УДК 616.24-002-053.3/37-036.17-085.849.19:616.15

© Д.В. Лукоянов, Г.Ф. Султанова, 2004

Поступила 18.10.04 г.

Д.В. ЛУКОЯНОВ, Г.Ф. СУЛТАНОВА

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ РЕННЕГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ ЧР,

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, Чебоксары

Целью данного исследования явилось изучение эффективности внутрисосудистого Не-Nе лазерного облучения крови у детей раннего возраста с острой пневмонией. Контролем эффективности проводимой терапии служили данные динамики некоторых показателей иммунного статуса, интенсивности свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, уровня средних молекул крови. Отмечена высокая эффективность использования внутрисосудистого Не-Nе лазерного облучения крови у детей раннего возраста с острой пневмонией.

The present trial was aimed at studying the efficacy of intravascular He-Ne laser exposure of the blood in infants with acute pneumonia. Control of this therapy effectiveness were: data about the dynamic of some parameters of immunologic state, data of intensity of free radical oxidation and activity antioxidant defense, level of medium-weight molecules in blood. Authors note high effectiveness intravascular He-Ne laser exposure in cases of infants with acute pneumonia.

Несмотря на определенные успехи в лечении пневмоний у детей раннего возраста, заболеваемость и летальность при данной патологии остаются высокими [2, 3, 5, 6]. Эффективность лечения тяжелых пневмоний зависит не только от вирулентности микробов, но и от резистентности организма, его компенсаторных возможностей. Своевременная коррекция патологических нарушений, в которых существенное место занимают изменения в иммунной системе, системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, может влиять на исход заболевания и развитие осложнений [9]. Одним из перспективных методов лечения данной категории детей могут стать внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое обладает иммуномодулирующим, антиоксидантным, антигипоксическим, мембранопротекторным и мембраностабилизирующим эффектами, а также корригирующие параметры общей и региональной микроциркуляции [4, 7, 8, 10].

Целью исследования явилась комплексная оценка эффективности ВЛОК красной частью спектра при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 87 детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет. У всех детей при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) была диагностирована тяжелая форма пневмонии в соответствии с критериями, принятыми на Всероссийском симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей (1996).

Больные методом случайной выборки по мере поступления в стационар были разделены на две группы. В группу сравнения (1-я) вошло 43 ребенка, получавших традиционное лечение. Основную группу (2-я) составили 44 ребенка, которым в комплексное лечение было включено ВЛОК. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и клинико-анамнестическим данным. Этиологическая и симптоматическая терапия не различалась и включала адекватную антибактериальную терапию, оксигенотерапию, по показаниям инфузионную терапию, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства, витамины, ингаляции, лаваж трахеобронхиального дерева. ВЛОК осуществляли с помощью аппарата «АФЛ-1» через подключичный катетер с использованием стерильных одноразовых кварц-полимерных световодов, красной частью спектра при длине волны 632,8 нм, мощности излучения на выходе световода 4-6 мВт; время экспозиции составляло 15 мин, количество сеансов — 5-7. При назначении ВЛОК руководствовались данными информационно-методических указаний по технике лазеротерапии в педиатрии.

Эффект лечения в обеих группах оценивался в динамике. Клинический контроль за состоянием больных с острой пневмонией проводили по общепринятым критериям ежедневно: общий осмотр, термометрия через каждые 2 часа, оценка цвета кожных покровов и пульса, перкуссия грудной клетки, аускультация, подсчет частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления, по анализам крови. Проводилась комплексная оценка тяжести состояния по шкале PRISM [12] в 1, 3-4 и 7-е сутки.

Развернутый анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе «Sysmex» (Япония) с использованием графического распределения клеточных элементов крови (гистограммы распределения лейкоцитов, тромбоцитов). Состояние микроциркуляции оценивали по гистограммам распределения тромбоцитов, которые дают основание судить о разбросе тромбоцитов по объему, о наличии тромбоцитарных сладжей. В целях оценки иммунного статуса определяли следующие показатели: количество Т- и В-лимфоцитов периферической крови — методом проточной цитометрии на цитометре фирмы «Becton Dickinson» по программе «Fax Kalibur» с использованием моноклональных сывороток той же фирмы к дифференцировочным антигенам CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 или CD22 (В-лимфоциты); фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали с помощью микросфер латекса; уровни основных классов иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G) в сыворотке крови изучали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с применением моноспецифических антисывороток.

Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли по малоновому диальдегиду (МДА). Состояние антиоксидантной системы (АОС) оценивалось по активности каталазы в плазме крови. Степень выраженности эндотоксикоза устанавливали по уровню молекул средней массы (МСМ) по методу Н.И. Габриэлян и соавт. (1981), определенных при длине волны л=280 нм.

Газовый состав (рО2, рСО2, SatO2), параметры кислотно-основного состояния (рН, НСО3А, ВЕ, SBE), электролиты (К+, Na+, CI) определялись в венозной крови на автоанализаторе «ESCHWEILER ECOSYS II BGA» (Германия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обязательно выполняли в день поступления. Контрольные рентгенограммы в динамике производились при сохранении лихорадки более 48 часов на 3-й день лечения, при выявлении легочно-плевральных осложнений рентгенологический контроль осуществляли индивидуально.

Результаты исследования статистики обрабатывали на основе пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Releas 6.0 StatSoft, Inc.» с обеспечением критериев параметрической и непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение

В анамнезе у большинства детей обеих групп имело место несколько факторов риска по возможному развитию инфекционно-воспалительного процесса, в том числе пневмонии. В частности, неблагоприятное течение внутриутробного периода развития было отмечено у 68% больных. Это угроза прерывания, ранние и поздние гестозы, инфекции урогенитального тракта, анемия у матери. Важно отметить, что только 18% детей находилось на естественном вскармливании. Кроме того, большинство детей, находившихся на искусственном вскармливании, получали неадаптированные смеси. У всех детей были выявлены заболевания (рахит, анемия, гипотрофия, различные последствия ишемически-геморрагического поражения ЦНС в перинатальном периоде), формирующие неблагоприятный преморбидный фон. Осложненное течение беременности, преморбидные заболевания, искусственное вскармливание неадаптированными смесями могли способствовать развитию вторичного иммунодефицитного состояния и формированию тяжелого течения заболевания.

При оценке воздействия ВЛОК на течение острой пневмонии мы выявили (рис. 1), что во 2-й группе больных почти на сутки уменьшалась продолжительность дыхательных нарушений, в более ранние сроки (на 19 часов) происходила нормализация температуры тела. В первые 24 часа температура тела нормализовалась у 52,3+7,5% детей основной группы и только у 27,9+6,8% группы сравнения (р<0,05).

Рис. 1. Сравнительная динамика некоторых контролируемых клинических параметров

Комплексная сравнительная оценка тяжести состояния в динамике в группах наблюдения по шкале PRISM также выявила положительное влияние ВЛОК на динамику заболевания (рис. 2). Так, если при поступлении в ОРИТ средний балл в 1 и 2 группах составлял соответственно 12,8±2,3 и 13,1±2,6 (р>0,05), то на 3-4-е сутки — 6,1±0,8 и 4,3±0,7 (р<0,01), а на 7-е — 1,7±0,3 и 0,67±0,4 балла (р<0,05), различия оказались статистически значимыми.

Рис. 2. Динамика показателей по шкале PRISM

Мы не наблюдали ухудшения состояния пациентов, побочных эффектов и осложнений после проведения процедур ВЛОК. Применение ВЛОК в комплексном лечении детей с тяжелой пневмонией позволило сократить сроки нахождения детей в ОРИТ в среднем на 2,17 дня (р<0,05). Средняя длительность госпитализации больных также сократилась в среднем на 2,2 дня (р<0,05) по сравнению с 1 группой.

Ранняя ликвидация дыхательных нарушений и интоксикации у детей, получавших в комплексе лечения ВЛОК, происходила в результате улучшения микроциркуляции и ликвидации гипоксического состояния, о чем свидетельствовали нормализация гистограмм распределения тромбоцитов уже на третьи сутки наблюдения у 80,0% детей основной группы, против 53,6% детей группы сравнения, р<0,05 (рис. 3, 4), и более высокий уровень рО2 и SatО2 в основной группе как на 3-4-е сутки (на 11,1 и 5,3% соответственно, р<0,05), так и на 7-е наблюдения (на 19,5 и 7,0%, р<0,001).

Рис. 3. Гистограмма тромбоцитов больной М. при поступлении

Рис. 4. Гистограмма тромбоцитов

больной М. на 7-е сутки лечения

с применением ВЛОК

О ликвидации в более ранние сроки эндотоксикоза у пациентов с острой пневмонией в ответ на ВЛОК свидетельствовало достоверное снижение МСМ уже на 3-4-е сутки наблюдения на 37,3%, что не отмечено нами в группе сравнения. ВЛОК, по нашим данным, оказывает стабилизирующее воздействие на процессы свободнорадикального окисления липидов, на это указывало закономерное снижение одного из продуктов ПОЛ — малонового диальдегида (рис. 5).

Рис. 5. Динамика МДА в процессе лечения в группах сравнения

Темп снижения был выше у детей основной группы как на 3-4-е сутки наблюдения (в 2,5 раза, рn<0,05), так и на 7-е, когда уровень МДА приблизился к показателям здоровых детей. Напротив, уровень каталазы плазмы, изначально сниженный в среднем в 1,6 раза относительно нормы, в основной группе на 3-4-е сутки увеличивался на 32,2%, а на 7-е — на 54,0% (рn<0,05), что не выявлено нами в группе сравнения.

Данный аспект, на наш взгляд, важен, так как подтверждается способность гелий-неонового лазерного излучения оказывать положительное воздействие на процессы свободнорадикального окисления липидов, который, по всей вероятности, достигается активацией фермента каталазы, имеющего максимум светоабсорбции при длине волны 628 нм и регулирующего уровень перекисных соединений за счет превращения активных форм кислорода (О•, НО2•, Н2О2 и др.) в молекулярный кислород (О2). Отсутствие усиления ПОЛ при использованных параметрах облучения подтверждает безопасность его применения при пневмонии у детей.

Результаты исследований иммунного статуса детей основной группы показали, что достоверные изменения в ответ на ВЛОК происходят главным образом в клеточном звене иммунитета, о чем свидетельствовали увеличение количества Т-лимфоцитов (CD3) на 29,3% по сравнению с 1-й группой (р<0,05) и увеличение В-лимфоцитов (CD22-кл) почти в два раза относительно исходных данных к концу лечения (рn<0,05). Механизм этого воздействия связывается с поглощением лазерной энергии лимфоцитами, повышающей их функциональную активность, выработку различных биологически активных субстанций (цитокины и др.), и, возможно, с ликвидацией вторичной митохондриальной недостаточности и дефицита клеточной энергетики [11]. В то же время анализ уровня основных классов иммуноглобулинов (A, M, G) в процессе лечения не выявил статистически значимых различий в группах наблюдения (р>0,05), хотя многие авторы отмечали положительное воздействие лазеротерапии на уровень исследованных иммуноглобулинов [1, 10]. Отсутствие в наших исследованиях достоверного увеличения иммуноглобулинов, видимо, можно объяснить коротким сроком наблюдения.

Лазеротерапия способствовала увеличению индекса фагоцитарной активности нейтрофилов, что особенно проявлялось на 7-е сутки терапии (p<0,05). Это можно объяснить усилением продукции активных форм кислорода внутри фагоцитирующих клеток в ответ на лазерное излучение, увеличением адгезии и прайминга фагоцитов (переход в рабочее состояние) [11]. Все это способствует более быстрой элиминации возбудителя, токсических продуктов из организма и стабилизации состояния наблюдавшихся нами детей.

В целях выявления побочных и токсических эффектов в ответ на лазеротерапию нами сделан анализ почечных и печеночных проб в динамике, который не обнаружил отрицательного воздействия при поступлении. Напротив, повышенные показатели трансаминаз на 6-7-е сутки наблюдения возвращались к норме.

Таким образом, мы рекомендуем ВЛОК для включения в комплекс лечебных мер при выхаживании в ОРИТ детей с тяжелым течением пневмонии. Наша рекомендация основывается также на том, что среди наблюдавшихся нами детей не было ни одного летального исхода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Борисова А.М., Хорошилова Н.В., Булгакова Г.И. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему // Тер. архив. 1992. №5. С. 111-116.

2. Зияева М.А., Султанов Х.К., Акилова Ф.А. Острые пневмонии в структуре младенческой смертности в Ташкенте и пути ее снижения //VII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1997. С. 268.

3. Ильина Е.С. Организация пульмонологической помощи детям с бронхолегочной патологией // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2002. №1. С. 23-27.

4. Исмаилов Д.А., Агзамов А.И., Шукуров Б.И. Применение внутрисосудистого лазерного облучения в хирургии // Вестн. хирургии им. Грекова. 1995. №4-6. С. 128-131.

5. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2000. №6. С. 6-11.

6. Карташова Н.В., Малышева И.Е. Эпидемиология пневмоний у детей // VIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1998. С. 478.

7. Кожекин В.В. и др. Внутривенное лазерное облучение крови и кислородтранспортная функция // Анест. и реаниматол. 1995. №1. С.42-43.

8. Немцев И.З., Лапшин В.П. О механизме действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1997. №1. С. 22-24.

9. Пневмонии у детей / Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. М.: Медицина, 1995. 304 с.

10. Щегольков А.М. и др. Лазеротерапия в пульмонологии // Пульмонология. 2001. №1. С.11-17.

11. Klebanov G.I. et al. Low-power laser irradiation induces leukocyte priming // Gen. Physiol. Biophys. 1998. Dec. Vol.17, №4. P. 365-376.

12. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Getson P.R. Pediatric risk of mortality (PRISM) score // Crit. Care. Med. 1988. Nov. Vol.16, №11. Р. 1110-1116.