УДК 616.342-007.271-053.1-053.31-089

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 18.10.04 г.

А.А. ПЛАТОНОВ, О.Н. ИВАНОВ, Д.В. ЛУКОЯНОВ

ОПЫТ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСТОПЕРАЦИОННОГО ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ ЧР,

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, Чебоксары

Проведен анализ летальности новорожденных с врожденными пороками развития за более чем 20 лет. Развитие хирургической помощи этому контингенту детей было разделено на три периода. Внедрение новых подходов в хирургию новорожденных, включающих бригадные методы операций, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, оснащение отделения реанимации оборудованием на основе современных технологий, позволило улучшить результаты лечения данной категории детей, снизить общую летальность до 8,3% (2000-2003 годы), а выживаемость при атрезии пищевода достигла 100%.

Analysis of mortality rate of newborns with inborn development pathologies for more than 20 years is made. Development of surgery services for these children was devided into three periods. Introduction of new approaches into newborns’ surgery including brigade methods of operations, preoperational preparation and post-operation care, obtaining rehabilitating equipment based on modern technologies let improve the results of treatment this category of children, decrease the total mortality up to 8,3% (2000-2003), probability to survive in case of esophagus’s atresia reached 100%.

Хирургические болезни у новорожденных встречаются достаточно часто и представляют собой многообразие врожденной и приобретенной патологии: врожденные пороки развития (ВПР) и наследственные заболевания, травматические повреждения, опухоли и гнойная хирургическая инфекция. Большинство новорожденных с хирургической патологией нуждается в неотложной лечебной помощи и требует от врача умения оптимально для больного планировать методику всестороннего его обследования с использованием современных высокоинформативных лабораторных, инструментальных и технических средств исследования, проведения дифференциальной диагностики, выбора оптимальных методов лечения на всех этапах врачебного наблюдения [2-5]. По данным литературы, они встречаются с частотой 1:2710 — 1:3000 новорожденных [6].

ВПР у новорожденных являются следствием воздействия на эмбрион и плод различных неблагоприятных факторов, у 2-6% пациентов они прямо связаны с конкретными факторами внешней среды. Проведенные в Великобритании исследования показали, что скрытый дефицит витаминов и железа может играть определенную роль в патогенезе аномалий развития первичной трубки [1]. Следовательно, питание матери имеет важное значение. Среди других факторов риска формирования ВПР необходимо отметить угрозу прерывания беременности на ранних сроках гестации, профессиональные вредности, наследственные заболевания в семье, вирусные инфекции во время беременности и т.д.

На основе анализа летальности новорожденных, имеющих различные формы ВПР, развитие хирургической помощи этому контингенту детей мы разделили на три периода.

Период до 1984 г. (1-й) характеризовался в основном становлением хирургической помощи новорожденным. Предоперационная подготовка проводилась в кратчайшие сроки. Операции и послеоперационное ведение больных осуществлялось недостаточно подготовленным для этих целей персоналом, чаще всего дежурной бригадой. В этот период имела место высокая постоперационная летальность — до 80% и более.

В 1985-1996 гг. (2-й период) — новорожденные в сопровождении анестезиолого-хирургических бригад госпитализировались в специализированное реанимационное отделение, где подвергались углубленному обследованию и проводилась предоперационная подготовка в режиме интенсивной терапии и реанимации. На этом этапе наметилась тенденция к снижению летальности — до 52%.

В 1997-2004 гг. (3-й период) в соответствии с современными взглядами детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов-неонатологов нами проводился дифференцированный подход к срокам операций новорожденным с ВПР, методам оперативного вмешательства. Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) оснащалось современной аппаратурой мониторирования, лечебно-диагностическими приборами, адаптированными для новорожденных, интеллектуальными респираторами 3-4 поколения. Сроки оперативного вмешательства откладывались на один-три дня, а тактика подготовки новорожденных к различным оперативным вмешательствам носила комплексный характер.

За эти годы нами был выработан определенный порядок ведения больных: новорожденные выездной бригадой реаниматологов-неонатологов доставлялись в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии Республиканской детской клинической больницы (РДКБ). В нем были созданы условия, способствующие наиболее оптимальной адаптации детей к внешней среде и своему состоянию (кувезный режим). При поступлении ребенка в ОРИТ с «холодовой травмой» (температура тела ниже 36,5°С) проводилось постепенное согревание в инкубаторе, где температура на 1,5 °С выше, чем температура в области печени ребенка. Контроль за температурой осуществлялся каждые 15 минут. Инфузионная терапия проводилась по индивидуальной программе в зависимости от состояния ребенка. Обязательными являлись ликвидация обезвоживания, полицитемии, гипогликемии и обеспечение физиологической потребности новорожденного. Водная нагрузка в первые сутки составляла не менее 50-60 мл/кг.

Чрезвычайно важным явилось внедрение принципа «голоду нет». Как в до-, так и в постоперационном периодах новорожденные получали или полное, или частичное сбалансированное по белкам, жирам и углеводам парентеральное питание, что решалось индивидуально с подсчетом возрастного энергетического обеспечения. В качестве источника белков использовались специально адаптированные для новорожденных растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль- ваминолакт, аминовеноз-инфант, трофамин). Стартовая доза растворов составляла 0,5, в дальнейшем доза аминокислот увеличивалась до 2,5-3 г/кг/сут. Липиды, как известно, являются одним из необходимых субстратов для нормального функционирования организма новорожденного ребенка, в связи с чем мы использовали жировые эмульсии (липофундин МСТ/LCT B.Braun) с 3-4 суток жизни. Их стартовая доза составляла 0,5, в дальнейшем она увеличивалась до 2,5-3 г/кг/сут. Инфузия жировой эмульсии в течение суток осуществлялась равномерно, а скорость не превышала 0,4 г/кг/ч. Для инфузии жировой эмульсии использовали отдельный венозный доступ либо соединяли растворы для парентерального питания непосредственно перед канюлей катетера и использовали специальный фильтр. Гепарин добавлялся в инфузионную среду для поддержания проходимости венозных катетеров, обычно из расчета 1 ЕД на 1 мл инфузионного раствора. Такая доза обычно не оказывала влияния на систему гемостаза. У недоношенных новорожденных и детей с проявлениями геморрагического синдрома доза гепарина снижалась до 0,5 ЕД на 1 мл инфузионного раствора.

Не менее важную роль играла адекватная антибактериальная терапия, проводимая по современному принципу «De escolatio». Уже в дооперационном периоде назначался антибиотик широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения), введение которого продолжалось и в постоперационном периоде. При этом осуществлялся комплексный контроль за его эффективностью через 24-48-72 часа, а при получении результатов посева выделенной микрофлоры производилась смена антибиотика по чувствительности.

Вследствие сниженной иммунологической реактивности у новорожденных, особенно недоношенных с ВПР, в до- и постоперационном периодах проводилась пассивная иммунотерапия препаратами внутривенного иммуноглобулина (Н.Новгород, Уфа). По показаниям (недостаточная оксигенация и/или вентиляция легких) осуществлялась искусственная вентиляция легких интеллектуальными (микропроцессорными) вентиляторами 3-4 поколения с выбором оптимального режима вентиляции, при этом мы старались поддерживать следующие параметры: PIP не более 25 см вод. ст. для недоношенных и 30 см вод. ст. для доношенных; МАР не более 12 см вод. ст.; PEEP 4-5 см вод. ст.; Tin не более 0,45 с.; ЧД не более 60 в минуту. Чрезвычайно важным считали необходимость стимуляции внутриклеточного дыхания и внутриклеточного энергообмена. С этой целью назначали элькар или L-карнитин, цитохром, рибофлавин.

Ребенок считался готовым к операции при следующих условиях: диурез не менее 1 мл/кг/ч; стабилизирована центральная и периферическая гемодинамика; ликвидирована гемоконцентрация. Подобная тактика, направленная на совершенствование подходов к лечению новорожденных с хирургической патологией, позволила снизить общую летальность до 8,3% (2000-2003 гг.), а выживаемость при атрезии пищевода достигла 100%.

Перспектива улучшения результатов лечения новорожденных зависит от слаженной работы акушеров-гинекологов, неонатологов, детских хирургов, разработки и внедрения современных методов выхаживания в пред- и постоперационном периодах. В течение нескольких лет в Чувашии действует выездная реанимационная бригада, которая осуществляет консультативную и лечебную помощь новорожденным в районах и городах республики. В результате увеличился процент своевременного поступления детей с ВПР из родильных домов в ОРИТ РДКБ с 45 до 81 (1997-2003 гг.).

Таким образом, своевременное выявление факторов риска ВПР, их пренатальная диагностика, перевод новорожденных с неотложной хирургической патологией в первые 6 часов после рождения в специализированное отделение РДКБ, улучшение оснащения отделения реанимации и операционного блока, внедрение современных технологий хирургического и консервативного лечения способствуют успешному выхаживанию новорожденных с ВПР, снижению летальности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб., 1996. Т.1. 398 с.

2. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины // Педиатрия. 2004. №3. С. 56-59.

3. Воронцов Н.Ю., Гребенников В.А. Стратегия раннего парентерального питания у недоношенных новорожденных в критическом состоянии // Детская хирургия. 2004. №3. С. 37-38.

4. Михельсон В.А. и др. Послеоперационное обезболивание фентанилом новорожденных // Детская хирургия. 2003. №6. С. 28-31.

5. Цыпин Л.Е., Гребенников В.А., Рябкова М.Г. Опасности и осложнения при использовании вентиляции с поддержкой давлением у недоношенных новорожденных детей // Детская хирургия. 2003. №6. С. 31-34.

6. Barlow S.M., Sullivan F.M. Reproductive Hazards of industrial chemicals. London, 1982. 384 p. <