УДК 618.13+616.89-056.7

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 30.06.04 г.

Г.М. ВОРОНЦОВА, А.В. ГОЛЕНКОВ, Е.В. ШВЕЦОВА

РОЛЬ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ В НАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТОМСТВА

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

На формирование психической патологии у потомства влияют: социальный статус женщины, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (самопроизвольные выкидыши, воспалительные заболевания половых органов), течение беременности на фоне таких осложнений, как угроза самопроизвольного прерывания, гестоз, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода. Для снижения риска рождения ребенка с нарушениями психического здоровья семейный врач должен разъяснять необходимость планирования и тщательной подготовки супружеской пары к беременности, ранней явки беременной в женскую консультацию и прохождение ею полного комплекса обследований.

Forming of psychiatric pathology in posterity is influnced by: woman’s socio-economic position, compromised obstetrical and gynaecological history (miscarriagies, infectious genital diseases), clinical complications of pregnancy course (threatened abortion, gestosis, placental insufficiency, neonatal hypotrophy). To decrease risk of birth of child with psychiatric disturbances general practitioner should explain to married couple need for planning and careful preparation for pregnancy, for early visit to maternity welfare centre for complete clinical investigation.

В последние десятилетия повсеместно наблюдается рост психических расстройств (ПР) среди населения. К ведущим причинам смерти они не относятся, но ПР входят в число 10 основных причин инвалидизации [2]. Факторов, участвующих в формировании ПР, множество, одним из них является внутриутробное поражение головного мозга плода [1].

Семейные врачи имеют возможность наблюдать за течением беременности, своевременно выявлять патологию, направлять на стационарное лечение, проводить диагностические и лечебные мероприятия, контролировать правильность выполнения рекомендаций акушера-гинеколога. Они должны понимать, что осложненное течение беременности всегда оказывает отрицательное влияние на плод и может нарушить формирование центральной нервной системы (ЦНС) плода [1, 7].

Целью нашего исследования являлись выявление антенатальных факторов, способствующих формированию ПР у потомства, и разработка мероприятий по их устранению (минимизации) с участием семейных врачей.

Материалы и методы

Обследовано находящихся под психиатрическим наблюдением 111 детей (основная группа) в возрасте от 8 до 14 лет (средний возраст — 11,2 года) с органическими ПР. Нозологическая квалификация ПР проводилась по [3]. Из исследования исключались больные, имеющие наследственную психопатологическую отягощенность. Основную группу обследованных составили женщины, имеющие детей с ПР, в возрасте от 17 до 40 лет (средний — 25,8+5,0); группу сравнения — 50 женщин в возрасте от 16 до 37 лет (средний — 25,1+5,2 года), дети которых по состоянию здоровья относились к первой или второй «А» группе диспансерного наблюдения и не имели ПР.

Разработанная специальная карта учитывала основные перинатальные факторы риска: социально-биологические аспекты, экстрагенитальную патологию женщины, перенесенные оперативные вмешательства, акушерско-гинекологический анамнез, осложнения настоящей беременности, течение родов, сведения о новорожденном, особенности раннего неонатального периода и заболевания детей до обращения за психиатрической помощью. Всего статистическая карта включала более 150 признаков. Источником информации служили: индивидуальные карты беременных, истории родов и развития новорожденных, обменные карты беременных, заключения об ультразвуковом сканировании плода и плаценты, доплерометрии кровотока в артериях пуповины, заключения о патоморфологическом исследовании последа, амбулаторная карта больного с ПР, результаты генетического анализа, карта амбулаторного больного детской поликлиники.

Кроме того, ретроспективно изучены данные о течении беременности и родов у 72 женщин (39 чел. основной и 50 чел. контрольной группы), которые наблюдались во время беременности и были родоразрешены с нашим участием в городском перинатальном центре

г. Чебоксары в 1998-1999 годах.

Математико-статистическая обработка осуществлялась методами описательной статистики с использованием t-критерия для относительных величин.

Результаты и обсуждение

Анализ основной группы не показал какого-либо достоверного влияния возрастного фактора на состояние ЦНС плода, хотя в литературе встречаются сведения о том, что женщин в возрасте 35 лет и старше можно относить к группе повышенного риска по рождению детей с врожденными нарушениями ЦНС. Наши результаты можно объяснить развитием службы генетического консультирования семейных пар и беременных женщин на предмет выявления врожденных пороков и наследственной патологии плода, что дает возможность своевременно прервать беременность и не допустить рождения этих детей.

Образование, профессия и социальный статус определяют не только уровень жизни, но и манеру поведения и степень ответственности женщины за здоровье будущего ребенка. Данный фактор обусловливает качество и своевременность выполнения беременной женщиной рекомендаций акушера-гинеколога, что во многом определяет эффективность проводимой терапии. Работа женщины на физически тяжелом производстве, в таких неблагоприятных условиях, как длительное нахождение в шумном помещении, воздействие вибрации, концентрация паров и пыли химических веществ, вероятно, играют определенную роль в развитии отклонений от нормального течения беременности (р<0,001). В то же время число домохозяек (неработающих женщин) было значительно больше в группе сравнения, в которой родились здоровые дети (p<0,001).

Мы также выявили достоверно большее число курящих среди отцов детей, имеющих ПР (р<0,05). В таких случаях женщина, как правило, является «пассивным курильщиком», и это приводит к формированию никотиновой артериопатии плаценты со снижением ее основных функций. Исходом плацентарной недостаточности является хроническое кислородное голодание — гипоксически-ишемическое поражение головного мозга плода [12].

У 81,1% женщин основной и 52% сравнительной группы беременность протекала на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии. Значимыми заболеваниями оказались дисфункция щитовидной железы (p<0,001) и ожирение (р<0,01). Наши результаты подтверждают данные ряда авторов о том, что недостаток йода в пище беременной женщины подвергает ребенка риску значительного ослабления умственной способности, а липидные нарушения в организме женщины способствуют формированию плацентарной недостаточности. Высокая концентрация холестерина в крови ведет к отложению его в стенках сосудов плаценты, что влечет за собой нарушение маточно-плацентарного кровообращения, снижение уровня окислительно-восстановительных процессов в плаценте и сопровождается выраженными морфологическими изменениями в ней, что определяет развитие гипоксии плода [4, 8, 10].

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза выявил, что воспалительные заболевания матки, придатков и самопроизвольные выкидыши могут иметь определенное значение в прогнозировании исхода беременности и родов для новорожденного. Воспалительные заболевания половых органов при наступлении беременности приводят к инфекционному поражению эмбриона, что вызывает самопроизвольное прерывание беременности, развитие плацентита и плацентарной недостаточности, внутриутробное инфицирование и гибель плода [6]. У повторнородящих женщин в анамнезе имелись антенатальные потери (р<0,05), течение предыдущих беременностей было осложнено угрозой самопроизвольного прерывания (р<0,05), гестозом средней и тяжелой степени тяжести (р<0,01), хронической гипоксией плода (р<0,001).

На основании изложенных данных можно заключить, что имеющиеся у женщин соматические и акушерско-гинекологические заболевания предопределяют отклонения от нормального процесса формирования и полноценного функционирования системы мать — плацента — плод при последующих беременностях, что, в свою очередь, обусловливает нарушения в развитии органов и систем плода, в том числе головного мозга. Поэтому крайне важно объяснить семейной паре необходимость полного обследования и лечения выявленной патологии до наступления желанной беременности.

Показатель ранней явки к перинатологу по поводу беременности среди женщин основной группы оказался значительно ниже, чем у женщин в группе сравнения. Так, на сроке более 12 недель на учет встали 51,4% беременных основной и 12% из группы сравнения (р<0,001). Обращение за медицинской помощью на малых сроках беременности способствует тщательному обследованию женщины и проведению своевременного лечения выявленной патологии. Это предупреждает развитие более серьезных осложнений в дальнейшем. Таким образом, семейный врач должен настоятельно рекомендовать женщине раннюю явку в женскую консультацию для постановки на учет по поводу беременности и прохождения полного комплекса обследования.

У 100% женщин основной группы беременность протекала с осложнениями (рисунок).

Ведущее место заняли угроза прерывания беременности (42,3 против 22% в группе сравнения; р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (39,6 и 18% соответственно; р<0,01), гипотрофия плода (47,7 и 24%; р<0,01) и плацентарная недостаточность (55 и 34%; р<0,05). Гестоз был выявлен у 59,4% женщин основной группы, из них в 24,4% случаев в форме нефропатии II-III степени. В сравнительной группе это осложнение встречалось у 40% беременных женщин (p<0,05) и достоверно чаще имело более легкое течение: водянка беременной I-II степени в 75% случаев, нефропатия I степени — в 25%. Преобладание тяжелых форм гестоза в группе женщин, родивших детей с ПР, представляется нам закономерным [7]. В 60,6% случаев гестоз сочетался с хронической плацентарной недостаточностью, поскольку изменения, лежащие в его основе, закладываются на ранних сроках гестации в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации. В сосудистой системе плаценты происходят первоначальные изменения, запускающие и поддерживающие каскад многочисленных патологических сдвигов, которые обусловлены неполноценной миграцией трофобласта в спиральные артерии субплацентарной зоны матки. При повышенной проницаемости микроканалов плаценты для антигенов плода образуются иммунные комплексы, которые выстилают эндотелий артериальной системы, фиксируются в субэндотелиальном слое, на форменных элементах крови, снижают синтез простациклинов, деформируют мембрану и нарушают функции тромбоцитов и эритроцитов. Одновременно снижается в сыворотке крови альфа-2-макроглобулин, который предохраняет эндотелий от повреждающего действия сывороточных протеаз. Снижение синтеза вазодилататора простациклина и превалирование вазоконстрикторного эффекта тромбоксана приводят к развитию вазоспазма. На фоне снижения тромборезистентных свойств эндотелия развивается гиперкоагуляция с нарушением реологических и коагуляционных свойств крови. Нарушения микроциркуляции и гипоксические изменения в тканях активируют перекисное окисление липидов на фоне снижения активности антиоксидантов, что приводит к нарушению структурно-функциональных свойств и метаболизма в клетках. Метаболические сдвиги влекут за собой повреждения электрической функции нейронов плода, прекращение спонтанной биоэлектрической активности мозга и исчезновение вызванных корковых потенциалов. В результате происходят преждевременное старение и гибель нейронов.

По литературным данным, 80% новорожденных, рожденных от матерей, беременность которых протекала на фоне плацентарной недостаточности, имеют признаки нарушения мозгового кровообращения, с последующим формированием у ребенка нервно-психической патологии [5, 9, 11]. Результаты нашего исследования показывают, что в основной группе хроническая плацентарная недостаточность встречалась значительно чаще, чем острое нарушение плацентарного кровотока (53,2 и 1,8% соответственно). Наряду с этим хроническое нарушение функции плаценты чаще выявлялось в той группе, в которой дети страдали ПР (53,2 против 34,0% в группе сравнения; p<0,05). Таким образом, в генезе поражения ЦНС новорожденного ведущее место может быть отведено нарушению мозгового кровообращения плода, которое возникает на фоне хронической гипоксии, обусловленной длительными расстройствами плацентарного кровообращения.

Таким образом, мы рекомендуем семейным врачам следующее: до наступления желанной беременности семейной паре необходимо пройти обследование на TORCH-инфекции, при необходимости провести комплексное лечение выявленного заболевания; с наступлением беременности обеспечить раннюю явку в женскую консультацию и прохождение полного комплекса рекомендуемого акушером-гинекологом обследования; перевести беременную женщину на такой участок работы, на котором на нее не будут оказывать воздействие вредные производственные факторы.

Систематическое проведение профилактики таких осложнений беременности, как угроза самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности и гестоза беременных, правильное и своевременное выполнение всех рекомендаций акушера-гинеколога снижают риск возможного внутриутробного поражения ЦНС плода и дальнейшее развитие ПР.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Евтушенко И.Д., Радионченко А.А., Красноносеньких Т.П. Течение беременности и родов женщин, у детей которых впоследствии были выявлены психические заболевания //Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. №1. С.45-48.

2. Задачи по достижению здоровья для всех. Политика здравоохранения для Европы. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1993. 322 с.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994. 304 с.

4. Мурашко Л.Е., Фанченко Н.Д., Клименченко Н.И. и др. Профилактика йоддефицитных заболеваний во время беременности //Рус. мед. журн. 2003. №1. С.7-9.

5. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф. и др. Системные нарушения гемодинамики при синдроме задержки роста плода как фактор риска гипоксически-ишемических поражений ЦНС и отклонений психомоторного развития детей // Акушерство и гинекология. 2003. №1. С. 11-15.

6. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. СПб., 2002. 351 с.

7. Швецова Е.В. Патология беременности и родов в анамнезе у детей, страдающих психическими заболеваниями// Экология и здоровье в XXI веке: Тез. докл. междунар. конф. Ульяновск, 2001. С. 186-187.

8. Щеплягина Л.А., Курмачева Н.А., Дейчеко О.Я., Стукопова Т.И. Состояние здоровья детей первого года жизни в йоддефицитном районе //Рус. мед. журн. 2003. №1. С.46-48.

9. DiFederico E., Genbacev O., Fischer S.J. Preeclampsia is associated with widesperead apoptosis of placental cytotrophoblasts within the uterine wall //Am. J. Pathol. 1999. Vol. 155, №1. P. 293-301.

10. Glinoer D. Material and fetal impact of chronic iodine deficiency//Clinikal Obstetrics and Gynecology. 1997. Vol. 40. P. 102-116.

11. Johansen М., Redman C.W., Wilkins T., Sargent I.L. Trophoblast deportation in human pregnancy — its relevance for pre-eclampsia //Placenta. 1999. Vol.20, №7. P. 531-539.

12. Meek J.H., Elwell C.E., McCormick D.C. et al. Abnormal cerebral haemodynamics in perinatally asphyxiated neonates related to outcome //Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81, №2.

P. 110-115.