УДК 616.24-008.47-07:614.25

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 25.06.04 г.

Б.Л. МОВШОВИЧ, И.А. АЗИЗОВА, Н.Н. ЛУКОЯНЧЕВА

«ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА» — НОЗОЛОГИЯ — ВМЕШАТЕЛЬСТВО: БАЗОВЫЙ АЛГОРИТМ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Самарский государственный медицинский университет

Командой первичной медико-санитарной помoщи нaceлeнию пpoвeдeнo oбcлeдoвaниe пaциeнтoв нa yчacтке вpaчa oбщeй пpaктики c «проблемой пациента» — хроническая одышка (163 чeл.) и c «проблемой пациента» — хронический кашель (136 чел.). Oпpeдeлeны физикaльный диaгноз, пapaмeтpы пcиxoлoгичecкoгo и coциaльнoгo cтaтyca. Составлены клинические алгоритмы диагностики и программы вмешательства «Пациент с «проблемой здоровья — одышка в общей вpaчeбнoй практике» и «Пациент с «проблемой здоровья — хронический кашель в oбщeй вpaчeбнoй практике».

The command of a first medical-sanitary aid of a population has conducted inspection of patients with «problems of patient» is a chronic short-winded (n=163) and a chronic cough (n=136) district of family doctor. The objective diagnoses, indexes of psychological and social statuses are fixed. The clinical algorithms of inspection and programs of intervention «The short-winded patient in general medical practice» and «The chronic cough patient in general medical practice» are compiled.

В отечественное здравоохранение активно внедряются структуры общих врачебных практик (ОВП) с основным действующим лицом — врачом общей практики (ВОП), в своей работе ориентированным на личность, семью, общину. ОВП становится зоной первого контакта между человеком (семьёй, общиной) и системой здравоохранения. Уникальность врачебной специальности ВОП состоит в индивидуально-личностном подходе к пациенту в контексте его семейного и микросоциального окружения, реализуемом через трёхкомпонентный диагноз (нозологическая форма, психологический и социальный статус) и трёхкомпонентное вмешательство (лечение, семейное воспитание, семейная профилактика) [4]. Физикальный диагноз ВОП базируется на ведущей «проблеме здоровья» пациента — основной жалобе, побудившей его обратиться за врачебной помощью. Постановка физикального диагноза (путь от «проблемы пациента» к нозологии) исходит из базовой парадигмы: исключи болезни, представляющие наивысшую опасность для больного, затем в плановом порядке уточни диагноз так называемых «обычных», наиболее часто встречающихся болезней.

Целью исследования являлось повышение эффективности диагностики и вмешательства ВОП в естественное течение двух групп болезней: протекающих с «проблемой пациента» одышка и с «проблемой пациента» хронический кашель.

Материал и методы

Командой первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСПН) участка ВОП осмотрены 1523 человека (682 мужчины и 841 женщина, в возрасте 18-75 лет). Всего с «проблемой здоровья» одышка выявлено 205 человек (13,4%). Пароксизмальная одышка идентифицирована в рамках неотложных состояний у четырёх пациентов (1,7%): острый аллергический субхордальный ларингит, стеноз гортани II ст. (1 чел.; 0,4%), инфаркт миокарда (астматический вариант) (2 чел.; 0,9%), спонтанный пневмоторакс (1 чел.; 0,4%). Пациентам поставлен достоверный синдромный, вероятный нозологический диагноз, оказана неотложная помощь на догоспитальном этапе, больные экстренно госпитализированы в профильные стационары. В двух случаях (0,9%) психогенной гипервентиляции («мнимой» одышки) при истерическом неврозе диагноз уточнён психиатром. Активно выявленных пациентов с хронической одышкой было 199 человек (13,1% обследованных).

Добровольное аргументированное согласие на дообследование и вмешательство дали 168 человек (84,4% выборки). Из них выявлены пациенты с центральным раком лёгкого (2 чел.; 1,2%), туберкулёзом лёгких (3 чел.; 1,8%), они направлены к профильным специалистам. «Редкие» нозологии, протекающие с хронической одышкой (фиброзирующий альвеолит, пневмониты при коллагенозах, радионуклидная пневмопатия, саркоидоз лёгких, муковисцидоз, паразитарные кисты лёгких, аневризма аорты, миастения, кифосколиоз, болезнь Бехтерева), в наших наблюдениях не встретились [13].

На том же участке активно выявлено 192 человека (12,6% населения участка ВОП) с «проблемой здоровья» хронический кашель. Добровольное согласие на обследование и вмешательство получено у 143 (74,4% выборки). В соответствии с презумпцией первоочередного исключения жизнеопасных болезней активно выявлены по одному случаю (0,6%) рака гортани, рака лёгкого, туберкулёза лёгких, бетолепсии, трахеобронхиальной дискинезии, спонтанного пневмоторакса, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (тяжёлая форма с внепищеводными проявлениями). Эти пациенты направлены к профильным специалистам. Пациенты с другими редкими в практике ВОП болезнями, протекающими с хроническим кашлем (абсцесс лёгкого, бронхиальные и трахеопищеводные свищи, бронхомикозы, инородное тело дыхательных путей, загрудинный зоб, ятрогенный кашель при амиодароновом лёгком, вдыхании порошков лекарств) [4, 13], не встречались.

Основной массив пациентов ВОП с «проблемой здоровья» хроническая одышка (163 чел.; 10,7% осмотренных командой ПМСПН) обследован по стандартному протоколу — жалобы: анамнез, физикальный статус, дополнительные методы, общий анализ крови, исследование мокроты, пикфлоуметрия, пробы сb2-агонистами, крупнокадровая флюорография; рентгенография лёгких в двух проекциях, электрокардиография, эхокардиография по показаниям.

Основной массив пациентов ВОП с «проблемой здоровья» хронический кашель (136 чел.; 8,9% осмотренных командой ПМСПН) обследован по тому же стандартному протоколу с включением анализа отделяемого из среднего носового хода; рентгенологическое исследование околоносовых пазух, фибробронхоскопия проводились по показаниям.

У пациентов обеих групп определён психологический статус, использованы методы: опросник НИИ им. В.М. Бехтерева [9] тип отношения к болезни (ТОБ); метод цветовых выборов (модифицированный восьмицветный тест М. Люшера) [10]. Социальный статус пациента и его семьи — по критериям НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ [7]. Интегральный тест «Качество жизни» (КЖ) — из пакета компьютерных программ «Медитест» [1] (норма от -5 до +1 балла). Программы вмешательства определялись физикальным диагнозом, психологическим и социальным статусом пациентов [4]. Стоимостные характеристики вмешательства — в соответствии с социальным статусом пациента, с учётом коэффициента стоимость/эффективность. Математическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Word 6.0 for Windows» и методов доказательной медицины [5, 12]. В цифровых показателях указаны величины — M±s, где М — среднее арифметическое; s — среднеквадратичное отклонение; t — критерий Стьюдента; р — статистическая значимость различий.

Перед началом вмешательства все пациенты по психологическим параметрам делились на две когорты: опыта — с исходно высоким complience или преформированным психотерапевтическим потенцированием (ПП) низким complience и контроля — пациенты с некорригируемым низким complience. В группах опыта программы вмешательства реализованы в полном объёме, в группах контроля — лечение до достижения клинической ремиссии. Метод сравнения исходов — значимый клинический результат (стойкая клиническая ремиссия), динамика показателя КЖ в когортах опыта и контроля до, через 1,5 и 12 месяцев после вмешательства. Использована четырёхпольная таблица [5].

Результаты и обсуждение

По клинико-инструментальным критериям массив пациентов с хронической одышкой (163 чел.) ранжирован на три подгруппы: в 1-ю (65 чел.) вошли пациенты с кардиальной патологией, 2-ю (57 чел.) — с бронхопульмональной патологией, 3-ю (41 чел.) — с торакодиафрагмальной патологией. По программам, доступным ВОП в первой подгруппе пациентов, выявлены: ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (33 чел.; 50,7%); артериальная гипертензия (АГ), ХСН (29 чел.; 44,6%); дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ХСН (3 чел.; 4,7%). В психологическом статусе пациентов с хронической одышкой преобладали тревожный (21 чел.; 32,3%), ипохондрический (18 чел.; 27,6%), неврастенический (17 чел.; 26,1%) ТОБ. По данным теста Люшера, уровень тревоги был высоким (4,6±0,25 при норме 3 балла). Социальный статус: малообеспеченные — 25 (38,4%), среднеобеспеченные — 33 (50,9%), высокообеспеченные — 7 человек (10,7%). Показатель — КЖ низкий (-6,5±0,36 балла).

Во 2-й подгруппе верифицированы хронический обструктивный бронхит (ХОБ) (44 чел.; 77,2%) и бронхиальная астма (БА) (13 чел.; 22,8%). Психологический статус: преобладание сензитивного (12 чел.; 21,1%), апатического (8 чел.; 14,1%), ипохондрического (13 чел.; 22,8%) и неврастенического (17 чел.; 29,8%) ТОБ, в тесте Люшера высокий уровень тревоги (4,1±0,16 балла). Социальный статус: малообеспеченные — 22 (38,5%), среднеобеспеченные — 29 (50,8%), высокообеспеченные — 6 человек (10,7%). Показатель КЖ — низкий (-6,9±0,54 балла).

3-я подгруппа — пациенты с ожирением (34 чел.; 82,9%) и массивными плевральными швартами (3 чел.; 7,3%), воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) (2 чел.; 4,9%), последствиями множественных переломов ребер (2 чел.; 4,9%). Психологический статус: преобладали анозогностический (9 чел.; 21,9%) и эргопатический (13 чел.; 31,7%) ТОБ. Уровень тревоги по тесту Люшера был высоким (4,7±0,09 балла). Социальный статус: малообеспеченные — 10 (24,5%), среднеобеспеченные — 25 (60,9%), высокообеспеченные — 6 человек (14,6%). Показатель КЖ — низкий (6,4±0,11 балла).

Пациенты с хроническим кашлем ранжированы на три подгруппы. Первую (47 чел.) составили пациенты с патологией верхних дыхательных путей, вторую (58 чел.) — с заболеваниями нижних дыхательных путей, третью (31 чел.) — с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей [11]. Нозологические формы у пациентов первой подгруппы: хронический ринит (23 чел.; 48,9%), синусит (5 чел.; 10,6%), хронический ларингит (2 чел.; 4,2 %), хронический фарингит (6 чел.; 12,7%), хронический тонзиллит (11 чел.; 23,6%). Наиболее часто сочетались тонзиллит и фарингит (9 чел.; 19,1%), ринит, синусит, тонзиллит (5 чел.; 10,6%). В психологическом статусе преобладали анозогностический (15 чел.; 31,9%) и эргопатический (12 чел.; 25,5%) ТОБ. Уровень тревоги по тесту Люшера — высокий (4,7±0,16 балла). Социальный статус: малообеспеченные — 19 (40,4%), среднеобеспеченные — 22 (46,8%), высокообеспеченные — 6 человек (12,8%). Показатель КЖ — в пределах нормы (-0,5 ± ±0,64 балла).

Вторая подгруппа: хронический необструктивный бронхит (ХНОБ) — 46 человек (79,4%), хронический обструктивный бронхит (ХОБ) — 12 (20,6%). Психологический статус — преобладали тревожный (18 чел.; 31,1%), ипохондрический (12 чел.; 20,6%), неврастенический (16 чел.; 27,5%) ТОБ, по тесту Люшера уровень тревоги высокий (4,5±0,04 балла). Социальный статус: малообеспеченные — 21 (36,2%), среднеобеспеченные — 31 (53,5%), высокообеспеченные — 6 человек (10,3%). Показатель КЖ — 5,49±0,04 балла.

Третья подгруппа: БА (5 чел.; 16,1%), ХОБ (12 чел.; 38,7%), хронический аллергический ринит (6 чел.; 19,4%), хронический синусит (6 чел.; 19,4%), хронический ларингит (2 чел.; 6,4%). Наиболее часто сочетались БА и хронический аллергический ринит (15 чел.; 48,3%), БА и хронический ларингит (9 чел.; 29,1%). Психологический статус: сензитивный (5 чел.; 16,1%), апатический (8 чел.; 25,8%), ипохондрический (6 чел.; 19,3%) и неврастенический (5 чел.; 16,1%) ТОБ, по тесту Люшера уровень тревоги 4,8±0,16 балла. Социальный статус: малообеспеченные — 10 (32,3%), среднеобеспеченные — 14 (45,2%), высокообеспеченные — 7 человек (22,5%). Показатель КЖ — низкий (-8,49±0,04 балла).

Вмешательство в группах опыта (118 чел. с хронической одышкой и 92 чел. с хроническим кашлем) включало программы семейного воспитания, семейной профилактики, медикаментозную и немедикаментозную терапию [4], в группах контроля (45 и 44 чел. соответственно) ограничивалось медикаментозной терапией до достижения субъективного улучшения.

При «проблеме здоровья» хроническая одышка программа семейной профилактики реализована через «школы больного» для пациентов с ХСН; БА; ХОБ; ожирением. Медикаментозное лечение у пациентов с хронической одышкой кардиального генеза было постоянным в целях предупреждения декомпенсации состояния, сохранения удовлетворительного КЖ, включало лечение ХСН, ИБС, АГ [2, 4, 6]. В резистентных случаях пациенты направлены на консультацию к кардиологу (3 чел.; 4,6%) и кардиохирургу (1 чел.; 1,5%). Основу базисной терапии пациентов с БА составило этиотропное (элиминация аллергена) и патогенетическое лечение [4, 8, 14]. У пациентов с ХОБ целью лечения явилось замедление прогредиентности течения болезни, формирования синдромов дыхательной недостаточности и лёгочного сердца, сохранение удовлетворительного КЖ [4, 14]. Троим больным (5,2%) понадобилась консультация пульмонолога. Медикаментозное лечение в подгруппе пациентов с хронической одышкой торакодиафрагмального генеза применялось при выраженном ожирении (III-IV ст.) [3]. Для коррекции патологии эндокринной системы в двух случаях (4,8%) в качестве «целевого» консультанта привлекался эндокринолог.

В контрольных группах вмешательство было редуцированным в периоды обострений короткими курсами (7-10 дней). Пациенты прекращали лечиться самостоятельно при улучшении состояния.

У пациентов с хроническим кашлем в рамках ЛОР-патологии медикаментозное лечение было направлено на купирование гнойных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, миндалинах (биопарокс, ИРС-19 и др.). Пациенты голосовых профессий с хроническим ларингитом, пациенты с хроническим тонзиллитом были взяты ВОП на диспансерный учёт. В резистентных случаях (5 чел.; 10,6%) к ведению пациента привлекался оториноларинголог в качестве «целевого» консультанта. При ХНОБ и ХОБ программа лечения реализовывалась в периоды обострения, проводилась короткими курсами (3 нед.). Наряду с лекарственными препаратами (антибактериальные, противовоспалительные, отхаркивающие средства, бронходилататоры по показаниям) применялись массаж грудной клетки, ЛФК.

Лечение пациентов с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей — антибактериальные, противовоспалительные, отхаркивающие, бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды по показаниям, системные глюкокортикостероиды (в тяжёлых случаях); ЛФК; промывание лакун миндалин. Пациентов с тяжёлым течением болезни (4 чел.; 12,9%) вели совместно с пульмонологом по программе семейной профилактики («школа больного»); советы пациенту и его семье — образ жизни, адекватный возможностям больного; режим труда и полноценного отдыха — ежедневного, еженедельного, ежегодного; необходимость исключения переутомления, чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, интоксикаций в быту и на производстве; умеренные систематические физические нагрузки; отдых в любое время года на климатических и бальнеологических курортах с мягким климатом (с учётом материального статуса семьи). Пациенты с БА обучались использованию «Карточки больного бронхиальной астмой» по системе зон [4, 13, 14]. Пациенты с ХОБ обучались пользованию ингаляционными бронхорасширяющими препаратами, им рекомендовали отказаться от курения. Во всех подгруппах программа семейного воспитания преследовала выработку у всех членов семьи больного потребности в здоровом образе жизни в целях стабилизации состояния пациента, сохранения удовлетворительного КЖ.Оценку эффективности вмешательства проводили через 1,5 и 12 месяцев по «мягким» клинически значимым исходам (динамика клинической симптоматики, стабилизация состояния, ремиссия заболевания, улучшение психологического статуса, повышение показателя КЖ) с построением таблицы сопряженности и вычислением ключевых показателей эффективности вмешательства: ЧИЛ (частота исходов в группе опыта), ЧИК (частота исходов в группе контроля), САР (снижение абсолютного риска), СОР (снижение относительного риска), ЧБНЛ (число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного), ОШ (отношение шансов).

Результаты вмешательства при «проблеме пациента» хроническая одышка.

Пациенты с кардиальной патологией (группа опыта) через 1,5 месяца отмечали улучшение общего состояния, повышение работоспособности, снижение частоты обострений у 32 человек (49,2%) с 5-6 до 2-3 обострений в год; в психологическом статусе снижение числа пациентов с тревожным (12 чел.; 18,4%), ипохондрическим (9 чел.; 13,8%) ТОБ и увеличение с гармоничным ТОБ (25 чел.; 38,4%, при исходных 9 чел.; 13,8%), по тесту Люшера — снижение уровня тревоги до 3,3±0,16 балла (t=2,1; р<0,05), показатель КЖ повысился до -3,32±0,04 (t=3,6; р<0,001). Через 12 месяцев динамика клинической симптоматики оставалась положительной (улучшение общего состояния, повышение работоспособности); в психологическом статусе отмечено дальнейшее уменьшение числа пациентов с тревожным (8 чел.; 12,3%), ипохондрическим (7 чел.; 10,7%) ТОБ и увеличение с гармоничным ТОБ (28 чел.; 43,1%), по тесту Люшера и тесту КЖ существенной динамики не получено (3,23±0,16 и -3,29±0,04 балла соответственно) (t=0,081; р>0,1). В контрольной группе через 1,5 месяца достигнуто улучшение клинических параметров, психологического статуса, показателя КЖ, однако через 12 месяцев все показатели вернулись к исходным. В соответствии с критериями доказательной медицины рассчитаны (по итогам 12 мес.): ЧИЛ=0,1=10; ЧИК=0,77=77; САР=0,67=67; СОР=0,87=87%; ЧБНЛ=3; ОШ=0,31, что доказывает эффективность вмешательства ВОП.

У пациентов с бронхопульмональной патологией (группа опыта) через 1,5 месяца уменьшилась одышка; в психологическом статусе: снизилось число пациентов с сензитивным (9 чел; 15,7%), апатическим (7 чел.; 12,2%), ипохондрическим (11 чел.; 19,2%) и неврастеническим (10 чел.; 17,5%) ТОБ, уровень тревоги по тесту Люшера снизился до 2,8±0,09 (t=3,6; р<0,001), показатель КЖ повысился до -3,27±0,23 балла (t=4,1; р<0,001). Через 12 месяцев динамика клинической симптоматики положительная (уменьшение одышки, частоты обострений у 25 человек (43,8%); в психологическом статусе уменьшилось число пациентов с сензитивным (7 чел.; 12,2%), ипохондрическим (9 чел.; 15,7%) ТОБ, уровень тревоги по тесту Люшера без динамики, показатель КЖ незначительно повысился до -3,15±0,09 балла (t=0,12; р>0,1). В группе контроля значительной динамики ТОБ выявить не удалось, отмечалось снижение тревоги по тесту Люшера и увеличение индекса КЖ через 1,5 месяца, возврат к исходным значениям через 12 месяцев после вмешательства. По итогам 12 месяцев рассчитаны: ЧИЛ=0,095=9,5; ЧИК=0,86=86; САР=0,765=76,5; СОР=0,88=88%; ЧБНЛ=2; ОШ=0,015, что служит доказательством эффективности вмешательства ВОП в течение указанных болезней.

У пациентов группы опыта с торакодиафрагмальной патологией через 1,5 месяца — снижение массы тела, уменьшение одышки; снизилось число пациентов с анозогностическим (6 чел.; 14,6%) и эргопатическим (8 чел.; 19,5%) ТОБ, увеличилось с гармоничным (17 чел.; 41,4% при исходных 11 чел.; 26,8%) ТОБ, снизился уровень тревоги по тесту Люшера (2,4±0,09 балла) (t=5,2; р<0,001), это существенно улучшило показатель КЖ до -4,83±0,29 балла (t=4,1; р<0,001). Через 12 месяцев клиническая картина не ухудшилась (стабильность массы тела и степени одышки); в психологическом статусе ТОБ без изменений, уровень тревоги по тесту Люшера без динамики, показатель КЖ остался в пределах нормы -4,15±0,49 балла. В контрольной группе в начале вмешательства (через 1,5 мес.) улучшились клинические параметры, психологический статус, однако через 12 месяцев все показатели возвратились к исходным. Индексы ЧИЛ=0,10=10; ЧИК=0,91=91; САР=0,81=81; СОР=0,89=89%; ЧБНЛ=2; ОШ=0,01 (по итогам 12 мес.) доказывают эффективность вмешательства ВОП.

Исходы вмешательства при «проблеме пациента» хронический кашель.

У пациентов (группы опыта) с патологией верхних дыхательных путей через 1,5 месяца отмечалось снижение частоты обострений у 29 человек (61,7%), в психологическом статусе — снижение числа пациентов с анозогностическим (12 чел.; 25,5%) ТОБ, увеличение с гармоничным (16 чел.; 34,1% при исходных 7 чел.; 14,8%) ТОБ, по тесту Люшера снижение уровня тревоги до 2,6±0,09 (t=3,8; р<0,001); показатель КЖ повысился с -0,5±0,64 до -0,2±0,049 балла (t=3,3; р<0,001). Через 12 месяцев клиника без отрицательной динамики; в психологическом статусе уменьшение числа пациентов с эргопатическим (9 чел.; 19,1%) ТОБ, увеличение с гармоничным (21 чел.; 44,6%) ТОБ, уровень тревоги по тесту Люшера без динамики, показатель КЖ без существенных изменений (0,18±0,04 балла) (t=0,13; р>0,1). В группе контроля значимой динамики ТОБ в ходе вмешательства выявить не удалось; в тесте Люшера снижение интенсивности тревоги через 1,5 месяца после начала вмешательства и возврат к исходным показателям через 12 месяцев. При исследовании КЖ наблюдалось то же: повышение через 1,5 месяца и возврат к исходному через 12 месяцев. Исходы вмешательства (по итогам 12 мес.): ЧИЛ=0,6=60, ЧИК=0,93=93; САР=0,33=33; СОР=0,35=35%; ЧБНЛ=3; ОШ=0,1, доказывают, что вмешательство ВОП в естественное течение указанных болезней эффективно.

У пациентов с заболеваниями нижних дыхательных путей опытной группы уменьшилась выраженность кашля, частота обострений у 31 человека (53,4%). В психологическом статусе снизилось число пациентов с тревожным (12 чел.; 20,6%), ипохондричным (8 чел.; 13,7%) ТОБ, по тесту Люшера — снижение тревоги до 2,4±0,25 балла (t=2,1; р<0,05); КЖ повысился с -5,49±0,64 до -4,37±0,36 балла (t=2,1; р<0,05). Через 12 месяцев динамика клинической симптоматики оставалась положительной (улучшение общего состояния, повышение работоспособности); в психологическом статусе без значительной динамики. В группе контроля динамики ТОБ не произошло, интенсивность тревоги, по данным теста Люшера, значительно уменьшилась через 1-1,5 месяца от начала вмешательства, вернулась к исходной через 12. Индекс КЖ повысился через 1-1,5 месяца от начала вмешательства и снизился до исходных величин через 12. Рассчитаны (по исходам 12 мес.): ЧИЛ=0,61=61; ЧИК=0,94=94; САР=0,34=34; СОР=0,35=35%; ЧБНЛ=3; ОШ=0,1, что доказывает эффективность вмешательства ВОП в естественное течение указанного круга заболеваний.

У пациентов группы опыта с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей уменьшилась частота возникновения кашля; снизилось число пациентов с патологическим ТОБ (16 чел.; 51,6%) и увеличилось с гармоничным ТОБ (15 чел.; 48,3% при исходных 7 чел.; 22,5%), это привело к улучшению показателя КЖ с -8,49±0,04 до -5,61±0,44 балла (t=4,7; р<0,001) и снижению уровня тревоги по тесту Люшера (2,8± 0,09) (t=4,1; р<0,001). Через 12 месяцев динамика клинических параметров прежняя; в психологическом статусе отмечено дальнейшее уменьшение числа пациентов с сензитивным (3 чел.; 9,6%), ипохондрическим (4 чел.; 12,9%) ТОБ и увеличение с гармоничным ТОБ (18 чел.; 58,1%), по тесту Люшера и тесту КЖ существенной динамики не получено (2,75±0,049 и -5,41±0,04 балла соответственно) (t=0,25; р>0,1). В группе контроля число пациентов с гармоничным ТОБ повысить не удалось, показатель тревоги снизился через 1,5 месяца и возвратился к исходному через 12. Аналогична динамика КЖ. Рассчитаны (по исходам 12 мес.): ЧИЛ=0,5=50; ЧИК=0,88=88; САР=0,38=38; СОР=0,43=43%; ЧБНЛ=3; ОШ=0,1, что доказывает эффективность вмешательства ВОП в естественное течение указанных патологий.

Полученные данные позволили составить типовые алгоритмы диагностики и вмешательства при исходной информации «проблема пациента» (схемы 1, 2).

Схема 1. Клинический алгоритм для ВОП пациента с «проблемой здоровья» —

одышка в ОВП:

I. Исключить экстренные, жизнеопасные клинические ситуации при неотложных состояниях (тромбоэмболия лёгочной артерии, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гидро-, гемо-, пневмоторакс, острый аллергический ларингит) (А).

II. Исключить заболевания, при которых пациент немедленно направляется к профильному специалисту: рак лёгких, туберкулёз лёгких, профессиональные болезни, радионуклидная пневмопатия (А).

III. Исключить психогенную гипервентиляцию («мнимую» одышку) при неврозах (А).

IV. Ранжировать остальных пациентов после скрининга по подгруппам в соответствии с критериями Приказа № 300 МЗ РФ от 09.10.98 и национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) (С).Ранжирование пациентов (С):

Пациент с кардиальной патологией (ХСН при ИБС, АГ, ДК МП).

Пациент с бронхопульмональной патологией (хронический бронхит, БА).

Пациент с торакодиафрагмальной патологией (ожирение, плевральные шварты, воронкообразная деформация грудной клетки, последствия множественных переломов грудной клетки).

V. Верифицировать диагноз общепрактикующего врача: физикальный [нозология, ведущий синдром (проблема пациента), форма, стадия болезни]; психологический статус (тип отношения к болезни, тревожность, уровень кооперации); социальный статус (малообеспеченный, среднеобеспеченный, богатый) (С).

VI. Программы вмешательства ВОП: Лечение (Базовые схемы) (С): Кардиальная патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия, ХСН — антиангинальные; дезагреганты; статины; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); диуретики; реваскуляризация миокарда. ДКМП, ХСН — ИАПФ; диуретики; сердечный гликозид при мерцательной аритмии; дезагреганты; трансплантация сердца. АГ, ХСН — диуретики; ИАПФ; b-адреноблокаторы (малые дозы). Консультации кардиолога, кардиохирурга. Бронхопульмональная патология: ХОБ, дыхательная недостаточность I-II: антибиотики при обострении, атровент, b2-агонисты, мукорегуляторы и муколитики, ингаляционные кортикостероиды (при увеличение ОФВ1 > 20%). ХОБ, ДН-III — то же и малопоточная перманентная оксигенотерапия. ХОБ, хроническое лёгочное сердце — пролонгированные нитраты; антагонисты кальция; ИАПФ; диуретики; сердечные гликозиды при мерцательной аритмии. БА — b2-агонисты, ингаляционные кортикостероиды (в тяжёлых случаях системные). Консультация пульмонолога. Торакодиафрагмальная патология: Ожирение — диета, анорексигенные средства, стимуляторы липолиза, диуретики; средства, имитирующие пищу. Консультация эндокринолога.Семейная профилактика: адекватный возможностям образ жизни; режим дня, труда и отдыха; диететика в соответствии с характером болезни и социальным статусом; санаторно-курортное лечение в соответствии с характером болезни и социальным статусом; адекватное профессиональное ориентирование (С).Семейное воспитание: выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни; экология тела и души; создание хорошего психогигиенического статуса в семье, коррекция межличностных отношений (С).

Стоимостные характеристики вмешательства (С) в соответствии с социальным статусом пациента (коэффициент стоимость/эффективность).

Схема 2. Клинический алгоритм для ВОП пациента с «проблемой здоровья» —

хронический кашель в ОВП:

I. В соответствии с презумпцией наивысшей опасности для больного исключить рак ЛОР-органов, рак лёгких (А).

II. Исключить заболевания, при которых пациент немедленно направляется к профильному специалисту: туберкулёз, бетолепсия, трахеобронхиальная дискинезия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с внепищеводными проявлениями (А).

III. Исключить психогенный («мнимый») кашель при неврозах (А).

IV. Ранжировать остальных пациентов после скрининга по подгруппам в соответствии с критериями Приказа № 300 МЗ РФ от 09.10.98 и федеральной программой (2001 г.) (С).Ранжирование пациентов (С): Пациент с патологией верхних дыхательных путей (хронический ринит, синусит, хронический ларингит, хронический фарингит, хронический тонзиллит); Пациент с заболеваниями нижних дыхательных путей (ХНОБ, ХОБ); Пациент с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей.

V. Верифицировать диагноз общепрактикующего врача: физикальный [нозология, ведущий синдром (проблема пациента), форма, стадия болезни]; психологический статус (тип отношения к болезни, тревожность, уровень кооперации); социальный статус (малообеспеченный, среднеобеспеченный, богатый) (С).

VI. Программы вмешательства ВОП: Лечение (Базовые схемы) (C): Патология верхних дыхательных путей: антибактериальная терапия, противовоспалительные препараты, противокашлевые средства, сосудосуживающие (местно — капли в нос), коррекция секреторного иммунитета (ИРС-19), фитотерапия. Консультация ЛОР-специалиста. Заболевания нижних дыхательных путей: ХНОБ — антибактериальная терапия, муколитики, отхаркивающие, противокашлевые средства, противовоспалительные препараты, фитотерапия. ХОБ, дыхательная недостаточность I-II — антибиотики при обострении, атровент, b2-агонисты, мукорегуляторы и муколитики, ингаляционные кортикостероиды (при увеличении ОФВ1 > 20%). Консультация пульмонолога. Сочетанная патология верхних и нижних дыхательных путей: БА — в2-агонисты, ингаляторные кортикостероиды (в тяжёлых случаях системные), антигипоксанты. Консультация пульмонолога. Лечение ЛОР-патологии (см. выше). Консультация ЛОР-специалиста.Семейная профилактика: адекватный возможностям образ жизни; режим дня, труда и отдыха; диететика в соответствии с характером болезни и социальным статусом; санаторно-курортное лечение в соответствии с характером болезни и социальным статусом; адекватное профессиональное ориентирование (С).Семейное воспитание: выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни; экология тела и души; создание хорошего психогигиенического статуса в семье, коррекция межличностных отношений (С).

VII. Стоимостные характеристики вмешательства (С) в соответствии с социальным статусом пациента (коэффициент — стоимость/эффективность).Заключение. Типовые алгоритмы диагноза и вмешательства ВОП в естественное течение болезней, разработанные при «проблемах пациента» хроническая одышка и хронический кашель, могут быть рекомендованы для практического использования, послужить прототипом к составлению аналогичных алгоритмов при других «проблемах пациента» в ОВП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью //Кардиология. 1989. №9. С. 43-46.

2. Беленков Ю.Н., Мареев Ю.В., Арутюнов Г.П., Агеев Ф.Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) //Сердечная недостаточность. 2003. Т 4, №6 (22). С. 276-297.

3. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение: влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрофилактика, 2002. 127 с.

4. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни — интернология: Практическое руководство. М.: ВУНМЦ, 2001. 496 с.

5. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная практика. Самара: СамГМУ, 2000. 116 с.

6. Крюков Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов (стандарты): Руководство. Самара, 2000. 160 с.

7. Материалы 5-й ежегодной конференции НПО «МедСоцЭкономИнформ». М., 1998. С. 20-21.

8. Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких: Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.98.

9. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах: Метод. рекомендации /Сост. Л.И. Вассерман и др. СПб., 1991. 26 с.

10. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов: модифицированный цветовой тест Люшера: Метод. руководство. М., 1990. 88 с.

11. Фейц О., Моффет Д. Наглядная анатомия: Учеб. пособие: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С.15.

12. Флетчер Р., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа- Сфера, 1998. 345 с.

13. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 1998. 512 с.

14. Чучалин А.Г., Шмелёв Е.И. Хронические обструктивные болезни лёгких: Федеральная программа // Рос. мед. журн. 2001. Т 9, №1. С. 3-18.