УДК 613.99:616-084

© Е.В.Фролова, Н.А.Гурина, 2004

Поступила 21.06.04 г.

Е.В. ФРОЛОВА, Н.А. ГУРИНА

ОХРАНА ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

В статье освещен ряд актуальных проблем, связанных со здоровьем женщины: распространенность факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, назначение заместительной гормональной терапии, профилактика железодефицитной анемии, питание во время беременности, профилактика рака шейки матки и молочной железы. Статья содержит практические рекомендации, основанные на принципах научно-доказательной медицины. Они помогут врачам общей практики наиболее эффективно организовать повседневную работу.

The actual problems of women’s health are presented in the article. The problems are following prevalence of risk factors of development of cardiovascular disease, prescribing of hormone replacement therapy, pregnancy diet, prevention of Fe-deficient anemia, cervical and breast cancer. The article contains the practical recommendations founded on the principals of evidence-based medicine, which should increase effectiveness of everyday work of general practitioners.

Во многих странах, в том числе в России, жизнь женщин длительнее, чем мужчин [6, 16], однако увеличение продолжительности жизни сопровождается, как правило, тяжким бременем болезней. Обычно внимание медицинских работников концентрируется на проблемах репродуктивного здоровья женщин. Однако здоровье женщины имеет большое значение не только для зачатия, вынашивания и рождения ребенка, но и для дальнейшего воспитания детей. Женщины заботятся о молодых и старых, о детях, внуках, родителях, больных и инвалидах, т.е. о семье и обществе в целом. Женщины — это огромный социально-экономический потенциал общества, так как они работают во всех отраслях производства и управления, их подавляющее большинство занято в здравоохранении, образовании. Расцвет социально-экономической активности женщин приходится на возраст, когда вырастают дети и начинает угасать детородная функция. К этому времени общество теряет интерес к состоянию их здоровья, а они вступают в этот возраст уже больными. Многие женщины воспринимают свое плохое здоровье как жизненную судьбу, не обращая внимания на болезненные симптомы. Неудовлетворительное состояние женского здоровья может быть обусловлено самыми разными причинами: низкой доступностью медицинской помощи, отсутствием информации о правильном образе жизни и вредных для здоровья факторах, отсутствием возможности выбора, общественным или бытовым насилием, низким социальным, экономическим и правовым статусом.

Вопросы женского здоровья актуальны не только для медицинской науки, но и для практического здравоохранения. Существование хронических заболеваний, свойственных в основном женщинам (рак молочной железы, онкологические болезни гениталий), а также особенности течения и распространенности других неинфекционных заболеваний требуют отношения к женскому здоровью как к единой проблеме. Получить комплексную помощь по всем проблемам своего здоровья в нашей стране ранее женщина не могла нигде. Сейчас эта возможность может быть предоставлена семейным врачом.

Женщины могут, используя свою уникальную роль в семье, способствовать дальнейшему распространению знаний и навыков здорового образа жизни и сохранения здоровья. Для этого необходимо проводить профилактические мероприятия среди женщин и обучать их навыкам здорового образа жизни.

Используя особенности поведения женщин и учитывая стадии жизненного цикла, можно добиться более эффективных результатов профилактического вмешательства.

Особенности поведения женщины. В жизни женщины существуют периоды, когда именно семейный врач имеет возможность осуществить комплексный подход к охране ее здоровья. Эффективными для профилактической работы являются период беременности, родов и послеродовый период. Рекомендации, данные во время беременности, выполняются строже, потому что женщины испытывают природное чувство ответственности за ребенка. Это время можно использовать для отвыкания от курения, реализации принципов правильного питания, чтобы не увеличить массу тела, с последующим закреплением здорового поведения. Семейному врачу отводится уникальная роль, поскольку именно он наблюдает женщину во время беременности, и он же знаком с принципами профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Другой период, когда можно повысить эффективность профилактических мероприятий у женщины, — время после наступления менопаузы, когда резко возрастает заболеваемость ССЗ. В это время женщина должна принять трудное решение по поводу приема заместительной гормональной терапии в целях улучшения качества жизни. Именно семейный врач становится основным консультантом: он знаком с историей соматических заболеваний женщины и знает вероятность развития ССЗ у данной пациентки, ему известно состояние ее репродуктивного здоровья. Поэтому выбор соответствующего препарата будет сделан с учетом всех особенностей организма.

Как показали исследования, проведенные на кафедре семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [7], существуют гендерные различия в отношении к мероприятиям по сохранению здоровья, информированности, мотивации. Женщины достоверно хуже оценивают свое здоровье. Чаще, чем мужчины, считают опасным высокое артериальное давление (АД), ожирение и стресс. Мужчины реже выбирают такие способы обучения, как «посещение семьи с профилактическими целями», «консультативные профилактические приемы в поликлинике», реже хотят «регулярно показываться врачу», «нормализовать АД», «контролировать содержание холестерина и сахара в крови». Выполняя рекомендации здорового образа жизни, женщины чаще нуждаются в поддержке семьи. Таким образом, мужчины менее склонны обращаться за медицинской помощью и менять свои привычки в целях оздоровления. Данные литературы подтверждают наши заключения: ряд авторов отмечает, что женщины более склонны к здоровому поведению, они лучше организованны, стремятся употреблять здоровую пищу, исключить алкоголь, т.е. выполнять рекомендации здорового образа жизни [13, 14]. Женщины предпочитают занятия в группе, они более социализированы [11].

Существует две гипотезы, обосновывающие связь социальной роли и активности женщины и здоровья: гипотеза множественных обязанностей (дети, семья, работа), которые действуют негативно на здоровье женщины, и гипотеза множественных связей, которая предполагает, что большое количество социальных ролей прикрепляет женщину к обществу, что действует положительно на ее здоровье [12]. Болезнь лишает женщин их связей с обществом, поэтому они предпочитают обучаться профилактике и здоровью в школах для пациентов, клубах, группах. Им нужен более высокий уровень социализации, чем мужчинам. Для женщин с ССЗ большое значение имеет социальная и личностная поддержка таких же пациенток, это особенность женского поведения: они более эмоциональны, им необходим другой тип обучения, нежели мужчинам [7, 12]. Предпринятые профилактические мероприятия, которые включали работу в группах, школах для пациентов, повысили качество жизни женщин, и помогли им приобрести социальные связи и поддержку, расширить круг общения, получить новые надежды и веру в отношении здоровья [7]. Некоторые черты поведения женщин в плане здоровья обусловлены особенностями российского общества [9]. В частности, наши пациентки не привыкли консультироваться с врачом по проблемам профилактики, они более закрыты, чем их зарубежные ровесницы. Описаны особенности поведения женщин-эмигранток из Советского Союза. Они чаще сообщали, что имеют плохое здоровье, хронические болезни и инвалидность, реже были удовлетворены первичной помощью, чаще страдали депрессией и нерегулярно посещали гинеколога. Проблемы профилактики и изменения образа жизни со своим врачом обсуждали значительно реже, чем коренные жительницы.

Особенности распространенности факторов риска у женщин. Сравнение распространенности факторов риска у мужчин и женщин, проведенное по результатам эпидемиологического исследования [7], показало, что женщины и мужчины наиболее достоверно различались по уровню систолического АД (САД) и индексу массы тела (ИМТ): средние значения 138 мм рт. ст. у мужчин и 143 — у женщин; 25,2 и 27,2 кг/м2 соответственно. У женщин выше распространенность таких факторов риска ССЗ, как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, гипергликемия [7]. Это подтверждается и наблюдениями других авторов [10].

Подобные тенденции в распространенности факторов риска очень опасны, так как проспективные исследования, завершенные недавно, показали [8], что риск развития у женщин сахарного диабета повышается с ростом ИМТ. Эти выводы основаны на наблюдении в течение 20 лет за 5800 женщинами в исследовании здоровья женщин в США («Nurses Health Study»). Согласно результатам этого исследования риск развития сахарного диабета у женщин при ИМТ ниже 23 составлял 1,0; 23-24,9 — 1,58; 25-26,9 — 1,85. Следовательно, риск развития инсультов, инфарктов и острых коронарных синдромов у женщин обследованной нами группы очень высок, поскольку у большинства повышено содержание глюкозы в крови. Для женщин в большей степени, чем для мужчин, избыточный ИМТ, низкий экономический уровень, а также высокий уровень стресса ограничивают их функционирование [19]. Следовательно, повышенный ИМТ является не только фактором риска развития диабета, АГ, инсульта, инфаркта миокарды, но и предиктором ослабленной функциональной способности в старшем возрасте, снижающим качество жизни пожилых людей и требующим привлечения дополнительных материальных и человеческих ресурсов для обеспечения ухода за такими пациентами. Это еще раз подчеркивает важность раннего начала профилактики ожирения, необходимости нацелить медицинских работников на выявление лиц с повышенным ИМТ и назначения им соответствующих способов коррекции. К числу недавно описанных особенностей факторов риска ССЗ у женщин относится так называемый «синдром W»: выраженное ожирение туловища, дислипидемия и гипертензия, представленные еще до нарушения обмена глюкозы. Он встречается у женщин, накопивших за период зрелой жизни избыточную массу тела (более 8 кг). При этом гиперинсулинемия является причинным фактором, так как имеется линейная зависимость концентрации инсулина, ИМТ от гипертензии [15].

В тех странах, в которых длительное время проводят обширные профилактические программы и проекты, с 80-х годов значительно изменились тенденции заболеваемости и распространенности некоторых факторов риска ССЗ у женщин. Так, у женщин из «Nurses Health Study» было отмечено снижение заболеваемости ССЗ, в частности острым инфарктом миокарда [10]. Эти изменения произошли, как считают исследователи, благодаря изменениям образа жизни и применению заместительной гормональной терапии в период пре- и постменопаузы. Доля снижения смертности за счет изменения принципов питания составила, согласно расчетам, 16; прекращения курения — 13 и использования заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде — 9%. Немаловажной особенностью профилактики у женщин постменопаузального периода является необходимость более интенсивной липидснижающей стратегии, так как увеличение содержания в крови холестерина повышает для них риск развития острых эпизодов ишемической болезни сердца более значительно, чем для мужчин такого же возраста. Поэтому для женщин этого возраста рекомендуется профилактическая тактика, включающая низкокалорийную диету и физические упражнения аэробного типа [7, 15, 16].

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Данную терапию рекомендовано назначать женщинам в перименопаузальный период в целях достижения лечебных и профилактических эффектов. Однако мировая практика показывает, что однозначных оценок данной терапии не существует. Такой подход недостаточно распространенное мероприятие и в нашей стране. Это связано с целым рядом причин. Врачи общей практики считают себя недостаточно квалифицированными и боятся назначать ЗГТ. Женщины отрицательно относятся к назначению гормонов, поскольку недостаточно информированы о последствиях, преимуществах и побочных эффектах. Кроме того, пациентки боятся возможного появления кровянистых выделений, развития рака матки и молочной железы. Подобные опасения существуют и среди медицинских работников в основном из-за разноречивых мнений специалистов, высказываемых в периодической медицинской литературе и во время консультаций.

Современные представления о назначении ЗГТ должны базироваться на строгих доказательствах, полученных в эпидемиологических и рандомизированных клинических испытаниях. Обзор проведенных за последние годы исследований свидетельствует о существовании противоречий. Как показали проспективные (длительные наблюдения за одной и той же группой женщин, позволяющие проследить связь между причинными факторами и заболеваемостью) исследования, заместительная терапия была эффективной в снижении риска возникновения хронических заболеваний. Такие данные были получены в исследовании здоровья медсестер США «Nurses Health Study», проводившемся в течение 20 лет [17]. Однако рандомизированные клинические испытания с использованием плацебо показали, что эстрогены остаются эффективными средствами только для лечения ранних симптомов климактерия и кратковременного использования, а профилактическое воздействие их на хронические заболевания позднего возраста не столь эффективно. При длительном применении они повышают риск развития рака молочной железы и не снижают риск развития ССЗ. Доклад экспертов шведского национального агентства по анализу эффективности технологий здравоохранения содержит следующие положения относительно преимуществ и вреда заместительной терапии [4]:

1. ЗГТ имеет целый ряд достоинств, но при ее назначении может возникнуть риск осложнений.

2. Лечение эстрогенами вегетативных, психоэмоциональных и урогенитальных расстройств эффективно и научно обоснованно.

3. Назначение препаратов умеренной мощности на короткий период (несколько лет) не приводит к повышению риска развития рака эндометрия или молочной железы.

4. В этих случаях, однако, повышается риск развития тромботических осложнений.

5. Риск развития рака эндометрия повышается незначительно при использовании заместительной терапии на протяжении длительного периода. Добавление к эстрогенам гестагенов защищает от развития рака эндометрия.

6. Длительное лечение ассоциируется с повышением риска развития рака молочной железы, но это увеличение незначительно.

7. Наконец, эксперты заключили, что для оценки эффективности ЗГТ в предупреждении развития ССЗ необходимо продолжение исследований, которые сейчас проводятся в США и Великобритании.

8. В то же время не получено достаточно веских доказательств пользы ЗГТ для сохранения костной массы у женщин в менопаузе без клинических проявлений климакса. Эстрогены эффективно предотвращают потерю костной массы, если назначаются в период пременопаузы, но не останавливали развитие остеопороза у женщин пожилого возраста.

9. Определенных доказательств влияния на развитие старческой деменции не получено, однако есть целый ряд надежных исследований, утверждающих пользу назначения заместительной терапии для сохранения когнитивных функций.

10. Получены доказательства эффективности эстрогенов в предупреждении развития рака кишки, но эти исследования, так же как и по деменции, следует продолжить.

Из научных заключений следует целый ряд практических рекомендаций для врача общей практики:

1) женщина должна сама принять решение о необходимости приема ЗГТ;

2) врач обязан подробно информировать женщину, пребывающую в климактерическом периоде, о преимуществах, целях и побочных эффектах заместительной терапии;

3) необходимо ознакомить женщину со всем арсеналом лекарственных средств, объяснить их преимущества, недостатки и принципы подбора препаратов;

4) назначая ЗГТ, необходимо четко определить показания к ней и взвесить риск ее назначения у каждой пациентки индивидуально, учитывая ее наследственность по ССЗ, остеопорозу, онкологическим заболеваниям, анамнез, выраженность клинических проявлений климакса;

5) для каждой женщины следует индивидуально подобрать препарат и продолжительность лечения с учетом дозы, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, накожно, чрескожно), типов гормонов, образа жизни и режима питания, приверженности женщины к лечению (будет ли она соблюдать режим приема) и даже стоимости препаратов.

Перед началом лечения необходимо назначить обследование (определение ИМТ, АД, ЭКГ, коагулограмма, маммография, мазок из шейки матки для цитологического исследования, биохимические показатели функции печени) [5].

Профилактика железодефицитных анемий тесно связана с двумя общими проблемами профилактики — рациональным питанием и планированием семьи. Следует упомянуть о том, что основной причиной развития железодефицитных анемий у женщин в России является высокая распространенность абортов. Это означает, что женщины недостаточно информированы о возможности предотвращения незапланированной беременности и о колоссальном вреде операции по ее прерыванию. В течение первого года после аборта у 16,7% женщин отмечены различные осложнения, а через пять лет более чем у половины женщин нарушается менструальный цикл [4]. В структуру этих осложнений входит и железодефицитное состояние. Поскольку кровопотеря, понесенная женщиной после аборта, приводит к возникновению дефицита железа, который редко восполняется, сидеропенический синдром прогрессирует и в течение короткого промежутка времени может развиться его тяжелое проявление — железодефицитная анемия [1, 2]. Семейные врачи должны начинать консультирование по проблемам планирования семьи и профилактики нежелательной беременности уже в подростковом возрасте.

Питание женщины во время беременности определяет здоровье будущего ребенка и взрослого человека. Так, масса тела женщины до беременности и прибавка массы во время нее влияют на здоровье плода. Существуют критические периоды в развитии будущего ребенка, когда ему жизненно необходимы для формирования органов и систем определенные микро- и макронутриенты [18, 20]. Например, недостаточное потребление фолиевой кислоты или ее солей приводит к формированию дефектов развития нервной трубки. Опасность велика еще и потому, что критический период для закладки нервной трубки приходится на 17-30-й день беременности, т.е. в то время, когда женщина еще может не знать, что она беременна. Если она не придерживалась принципов здорового питания или в силу экономических факторов в питании не хватало определенных веществ, риск развития врожденного уродства резко повышается. В рационе беременной необходимо увеличение на 10 г потребляемых протеинов. Увеличивается потребность в тиамине, рибофлавине, ниацине и витамине В6, кальции, цинке, железе, магнии, фторе, фосфоре. Потребность в витаминах и микроэлементах может быть удовлетворена за счет сбалансированного рациона с увеличением количества потребляемых порций продуктов. Повышенная потребность в железе требует назначения продуктов, обогащенных железом в виде пищевых добавок или препаратов.

Кроме того, очень важно поддерживать достаточный уровень двигательной и физической активности, заниматься физическими упражнениями. При оценке пищевого статуса беременной необходимо учитывать такие факторы, как социально-экономическое положение женщины, ее здоровье, течение предыдущих беременностей, масса тела до беременности, образ жизни и характер питания. Период кормления грудью — самый энергозатратный период жизни. Потребность в энергии составляет примерно на 500 ккал больше, чем до беременности. Энергетический минимум, который необходимо обеспечить кормящей матери, — 1800 ккал [18, 20]. Даже при определенной степени дефицита нутриентов качество молока не страдает, а поддерживается за счет материнских запасов. Естественно, что при этом может пострадать здоровье самой матери.

Рак шейки матки. Заболеваемость раком шейки матки начинает увеличиваться после 40 лет, достигая пика в возрастной декаде от 45 до 55 лет [3].

Рак шейки матки возникает обычно в переходной зоне между плоскоклеточным эпителием шейки и цилиндрическим эпителием цервикального канала. Выделяют четыре степени изменений эпителия шейки матки: дисплазия от 1 до 3 степени и рак in situ. Рак шейки матки относится к медленно прогрессирующим опухолям, основная форма — плоскоклеточный рак. Могут развиваться и аденокарциномы из железистого эпителия шеечного канала. Прогноз выживаемости при данном заболевании напрямую зависит от своевременной диагностики. Пятилетняя выживаемость отмечена в 78% случаев, если диагноз был поставлен в первой стадии дисплазии [3]. Таким образом, связь ранней диагностики с выживаемостью, медленный рост и наличие эффективного лечения определяют возможность скрининга рака шейки матки.

Риск развития рака шейки матки наиболее четко связан с сексуальным поведением. Возникновению заболевания способствуют раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров; болезни, передающиеся половым путем, неудовлетворительная половая гигиена, курение. Отмеченные предрасполагающие факторы не позволяют сформировать группы риска в популяции, однако при индивидуальной оценке риска семейный врач может учитывать особенности сексуального поведения женщины и наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем.

Возможность проведения скрининга при этом заболевании обусловлена наличием чувствительного, простого, недорогого и безопасного теста: мазка, взятого из шейки матки. Качественно проведенный тест гарантирует отсутствие заболевания в течение двух лет после взятия мазка. На основании этих данных и были определены сроки между скринингами. Однако скрининг по обращаемости, который чаще всего практикуется нашими врачами общей практики, неэффективен. Очень важно иметь списки женщин, регулировать и документировать прохождение ими обследования, вызывать на периодическую проверку тех, кто обследовался два года назад.

В профилактике рака шейки матки врач общей практики должен соблюдать следующие правила:

— У всех женщин в возрасте от 25 до 65 лет нужно брать мазок из шейки матки.

— В отделении общей практики необходимо организовать базу данных, содержащую сведения о прохождении и результатах обследования.

— Осмотр надо проводить в подготовленном, удобном месте, приглашения пациенткам направлять в вежливой форме.

— Для того чтобы женщины регулярно обследовались, надо информировать их об опасности развития рака шейки матки, необходимости соблюдения норм сексуального поведения и здорового образа жизни, а также о значении раннего выявления дисплазий.

— В отделении необходимо иметь оснащение для взятия и транспортировки мазков. Медицинский персонал должен быть обучен правилам забора и обработки мазков из шейки матки. Для обеспечения качества диагностики следует поддерживать связь с цитологической лабораторией. В каждом отделении должен быть ответственный сотрудник, в обязанности которого будут входить регистрация обследования, проверка амбулаторных карт и внесение в них записей о процедуре и о результатах исследования, полученных из лаборатории, наблюдение за состоянием оснащения, расходными материалами для взятия мазков.

— Чтобы обеспечить высокое качество диагностики, мазки надо брать в середине менструального цикла; если имеется воспаление в области шейки матки, необходимо провести лечение, а затем взять мазки.

— Направлять на срочную консультацию или кольпоскопию женщин, у которых обнаружены изменения в мазках, свидетельствующие о дисплазии или раке.

В заключение следует добавить, что программы организованного скрининга рака шейки матки в тех странах, в которых соблюдаются сроки обследования женщин, привели к снижению заболеваемости на 60%.

Рак молочной железы. Рак молочной железы развивается медленно, но рано диссеминирует и поздно выявляется. Чаще всего это аденокарциномы различной степени дифференцировки. Опухоли часто бывают двухсторонними и многоочаговыми. Установлены факторы риска развития рака молочной железы: семейные случаи рака; наличие рака другой молочной железы в анамнезе; соответствующий репродуктивный анамнез — поздняя беременность, бесплодие, отсутствие родов [3]. Риск выше у женщин, не кормивших грудью; особенности менструального анамнеза (раннее менархе, отсутствие беременностей у женщины на протяжении жизни, позднее наступление менопаузы); поздняя (старше 28 лет) первая беременность. Риск повышается в два раза, если женщина не рожала или не беременела. Следует отметить, что кормление грудью оказывает своеобразное профилактическое действие. Ожирение, регулярное употребление алкоголя повышают риск развития рака молочной железы.

Основными способами диагностики являются маммография и пункционная биопсия. Для лечения применяют хирургические операции, лучевую и химиотерапию.

Организованный скрининг (профилактические осмотры женщин, не имеющих симптомов) может снизить смертность, но не снижает заболеваемость, так как выявляет не предрак, а малые формы рака. Проведение маммографии рекомендовано у женщин в возрасте старше 50 лет [3].

Организация профилактических мероприятий в общей врачебной практике включает обязательное выделение факторов риска у каждой женщины. Организацию наблюдения за здоровыми женщинами и женщинами из групп риска следует проводить раздельно.

Направление всех женщин на маммографию в возрасте старше 50 лет обязательно, даже если они не имеют факторов риска развития рака молочной железы и не имеют никаких симптомов. При этом периодичность обследования составляет один раз в два года. Данные маммографии нужно обязательно сохранять в карте пациентки, чтобы была возможность оценивать их динамику и регулярность прохождения осмотров. В каждом отделении общей практики нужно иметь список женщин, подлежащих маммографии в текущем году. Женщин, имеющих симптомы заболеваний молочных желез (боли, уплотнения, выделения), направляют к маммологу или онкологу на консультацию независимо от возраста и даты предшествующего осмотра.

Женщин из групп риска регулярно приглашают на осмотры и направляют на маммографию начиная с 40 лет при отсутствии симптомов, немедленно — при их появлении. Для того чтобы все женщины понимали важность регулярных осмотров молочной железы и ее рентгенологического обследования, необходимо информировать их, проводить беседы. Обучение самоосмотру молочных желез не обязательно, поскольку эффективность данного метода обследования невысока. Однако если женщина хочет выполнять эту процедуру, не следует ее отговаривать, а лучше обучить правилам самоосмотра.

Схема профилактики рака молочной железы в общей врачебной практике может выглядеть следующим образом:

1. Общие мероприятия для всех женщин: информация о факторах риска развития рака молочной железы; просвещение о здоровом образе жизни с целью повлиять на характер питания и физическую активность.

2. Выделение женщин, имеющих риск развития рака молочной железы, индивидуальная профилактика — скрининг — для них должна начинаться в возрасте моложе 50 лет.

3. Создание базы данных о женщинах, составляющих группы риска; регулярный осмотр и направление на маммографию; регистрация данных осмотра в амбулаторной карте; регулярное направление приглашений на повторные маммографические исследования.

4. Создание базы данных о женщинах, достигших 50 лет; направление им приглашений на маммографию один раз в два года; регистрация данных маммографии в централизованной картотеке и амбулаторных картах; своевременное направление на консультацию хирурга (маммолога) при возникших подозрениях, выявлении клинических или рентгенологических изменений.

5. Информация женщин об изменениях, развивающихся в молочной железе с возрастом, симптомах рака молочной железы.

Семейный врач и сотрудники отделения должны сами понимать значение регулярных осмотров и просвещения женщин, а также разъяснять им значение этих проверок, убеждать их в необходимости регулярного наблюдения, обеспечивать им психологическую поддержку при необходимости повторного обследования или сомнительных результатах.

Таким образом, вопросы женского здоровья требуют от врача общей практики знаний и навыков обучения пациентки, умения взаимодействовать с ней, внимания к женщине любого возраста, четкой организации работы по выявлению заболеваний и их предупреждению.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска // Consilium medicum.1999. № 1. С. 5-8.

2. Никуличева В.И., Идельсон Л.И., Митерев Ю.Г. и др. Железодефицитные анемии. БГМИ. Уфа, 1993. 200 с.

3. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении: Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ «Prevention in primary care» / Под ред. И.С.Глазунова, Р.Г.Оганова, Н.В.Перовой, Р.А.Потемкиной; Гос. научно-исслед. центр профилакт. мед. Минздрава РФ. М., 2000. 216 с.

4. Саччи И., Савельева И.С. Вопросы планирования семьи — неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированный подход проекта «Мать и дитя». http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/03_04/136.shtml.

5. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М., 2001. 685 с.

6. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение. Введение в современную науку. Иерусалим: Amutah for Education and health, 1999. 1024 с.

7. Фролова Е.В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике: Дис… д-ра мед. наук. СПб.: СПбМАПО, 2003. 374 с.

8. Cho E., Manson J.E., Stampfer M.J. et al. A Prospective Study of Obesity and Risk of Coronary Heart Disease Among Diabetic Women // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. P. 1142-1148.

9. Gross R., Brammli-Greenberg S., Remennick L. Self-rated health status and health care utilization among immigrant and non-immigrant Israeli Jewish women // Women Health. 2001. Vol. 34, №3. P. 53-69.

10. Hu F.B., Stampfer M.J., Manson J.E. et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease and Changes in Diet and Lifestyle in Women // New Engl. J. of Med. 2000. Vol. 343, № 8. P. 530-537.

11. Krummel D.A., Humphries D., Tessaro I. Focus groups on cardiovascular health in rural women: implications for practice // J. Nutr. Educ. Behav. 2002. Vol. 34, № 1. P. 38-46.

12. Lahelma E., Arber S., Kivela K., Roos E. Multiple roles and health among British and Finnish women: the influence of socioeconomic circumstances // Soc. Sci Med. 2002. Vol. 54, № 5. P. 727-740.

13. Lindquist T.L., Beilin L.J., Knuiman M.W. Influence of Lifestyle, Coping, and Job Stress on Blood Pressure in Men and Women // Hypertension. 1997. Vol. 29. P. 1-7.

14. MacDowell M., Guo L., Short A. Preventive health services use, lifestyle health behavior risks, and self-reported health status of women in Ohio by ethnicity and completed education status // Womens Health Issues. 2002. Vol. 12, № 2. P. 96-102.

15. Mogul H.R., Weinstein B.I., Mogul D.B. et al. Syndrome W: a new model of hyperinsulinemia, hypertension and midlife weight gain in healthy women with normal glucose tolerance // Heart Dis. 2002. Vol. 4, № 2. P. 78-85.

16. Mosca L., Grundy S.M., Judelson D. et al. Guide to Preventive Cardiology for Women AHA/ACC Scientific Statement: Consensus Panel Statement // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 2480-2484.

17. New SBU-report on estrogen replacement therapy in climacteric. Moderate risk of breast cancer after long-term use // Lakartidningen. 2002. Vol. 99, № 11. P. 3031-3034.

18. Nutrition Throughout the Life Cycle. 4 th Report on the World Nutrition Situation // United Nations Administrative Committee on Coordination. Sub-Committee on Nutrition. Geneva: ACC/SCN in collaboration with IFPRI, 2000.

19. Pope S.K., Sowers M.F., Welch G.W., Albrecht G. Functional limitations in women at midlife: the role of health conditions, behavioral and environmental factors // Womens Health Issues. 2001. Vol. 11, №6.

P. 494-502.

20. Whitney E.N., Rolfes S.R. Understanding Nutrition. 8 ed. West/Wadsworth, 1999.642 p.