ДК 614.254:616-036

© И.Н. Денисов, 2004

Поступила 20.07.04 г.

И.Н. ДЕНИСОВ

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА (СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА): ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Обсуждаются состояние и перспективы развития общей врачебной практики (семейной медицины) в России. Ее становление должно «вызревать» в действующей системе оказания первичной медико-санитарной помощи. Внедрение общей врачебной практики необходимо сочетать с реформированием всей системы здравоохранения.

Сurrent statе prospects of general medical practice (family medicine) development in Russia are discussed. It should «grow ripe» in acting service of primary health care. Application of general medical practice should be combined with reforms in the whole public health system.

Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повышения эффективности системы здравоохранения страны и совершенствования ее структуры. Работа учреждений здравоохранения в условиях значительного ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью последнего десятилетия, но и важным фактором, стимулирующим поиск эффективных организационных форм работы.

Основные цели любой системы здравоохранения — оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Это было еще раз убедительно подтверждено в октябре 2003 г. на конференции в Алма-Ате, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации по первичной медико-санитарной помощи (ПМCП). В конференции приняли участие генеральный директор ВОЗ доктор Йонг Вук Ли, директор Европейского бюро ВОЗ доктор М. Данзон, заместитель исполнительного директора ЮНИСЕФ К. Гаутман, директор миссии ЮСАИД Д. Дейкун, министры здравоохранения государств СНГ и Балтийского региона. Конференция проходила под девизом: «Здоровье для всех — человек прежде всего».

Алма-атинская конференция 25 лет назад определила цель: «Здоровье для всех к 2000 году». Достичь этой цели предполагалось через усиление роли ПМСП. Участники конференции высказались за необходимость продолжить работу на уровне стран по реализации основополагающего положения конференции: «Равенство в доступности медицинской помощи». Этот показатель должен иметь измеряемые и проверяемые результаты для каждой страны — члена ВОЗ.

Процессы глобализации в обществе привели к миграции кадров; к кадровому дисбалансу (врачи и сестринский персонал, город и село); к чрезмерной специализации врачебных кадров в ущерб ПМСП; отсутствию должного внимания в подготовке кадров по общественному здравоохранению.

Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффективная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. «Центр тяжести» медицины все больше перемещается из лечебной деятельности в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением.

Основные причины дезинтеграции в отечественной системе здравоохранения: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); медленное внедрение современных медицинских технологий; снижение квалификации медицинского персонала в первичном звене; сохранение чрезмерной специализации врачей в поликлиниках; снижение у медицинских работников мотивации к улучшению показателей работы и систематическому повышению квалификации.

В процессе проведения реформ здравоохранения необходимо создать новую законодательную базу, разработать механизмы адаптации отрасли к работе в новых условиях, отработать механизмы финансового взаимодействия в здравоохранении и внедрить организационные принципы функционирования учреждений здравоохранения в изменившихся условиях [1-8].

Основными принципами функционирования отрасли должны стать:

— единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных различий;

— единство лечебно-профилактической и экономической эффективности;

— единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности.

Амбулаторно-поликлиническая помощь, ведущее звено отечественного здравоохранения, должна получить в XXI веке дальнейшее развитие и совершенствование. ПМСП является неотъемлемой частью действий ООН по развитию человеческого потенциала. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранения, а также решения большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.Основные функции ПМСП:

— доступность;

— наблюдение за здоровьем человека и общества;

— наблюдение пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни;

— координация усилий всех служб в отрасли.

Несмотря на взятый Министерством здравоохранения Российской Федерации (РФ) и реализуемый в регионах курс на реформы в первичном звене здравоохранения, до сих пор не утихают дискуссии по поводу целесообразности этих преобразований.

Надо настроиться на критический анализ ситуации и отказаться от убаюкивающего мифа о том, что существовавший в нашей стране высокий уровень ПМСП и сейчас находится на должном уровне. Необходимо осознать, что сегодня ключевым словом для оценки работы первичного звена здравоохранения, да и отрасли в целом, является эффективность.

В настоящее время в обществе преобладает материальная мотивация. Здоровье по приоритетности занимает третье место после работы и семьи. По сути, оно превращается в «разменную монету» для достижения материальных благ и создания карьеры.

Число штатных должностей врачей за последнее десятилетие увеличилось на 7,2, в том числе работающих в стационаре — на 15,9, а в поликлинических учреждениях уменьшилось на 3,2%. Численность узких специалистов в стационаре и поликлинике практически сравнялась, несмотря на то, что эти учреждения работают по разным стандартам и критериям. Количество терапевтов с 1991по 2002 г. сократилось на 19561 чел., т.е. на 21% за 11 лет. При этом наблюдался рост числа специалистов терапевтического профиля в среднем на 25%. Наибольший рост числа врачей отмечался по специальностям: ультразвуковая диагностика — на 6207 чел. (79,2%), аллергология и иммунология (57%), нефрология (38,3%), функциональная диагностика (35,7%). Число больничных учреждений сократилось на 1586 (14,5%), в том числе участковых и районных больниц — на 1210 (76,3% от общего сокращения). Это происходит при стабильной доле сельского населения (27%). В каждой шестой сельской амбулатории и каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Сегодня в России специалисты терапевтического профиля составляют 21,6% всей численности врачей, а участковые терапевты — всего 6%, или 36230 чел. Если учесть, что более 30% из них — пенсионного возраста, становится ясно, что уже через 12-15 лет страна может остаться без участковых терапевтов.

Основоположниками отечественного здравоохранения была создана система оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. Работа поликлиники была организована по участковому принципу оказания медицинской помощи. Участковый врач был центральным действующим лицом, обеспечивавшим эту помощь.

Н.А. Семашко подчеркивал, что «участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, «другом семьи». Вводя должности участковых врачей, Н.А. Семашко считал, что это будет фактически семейный врач. Участковый врач и сестринский персонал несли ответственность за всех жителей участка.

К большому сожалению, система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача в последние десятилетия не способствовали становлению его как хорошего домашнего доктора. Волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник разрушила эту идею и привела к появлению должности участкового терапевта, который оказывает больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому помогало появление в поликлиниках многочисленного отряда других специалистов — пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих других.

Контролирующие органы, проверяя работу участкового врача, замечая ошибки в диагностике и лечении, считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту, а не то, что у него низкая квалификация. В дальнейшем участковый терапевт стал направлять больных к специалистам для страховки даже без особой необходимости.

Врачебная специальность «участковый терапевт» отсутствует, учебных планов и стандартов его подготовки к профессиональной деятельности нет. Следовательно, участковая служба — самое слабое место в работе амбулаторно-поликлинических учреждений. Поэтому вопросы организации участковой службы приобрели особую значимость в последние годы. Работой поликлиники в России удовлетворены менее половины городского населения. Престиж участковой службы настолько упал, что выпускники вузов «обходят поликлинику за версту».

Причины подобных изменений очевидны для всех:

— участковая служба в системе здравоохранения была негласно, хотя и неумышленно, отодвинута на вторые роли;

— дефицит участковых терапевтов во всех регионах страны;

— отсутствие системы подготовки и повышения квалификации участковых терапевтов;

— плохое оснащение рабочих мест;

— отсутствие преемственности от участковых терапевтов к специалистам в поликлинике;

— слабая функциональная связь между поликлиниками, службой «Скорой медицинской помощи» и стационарами.

Реструктуризация ПМСП обусловлена также ограничением всех видов ресурсов, появлением новых потребностей у потребителей медицинской помощи, развитием новых медицинских технологий (дневные стационары, стационары на дому). Поэтому переход к семейной медицине закономерен и весьма актуален. Не следует его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. Это механический подход. К человеку, к его здоровью и болезням необходимо подходить интегрально. Это и есть задача врача общей практики (семейного врача) (ВОП).

Существовавшая в стране система оказания медицинской помощи включала профилактику, диагностику и лечение, но в последние годы она все больше становится ориентированной на синдром боли. Человек только тогда идет к врачу, когда у него что-то заболело. Сегодня нас призывают открыть в поликлиниках кабинеты профилактики. Но кабинет, в котором работают один-два врача и два-три сотрудника, не в состоянии решить проблему профилактики для многих тысяч пациентов, проживающих на территории, закрепленной за поликлиникой. Профилактика — первейшая обязанность ВОП, что признается во всем мире и у нас в России.

Включив в поликлиническое звено узких специалистов, мы хотели сократить число больных, направляемых в стационар. Но в России по-прежнему госпитализируется более 30% больных, обратившихся за оказанием медицинской помощи в поликлинику, в то время как в мире число пациентов, направляемых на госпитализацию, не превышает 20%. По сей день пациентам в стационаре повторно проводят все анализы (общий анализ крови, мочи), электрокардиографию, лучевые методы диагностики. Такое дублирование при проведении лабораторных исследований ведет к дополнительному расходу средств.

Планировали сократить число вызовов «скорой медицинской помощи», а что на деле? В течение года врачами «скорой помощи» обслужено 46,3 млн. вызовов, при этом в 18,4% случаев оказывалась только амбулаторная помощь. Один выезд «скорой помощи» обходится государству в 359 рублей. Однако достаточно много случаев, когда после 18 часов по вызову на дом выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающий укол или ввести антибиотики. Почему не организовать для этого фельдшерские бригады? Количество фельдшерских бригад на станциях сократилось вдвое, а вот число специализированных бригад увеличилось на 11%.

Как оценивается сегодня деятельность врача первичного звена здравоохранения? Никакие количественные показатели работы участкового терапевта не принимаются во внимание, кроме статистического талона, как и 10-15 лет назад. Разве может быть у врача заинтересованность в здоровье пациента при отсутствии показателей качества его работы?

В системе Министерства здравоохранения РФ работает 608 тыс. врачей, из них специалистов терапевтического профиля — 21%, но участковых терапевтов — всего 6, участковых педиатров — 4, акушеров-гинекологов — 5% (в сумме — 15%). В экономически развитых странах в первичном звене здравоохранения ВОП работает 35-55% специалистов от общей численности врачей. За последние 10 лет численность участковых терапевтов в поликлиниках сократилась с 44 до 40%. Сегодня число врачей-терапевтов первичного звена составляет менее пяти на 10000 населения, зато число узких специалистов достигает 13. У государства не хватает средств на содержание работающей по такому принципу системы организации медицинской помощи населению.

Почему сложилась такая ситуация? В первичном звене здравоохранения по-прежнему работают врачи с сертификатом «терапия». Участковый терапевт — это тоже узкий специалист, но только по терапевтической патологии внутренних органов. Таким образом, с любой патологией, кроме ограниченного перечня распространенных внутренних болезней, весь прикрепленный контингент пациентов сегодня вынужден обращаться к другим специалистам.

Многие могут сказать, что система оказания первичной медицинской помощи у нас была хорошей, ее надо немного «подшлифовать» — и все придет в соответствие с требованиями времени. Но если бы она действительно отвечала запросам наших пациентов!

Работой специалистов в поликлиниках удовлетворены лишь 30% населения, потому что они на приемах пациентов ограничивают свою деятельность общими врачебными процедурами. Не может быть никаких сомнений: укрепление амбулаторно-поликлинической помощи путем введения должности ВОП должно сопровождаться дальнейшим совершенствованием специализированной медицинской помощи.

В США до 75 операций проводится в амбулаторных условиях; у нас — не более 25-35% всех хирургических вмешательств. До каких пор мы будем класть в стационары больных с липомами, атеромами, варикозным расширением вен нижних конечностей? Весь мир давно ушел от этой практики. Мы держим человека 7-10 дней в стационаре ради несложной операции и на седьмой день снимаем швы: с утра операции в дневном стационаре, после обеда — консультирование пациентов от ВОП — вот такой должна быть схема работы узкого специалиста в условиях городской поликлиники.

Существующим положением недовольны и сами специалисты: менее 25% врачей удовлетворены тем, как организована работа в поликлиниках, а все остальные хотели бы сменить профессию или не удовлетворены своей деятельностью. Так что проблема перехода к общей врачебной практике назрела.

Разумеется, переход к системе общей врачебной практики (семейной медицины) нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным: требуется реорганизация не только первичного звена, но и практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в том числе отработка взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами — узкими специалистами, между участковым терапевтом и врачами стационара и т. д.

Мы прошли через сомнения и размышления, получили предложения от коллег из-за рубежа и руководителей практического здравоохранения различного уровня. Сами накопили некоторый опыт. Сегодня в России около 36 тыс. врачей работают на должностях участковых терапевтов. За последние годы подготовлено 5 тыс. ВОП, но на этих должностях ВОП работают лишь немногим более 3 тыс. Конечно, выпускник медицинского вуза, окончивший ординатуру по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», сможет работать и участковым терапевтом. Но зачем государству, затратив деньги на подготовку специалиста — ВОП, использовать его не в полную силу в должности участкового терапевта? Правда, сейчас во многих регионах просят помочь в организации подготовки специалистов, но сколько времени упущено!

Возникают вопросы: какими силами, средствами и как на местах будут реализовываться программы семейной медицины? Одна из главных проблем — оплата труда ВОП (семейного врача). Основное, что заложено в работу ВОП, — это прагматизм и эффективность. Если ждать от врача повышения качества и эффективности первичной медицинской помощи (наряду с профилактическими программами), то и оплата его деятельности, и престиж в обществе должны быть соответствующими.

Анализ работы ВОП показывает, что более 80% населения от прикрепленного контингента находится под диспансерным наблюдением. Отмечается снижение уровня госпитализации — на 30, уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи — на 40%. Можно представить, что это даст в масштабах страны.

Аристотель сказал: если портится хорошее, оно становится особенно плохим. И, действительно, история российской земской медицины говорит о том, что, если бы мы не ушли от традиционного участкового врача, который по многим параметрам очень близок к ВОП, нам не потребовалась бы столь мучительная и длительная реформа. Что же делать в создавшейся ситуации? Качество оказания медицинской помощи зависит от многих факторов, и первый из них — это подготовка высокопрофессионального специалиста.

Формирование такого врача является ключевой задачей. А кто преподает сегодня семейную медицину? Вчерашний участковый терапевт, хирург, невролог? С сожалением приходится констатировать, что нам до сих пор не удалось создать надлежащий педагогический корпус для подготовки семейных врачей. С нашей точки зрения, преподаватель, занимающийся подготовкой семейных врачей, обязательно сам должен иметь сертификат врача общей практики. Пока в ряде медицинских вузов этого нет [2].

Не менее важный вопрос — оснащение рабочих мест ВОП для приема больных. Если организовать кабинет для групповой врачебной практики, потребуется дополнительное медицинское оборудование и стоимость его увеличится, но рабочая «укладка», в которой есть все необходимое для работы ВОП, стоит, в зависимости от комплектации всего 16-20 тыс. рублей [1, 3].

Не могу не коснуться и роли медицинской сестры. Сегодня во многих поликлиниках на два-три кабинета врача приходится одна медицинская сестра. Если оставить соотношение «врач — сестра» 1:1, то не удастся осуществить профилактические программы и улучшения качества оказания медицинской помощи не будет. Именно медицинская сестра, прошедшая дополнительную подготовку по семейной медицине, должна быть координатором профилактических программ и вместе с врачом вести школы по диабету, астме, гипертонической болезни и другим заболеваниям. Такое организационное решение более экономично и перспективно.

Много вопросов возникает по стандартам ведения больных. Сейчас появились клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, по болезням легких, желудка, онкологии, гинекологии и другим заболеваниям. Там нет ни одного слова, адресованного ВОП или участковому терапевту. Все рекомендации рассчитаны на врачей, работающих в стационаре. Но 80% больных начинают и заканчивают лечение в условиях первичного звена здравоохранения.

Все сказанное, к сожалению, свидетельствует о том, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло. Есть врачи, есть вузы, где можно учиться, но для того, чтобы заработала вся система, этого мало. Необходимо создать модели общей врачебной практики для условий города и для сельской местности и переходить к разработке механизмов поэтапного внедрения службы ВОП на всей территории РФ.

Многие вопросы четко прописаны в приказе Министерства здравоохранения РФ от 20.11.02 № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» [4]. В нем имеются положения о семейном враче, медицинской сестре ВОП, положение о центре общей врачебной (семейной) практики, а также положение о деятельности отделения общей врачебной практики в составе амбулаторно-поликлинического учреждения. В развитие указанного приказа вышли приказы о штатных нормативах центров и отделений общей врачебной практики, об учетно-отчетной документации, которая должна в них вестись [5, 6]. Центры введены в номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, т.е. могут иметь статус юридического лица.

Требуются неотложные меры, к которым следует отнести принятие региональных программ, целевое финансирование перехода к общей врачебной практике, включая подготовку врачебных и сестринских кадров, создание рабочих мест. В России примерно половина территорий не имеет своих медицинских вузов. Как сделать доступным обучение и подготовку? Напомню, что уже создан Федеральный центр семейной медицины и организуются учебно-методические ресурсные центры в федеральных округах. С помощью вузов, имеющих определенный опыт, они должны быть вооружены методическими документами, чтобы по единым стандартам осуществлять эту подготовку. Здесь не обойтись и без дистанционного обучения.

По нашему мнению, в каждой территории нужен главный специалист по общей врачебной практике, который выполнял бы роль координатора, знающего проблемы, возникающие постоянно, к которому можно было бы обратиться для их решения на территориальном уровне. Тогда вполне естественны ожидаемые результаты:

— формирование в лице ВОП специалиста, берущего на себя ответственность за здоровье пациента с учетом его семейного и социального статуса;

— доступность и непрерывность ПМСП;

— снижение уровня госпитализации;

— повышение качества медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины // Экономика здравоохр. 2002. №5-6. С. 21-24.

2. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа // Экономика здравоохр. 2003. №1. С. 5-10.

3. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохр. 2003. №12. С. 15-22.

4. О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации: Приказ Минздрава России №350 от 20.11.02. // Глав. мед. сестра. 2003. №7. С. 49-61.

5. О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики: Приказ Минздрава России №112 от 21.03.03. // Здравоохр. 2003. №12. С. 118-119.

6. Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача): Приказ Минздрава России №402 от 12.08.03. // Здравоохр. 2003. №12. С. 123-127.

7. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования: Метод. рекомендации / Сост. И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, А.И. Иванов и др. // Здравоохр. 2004. №3. С. 151-175.

8. Хальфин Р.А., Денисов И.Н., Андреева О.В. и др. Семейная медицина — основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации // Экономика здравоохр. 2002. №3. С. 64-68.