пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду; хронически недовольные, которые приводят врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения, и сутяжные, склонные выяснять отношения с врачом в судебных инстанциях. Разумеется, судебные иски к врачам вполне понятны при наличии серьезных ошибок в диагностике и лечении. Однако сутяжные больные чаще обращаются в суд из-за конфликтных ситуаций с врачом, которые они сами и провоцируют, неправильного (с их точки зрения) лечения, а точнее, из-за недостижения желаемого результата. Разочарование в лечении чаще наступает у тех больных, которые возлагают на медицину нереалистичные надежды, а фактически получают весьма скромные результаты. Лучшей защитой врача от возможных судебных исков является безупречная документация и письменное согласие больного на выполнение всех диагностических и лечебных процедур.

Есть еще, по крайней мере, одна причина недостижения сотрудничества врача с больным — это наличие у больного недиагностированных нарушений психической сферы, психопатии, маскированной депрессии, вялотекущей шизофрении с соматическими жалобами. Такие больные часто страдают концерофобией и предъявляют упорные жалобы, характерные для той или иной локализации злокачественной опухоли. Поскольку обследование не выявляет опухоли, а лечение несуществующего заболевания не дает эффекта, такие больные не доверяют лечащему врачу и сотрудничество с ними невозможно до тех пор, пока не будет установлено психическое заболевание и не начато его лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бородулин Ф.Р. История медицины: Избр. лекции. М.: Медгиз, 1961. С. 32-36.

2. Вайль С.С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л.: Медицина, 1969.

3. Гиппократ. Закон //Избр. кн.: Пер. с греч. М.: Изд-во биол. и мед. лит., 1936. С. 91-94.

4. Гиппократ. О враче //Там же. С. 95-106.

5. Гиппократ. О благоприличном поведении //Там же. С. 107-116.

6. Гиппократ. Наставление //Там же. С. 117-126.

7. Грубе Ф.Ф. Цит. по: Вагнер Е.А. О самовоспитании врача. Пермь, 1976. С. 28.

8. Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта. М.: Медицина, 1989.

9. Маймонид М. Цит. по: Вагнер Е.А. О самовоспитании врача. Пермь, 1976. С. 35.

10. Очкин А.Д. О взаимоотношениях между врачом и больными //Избр. произведения. М.: Медгиз, 1956. С. 242-256.

11. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. М.: Медицина, 1972.

12. Платонов К.К. Слово как физиологический и лечебный фактор. 3-е изд. М.: Медицина, 1962.

13. Преображенский Б.С. // Клиническая медицина. 1964. № 7. С. 3-10.

14. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. М.: Практика, 1994.

15. Юдин С.С. Размышления хирурга. М.: Медицина, 1968.