УДК

© Коллектив авторов, 2004

Поступила 24.08.04 г.

А.А. ГИЛЬМАНОВ, Э.Ф. МАРДАНОВА, А.Г. ШАРИПОВА

РАЗВИТИЕ СЛУЖБЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Организация медицинской помощи на селе находится под пристальным вниманием Правительства Республики Татарстан. Основной целью реформирования сельского здравоохранения Республики Татарстан является формирование ресурсосберегающей, доступной населению медицинской помощи. Развитие сельского здравоохранения в современных условиях возможно только на основе приближения общеврачебной и специализированной медицинской помощи к сельским жителям, что диктует необходимость рационального использования ресурсной базы сельского здравоохранения, организацию выездной работы, подготовку кадров.

Organization of the health care services in rural districts is under direct supervision of the Government of the Republic of Tatarstan. The main purpose of the rural health care system reform is formation of cost efficient, available public health care services. Development of the rural health care system nowadays is possible only if general as well as specialized medical services become more available to the population of the rural districts. That requires the necessity of reasonable usage of the rural health care system resources, organization of the visits, personnel training.

Реформа отечественного здравоохранения, ориентированная на становление общеврачебной практики, решает фундаментальную проблему совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению.

Проведение мероприятий поэтапного перехода к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП) является составной частью реформы управления и финансирования здравоохранения.

До последнего времени главным направлением совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи было развитие узкой специализации и разукрупнение территориальных терапевтических участков. По мнению ведущих организаторов здравоохранения, участковый врач менее всего должен был быть традиционным врачевателем. Он рассматривался в качестве опытного и расторопного координатора потока нуждающихся в медицинской помощи. На него возлагался учёт, контроль и, разумеется, текущая лечебная помощь своим подопечным.

Такой путь развития не способствовал повышению качества первичной медико-санитарной помощи, а привёл к увеличению числа врачей, изолированности и кастовой замкнутости различных специализированных служб. Участковый врач перестал отвечать за здоровье прикрепленного населения, а его работу и в целом работу поликлиники начали оценивать числом выполненных посещений.

Наименее эффективным разделом деятельности участкового врача стала организация медицинской помощи на дому. Более 45% всех заболеваний начинается с вызова врача на дом, а в осенне-зимний период — 80-90%. Эта работа занимает более 40% рабочего времени участкового врача, проводится без использования передвижного и переносного медицинского оборудования, экспресс методов лабораторного исследования и, как правило, сводится к компенсации своими посещениями социальной заброшенности пожилых людей. Таким образом, участковый врач при нынешней организации его труда не в состоянии оказать адекватную первичную медико-санитарную помощь населению.

В результате в республике число посещений в поликлинику на 1 жителя с 1995 года возросло на 23% и составило по итогам 2003 года 12,8, а нагрузка на скорую медицинскую помощь увеличилась с 307 на 1000 населения до 389, или на 26,7%.

В основу новой Концепции первичной медико-санитарной помощи населению республики положен переход на общеврачебную практику и подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи. По существу, создаваемый институт врача общей практики становится системообразующим фактором и закладывается в фундамент строительства новой системы республиканского здравоохранения.

Для республики переход на общую врачебную практику означает не простую замену одного врача другим, а изменение идеологии организации первичной медико-санитарной помощи и деятельности всей поликлиники, который нуждается в адаптации к новым социально-экономическим условиям. При этом пересматриваются и изменяются функции большинства служб поликлиники и схемы их взаимодействия.

Этот выбор нами сделан осознанно, в результате изучения всех известных моделей организации поликлинической помощи, основываясь на опыте экспериментальной проработки внедрения общей врачебной практики в республике, который показал рост интенсивности использования ресурсов при меньших затратах, повышение качества медицинской помощи и ответственности за пациента.

Кабинет Министров Республики Татарстан 20 января 2003 года утвердил подготовленную Министерством здравоохранения Республики Татарстан республиканскую целевую программу «Общеврачебная (семейная) практика», что стало основной нормативной базой для организации работ и которая определила модель, условия, порядок и последовательность внедрения общей врачебной практики. Программа разбита на два этапа со сроками исполнения 2003-2004 годы и 2005-2006 годы. На первом этапе предусмотрена трансформация 12 медицинских учреждений в центры общей врачебной практики, а на втором — организация первичной медико-санитарной помощи во всех медицинских учреждениях на принципах врача общей практики.

В ходе выполнения 1 этапа программы Минздравом республики были разработаны и утверждены:

1. Перечень обязательных требований к организации центров общей врачебной практики.

2. Рекомендации к разработке индивидуальных показателей деятельности врачей общей практики, обслуживающих взрослое и детское население.

3. Рекомендации почасовой нагрузки врача общей практики и численности прикрепленного населения.

4. Порядок работы и взаимодействия врача общей практики с узкими специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений, службой скорой медицинской помощи, стационарами.

5. Перечень профилактических мероприятий, обязательных для выполнения врачом общей практики.

6. Типовой контракт врача общей практики.

7. Начата разработка протоколов ведения больных в центрах общей врачебной (семейной) практики с артериальной гипертензией и хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.

В течение 2003 года Минздравом приобретено 100 сумок укладок для центров ВОП и выделено 16 компьютеров для организации автоматизированных рабочих мест.

Принципиально решён вопрос размещения врачей общей практики в пределах действующих амбулаторно-поликлинических учреждений и минимальное создание отдельных офисов в жилых микрорайонах. В этом случае снижаются издержки на содержание здания, персонала и более эффективно используется медицинское оборудование. Наш опыт доказал бесперспективность развития службы врача общей практики путём перевода на этот принцип организации работы одного или нескольких врачей. К сожалению, сложившаяся система возвращает их на прежние позиции участкового терапевта. Поэтому было принято решение об одномоментной трансформации учреждений в центры общей врачебной практики.

При этом главным стал вопрос о профессиональной подготовке ВОП.

В Казанском государственном медицинском университете и Казанской государственной медицинской академии были организованы кафедры семейной медицины и общеврачебной практики, которые только в 2003 году подготовили 289 человек, в том числе врачей всех пилотных учреждений. Что важно, сертификационные циклы проводились одномоментно для всех врачей трансформируемой поликлиники, а параллельно и для средних медицинских работников, как правило, с выездом в районы. За I квартал 2004 года уже подготовлено 150 ВОП. Всего за прошедшее время в республике подготовлено более 500 врачей общей практики. Для овладения практическими навыками врачи получают стажировки на рабочих местах, в специализированных отделениях стационаров и у узких специалистов поликлиник.

В медицинских колледжах и училищах в 2003 году 219 человек прошли обучение и получили сертификаты по специальности «Медсестра общей практики», а за 1 квартал 2004 года — 96.

Однако даже при таких высоких темпах подготовки полностью обеспечить потребности здравоохранения республики во врачах общей практики мы сможем не ранее чем через 5-6 лет. Необходимо подготовить ещё 1125 ВОП.

При Минздраве РТ создана аттестационная комиссия по аттестации врачей общей практики. Назначен главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Татарстан по общеврачебной практике. Им стал доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии Рустем Миргалимович Газизов.

Основным принципом финансирования общеврачебной практики в республике является подушевое финансирование на условиях частичного фондодержания, которое общепризнано стимулирует расширение объемов медицинской помощи и ответственности за здоровье прикрепленного населения. Разрабатывается и внедряется система внутриучрежденческого хозрасчёта, которая базируется на системе единого лечащего врача, при котором широко практикуется так называемая авторизация, которым ВОП регулирует ведение больного другими специалистами. Система единого лечащего врача предусматривает непосредственное первичное обращение прикрепленного населения к врачу общей практики. В дальнейшем, при необходимости, больной направляется на консультацию к узким специалистам. ВОП самостоятельно выбирает узких специалистов для консультативной помощи больным, в том числе из числа стационарных врачей.

Для стимулирования расширения объёмов деятельности и оплаты труда рекомендовано внедрение контрактной системы. Главное содержание контракта — изложение ответственности ВОП за здоровье прикрепленного населения и ответственности администрации по обеспечению условий и оплаты труда. При этом в центрах ВОП установлены индивидуальные показатели деятельности врача общей практики, достижение которых предполагает дополнительное материальное стимулирование.

В целях обеспечения взаимозаменяемости повсеместно ВОП объединены в группы. Режим их работы и норма нагрузки устанавливается администрацией центров ВОП индивидуально. В большинстве случаев режим работы врача общей практики составляет 7 час 45 минут, из которых приём в поликлинике ведётся 6 часов, обслуживание на дому составляет 1 час 45 минут. В ряде центров ВОП реорганизована работа регистратуры. Медицинские регистраторы введены с состав бригад врачей общей практики и им передана на хранение медицинская документация. Вызова на дом принимаются централизованно, в приёме вызовов участвуют врачи общей практики поочерёдно, согласно графику. Проводится телефонизация каждого рабочего места врача ВОП, которая позволяет проводить сортировку вызовов и тем самым минимизировать вызова на дом. Для облегчения доступности медицинской помощи сделаны визитки для каждого врача общей практики, где указаны фамилия, имя, отчество врача и медицинских сестёр, контактный телефон, часы приёма.

С 2004 года открыты койки стационара на дому и дневного стационара во всех пилотных центрах ВОП.

В республиканской Программе государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2004 год на стационарозамещающие технологии заложено 2 млн 319 тыс. 205 койко-дней, что на 579 тыс. койко-дней превышает уровень 2003 года.

По итогам реализации Программы «Общеврачебная (семейная) практика» в 2003 году отмечается положительная динамика по основным показателям деятельности центров ВОП.

В поликлинике ЦРБ г. Бугульмы на 4% снизилось количество посещений на дому врачом общей практики, на 3% снизился уровень госпитализации. В городской поликлинике г. Елабуги на 12% снизилось количество посещений на дому, на 3,8% сократилось количество вызовов скорой помощи. В поликлинике №2 г. Нижнекамск: на 40% сократилось количество выполненных вызовов на дому, на 23% снизилось количество больных, направленных на госпитализацию.

Учитывая накопленный положительный опыт, Минздрав РТ приступил к расширению состава участников, реализующих модель ВОП. Во втором полугодии текущего года будут трансформированы в центры ВОП ещё 25 медицинских учреждений.

Для дальнейшей реализации Республиканской целевой Программы «Общеврачебная (семейная) практика» необходимо решение ряда крупных задач, среди которых оснащение центров общей врачебной практики современным диагностическим и лечебным оборудованием, создание единой информационно-аналитической базы, оснащение рабочих мест ВОП компьютерной техникой, врачебными укладками, реализация контрактной системы оплаты труда.

Есть основания считать, что дополнительные расходы на период формирования службы врача общей практики в ближайшее время полностью оправдаются медицинскими, социальными и экономическими преимуществами его работы, получившими признание во всех пилотных учреждениях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа //Экономика здравоохр. 2003. №1. С. 5-10.

2. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации //ПСГЗ и ИМ. 2000. №5. С. 22-27.