УДК 616-053.32

© Л.А. Горячкина, Г.Ф. Султанова, 2004

Поступила 18.09.04 г.

Л.А. ГОРЯЧКИНА, Г.Ф. СУЛТАНОВА

ОПЫТ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» МЗ ЧР,

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, Чебоксары

Обобщен опыт выхаживания недоношенных детей в отделениях Республиканского перинатального центра. Внедрение новых лечебных технологий способствовало значительному увеличению процента выхаживания детей с преждевременным сроком рождения, особенно в группе с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении. Достигнуто значительное снижение летальности: в группе детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г — в четыре раза, в группе с экстремально низкой массой — почти в два раза.

Experience of prematurely born children’s care in the departments of the Republican Perinatal center is summed up. Introduction of new treatment technologies and doctors’ training contributed to significant increase of cared prematurely born children, especially in the group of extremely low and low bodyweight at birth. The significant decrease of mortality rate was achieved in the group of children with weight from 1000 up to 1500 gr that is for times and in the group of children with extremely low bodyweight approximately two times.

Последнее десятилетие XX века характеризовалось тяжелой демографической ситуацией для России, снижением рождаемости и повышением смертности, особенно младенческой. Среди умерших новорожденных преобладали недоношенные дети, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В связи с этим проблема оказания медицинской помощи недоношенным детям продолжает оставаться актуальной [1, 2].

Одной из форм организации, способствующей совершенствованию медицинской помощи новорожденным, явилось открытие в 2001 г. в Чувашской Республике (ЧР) Республиканского перинатального центра (РПЦ), оборудованного современной диагностической аппаратурой и реанимационно-лечебными технологиями. В структуре РПЦ было предусмотрено и организовано отделение для недоношенных детей с двумя этапами выхаживания. Первый этап осуществлялся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в котором лечебная помощь оказывалась недоношенным, родившимся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также детям с экстремально низкой массой тела при рождении. На втором этапе выхаживались недоношенные, переведенные из ОРИТ по мере выхода их из критического состояния, и дети, непосредственно госпитализируемые из родильного блока РПЦ, родильных домов г. Чебоксары и районов ЧР. За 2,5 года, прошедших со дня открытия РПЦ, лечебная помощь была оказана 465 недоношенным детям в ОРИТ и 1164 — на втором этапе.

Таблица 1

Распределение недоношенных, поступивших в ОРИТ,

по массе тела при рождении, абс. (%)

Как можно видеть из табл. 1, 42 ребенка имели экстремально низкую массу тела (< 1000) при рождении, 117 — низкую массу (< 1500). Тем не менее за прошедшие годы удалось значительно увеличить выживаемость этой группы детей, что наглядно иллюстрирует табл. 2. Летальность детей с экстремально низкой массой тела при рождении снизилась в два раза, а недоношенных с массой от 1000 до 1499 г. — почти в четыре. Летальность недоношенных, независимо от массы при рождении, по ОРИТ снизилась с 12,8 в 2002 г. до 8,7% — в 2004 г.

Таблица 2

Летальность недоношенных детей, прошедших через ОРИТ,

в зависимости от массы тела при рождении, %

На втором этапе лечение и реабилитацию за анализируемые годы получили 1164 ребенка, характеристика которых представлена в табл. 3. Так, на втором этапе удалось сохранить жизнь всем 36 детям с экстремально низкой массой тела при рождении и 152 — с массой при рождении от 1000 до 1500 г. На данном этапе летальных исходов не наблюдалось.

аблица 3

Масса тела при рождении детей, выхаживаемых

на втором этапе отделения недоношенных, абс. (%)

В структуре летальности недоношенных на первом месте находится гипоксическо-геморрагическое поражение ЦНС, чаще всего внутрижелудочковые кровоизлияния I-III ст., в части случаев с явлениями перивентрикулярной лейкомаляции, на втором — респираторный дистресс синдром (РДС) первого типа, внутриутробное инфицирование (ВУИ), нередко с исходом в сепсис, аномалии развития, несовместимые с жизнью.

В структуре заболеваний детей на втором этапе первое место занимали различные проявления гипоксическо-ишемического и гипоксическо-геморрагического поражения ЦНС, второе — гипербилирубинемия недоношенных детей, третье — задержка внутриутробного развития (ЗВУР), далее различные процессы инфекционного генеза (пневмония, омфалит, флебит пупочных вен, ОРВИ, сепсис), ранняя и поздняя анемия недоношенных. Дети нуждались в комплексной реабилитационной терапии, поскольку страдали сочетанием нескольких заболеваний, иногда трех-четырех.

В условиях ОРИТ выхаживание недоношенных с тяжелой патологией и детей с экстремально низкой массой тела оказалось эффективным. Создание индивидуального инкубаторного режима, вентиляционная поддержка, стимуляция внутриклеточного дыхания и энергообмена, использование сурфактанта при РДС первого типа, парентеральное питание, медикаментозная поддержка сердечно-сосудистой системы, включавшая не только сердечные гликозиды, но и L-карнитин в/в, круглосуточное мониторирование, активные антибиотики и пассивная иммунотерапия при заболеваниях инфекционного генеза, способствовали снижению летальности и увеличению процента выживаемости глубоконедоношенных детей.

На втором этапе выхаживания большое значение придавалось питанию грудным молоком матери, а при невозможности (болезнь матери, отказ матери от ребенка, гипогалактия) дети вскармливались адаптированной смесью для недоношенных детей «Пренан», смесью «Нутрилон» — при лактазной недостаточности и «Фрисовом» — при срыгиваниях. В целях улучшения усвоения пищи, повышения утилизации жирных кислот назначался «Элькар» внутрь. Включение этого биотика в комплекс лечебных мер повышало ежесуточную прибавку массы до 30,5 г по сравнению с группой сравнения, в которой ежесуточная прибавка массы составила 22,5 (р < 0,05).

В систему выхаживания недоношенных на втором этапе входила обязательная профилактика рахита. С этой целью использовался водорастворимый витамин ДЗ. Нами проводилась также профилактика поздней анемии недоношенных препаратами железа, чаще использовался «Мальтофер». Благодаря этим профилактическим мерам дети из отделения выписывались без грубых проявлений рахита, со средним уровнем Нb — 122 г/л.

Лечебный процесс складывался из терапии детей с патологией ЦНС, ретинопатией, гипербилирубинемией, ВУИ и других. При заболеваниях ЦНС применялись различные нейропротекторы (актовегин, пирацетам, глицин и др.), проводилась дегидратационная терапия под контролем нейросоноскопии.

Гипербилирубинемию недоношенных лечили фототерапией, проводилась инфузионная терапия, назначались желчегонные препараты при наличии холестаза (гепабене, урсосан, холосас). В домашние условия дети выписывались без желтухи с нормальным уровнем как конъюгированного, так и свободного билирубина.

При терапии инфекционных процессов (ВУИ, сепсис, пневмония) вводились антибиотики, предпочтение отдавалось цефалоспоринам, защищенным пенициллинами, по показаниям использовались макролиды (азитромицин). Мы полагаем вполне целесообразным включение в комплекс лечения бактериальных инфекций пассивной иммунотерапии (иммуноглобин, пентаглобин, иммуновенин), а при риске ВУИ вирусной этиологии или ее проявлениях — виферона-1 или виферона-2, кипферона.

После излечения заболеваний или значительного улучшения состояния детей проводилась реабилитационная терапия, включавшая в себя массаж, ЛФК, арома-, музыкотерапию, метаболиты [3]. Ароматерапия с использованием пихтового масла начиналась по достижении массы тела ребенка 2000 г. Музыкотерапия проводилась по двум программам (успокаивающей и стимулирующей). Предпочтение отдавалось пению матери ребенка. Метаболитная терапия (кроме элькара) — глицина, биотредина и лимонтара.

Недоношенные дети с экстремально низкой массой тела при рождении из отделения выписывались в возрасте около 2 мес. со средней массой тела 2100 г, дети с массой тела от 1000 до 1499 г при выписке имели среднюю массу 2330 г. При массе тела при рождении от 1500 до 1999 г средняя масса при выписке составляла 2520 г. Недоношенные с массой тела при рождении более 2000 выписывались со средней массой 2640 г.

Успешному выхаживанию детей, родившихся раньше срока, также способствовало систематическое повышение квалификации врачей-неонатологов, реаниматологов. Однако недоношенные дети и после выписки из стационара нуждаются в длительной реабилитационной терапии, в наблюдении невролога, окулиста.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины // Педиатрия. 2004. №3.

2. Дементьева Г.Н., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей. Современное состояние проблемы // Педиатрия. 2004. №3. С. 60.

3. Яцык Г.В. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей. М., 2002.