УДК 614.2 (470.344)

© Н.В. Суслонова, 2004

Поступила 15.07.04 г.

Н.В. СУСЛОНОВА

РЕОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Министерство здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары

Приоритетным направлением реструктуризации медицинской помощи в Чувашии является формирование институтов врача общей практики и семейной медицины. Главная стратегическая цель проводимых преобразований — обеспечение реальной доступности медицинской помощи населению, достижение эффективного функционирования единой системы здравоохранения республики.

The priority direction of medical care system restructuring in Chuvashia is forming of general medical practice (family medicine) institutions. The main strategic purpose of carried out reforms is maintenance of real accessibility of medical care to community, achievement of effective functioning of indivisible public health service in the Chuvash Republic.

Структурные диспропорции в отечественной системе предоставления медицинской помощи к началу 20-х годов прошлого столетия приобрели очевидный характер. Взятое с 60-х годов направление на развитие специализированных видов медицинской помощи привело к превращению участкового врача в диспетчера, распределяющего потоки больных, и утрате концепции единого «лечащего врача». С улучшением технического оснащения отрасли появилась тенденция приоритетного развития затратных технологий в ущерб организации профилактической работы на местах. Нарушилось эффективное взаимодействие секторов системы, значительно снизилась социальная и экономическая результативность ее работы. Бесплатный характер медицинских услуг обесценил их значимость и привел к иждивенческому отношению населения к своему здоровью.

Стратегия Правительства Чувашской Республики (ЧР) в области здравоохранения впервые была представлена в Комплексной программе развития здравоохранения ЧР на 1995-1997 гг. (1995 г.) и в Концепции развития здравоохранения на период до 2005 года (1998 г.).

Стратегический план «Реструктуризация системы предоставления медицинской помощи в Чувашской Республике на 2003-2010 годы» (2003 г.) нацеливал на повышение эффективности системы здравоохранения, достижение ее экономичности и сбалансированности, обеспечение доступа к качественной медицинской помощи как в городской, так и в сельской местности. Реструктуризация отрасли здравоохранения ЧР, используя опыт предыдущих лет, социальные и политические процессы, происходящие в обществе, учитывает исторически сложившуюся систему медицинского обслуживания населения и особенности построения существующей лечебной сети, реальные экономические возможности [1, 3, 4]. Ключевой момент всей структурной реформы здравоохранения — реорганизация первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), по своей роли и месту представляющей первый этап непрерывного процесса охраны здоровья, первый уровень контакта отдельных лиц, семьи с системой здравоохранения, максимально приближенный к месту жительства и работы населения.

В соответствии с принятой в 1978 г. на совместной международной конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ в Алма-Ате декларацией именно ПМСП является основным средством для достижения во всех странах в обозримом будущем удовлетворительного уровня здоровья. Помимо собственно диагностики и лечения система ПМСП обязательно должна включать такие функции, как содействие рациональному питанию, проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий, охрана здоровья матери и ребенка (включая планирование семьи), вакцинация против инфекционных заболеваний, профилактика местных эндемических заболеваний и борьба с ними, санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья, содействие в решении медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи .

Сложившаяся в республике сеть медицинских учреждений позволяет обеспечить территориальную доступность ПМСП каждому жителю. Стратегия и тактика реорганизации этого звена системы здравоохранения осуществляются по таким направлениям, как формирование и обеспечение работы института общеврачебной (семейной) практики (ОВП/СП), перенос максимально возможных объемов медицинской помощи со стационарного сектора на амбулаторный этап, в том числе все более широкое использование различных стационарзамещающих технологий (дневные стационары, стационары на дому, амбулаторная хирургия), приоритетное развитие профилактического направления в деятельности первичного звена [2].

В конце 90-х годов перед отечественным здравоохранением встал вопрос о возрождении той фигуры врача, которая активно воздействует как на медицинские, так и на немедицинские факторы здоровья, постоянно корректирует образ жизни своего пациента, является его «адвокатом», «проводником», «советником» и «другом» в сложной системе охраны здоровья.

В 1998 г. специалистами здравоохранения ЧР разработаны территориальные модели деятельности врача общей практики (ВОП), получившие поддержку Правительства ЧР и дальнейшее развитие в целевых программах и проектах. В комплексе решались вопросы формирования правовых, нормативно-методических и финансово-экономических основ работы ОВП/СП, создания системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров, разработки и апробации систем информационного обеспечения, механизмов взаимодействия с врачами-специалистами, стационарным этапом, службами скорой и неотложной помощи.

В рамках принятой в 2002 г. программы «Семейная медицина» совместными усилиями Правительства республики, администраций районов и городов, Министерства здравоохранения созданы условия для значительного улучшения качества, объемов, доступности и экономичности медицинской помощи, современные условия для работы медицинского персонала и повышения культуры обслуживания для пациентов.

В республике работает несколько организационных моделей ОВП/СП:

— индивидуальная (преимущественно в сельских районах на базе сельских врачебных амбулаторий, а также в микрорайонах городов с неразвитой социальной инфраструктурой либо географически расположенных на некотором удалении от территориальных поликлиник);

— групповая (в крупных сельских врачебных амбулаториях, участковых больницах, небольших территориальных поликлиниках);

— отделения ВОП в составе крупных территориальных поликлиник.

Офисы ВОП представляют собой типовой набор помещений, укомплектованы стандартным набором диагностического и лечебного оборудования, оснащены автоматизированными рабочими местами и прикладными проблемно-ориентированными аналитическими системами. Создание республиканской электронной базы данных и развитие модемной связи позволяют осуществлять передачу медицинской информации из одного лечебного учреждения в другое, от ВОП/СП к специалисту и обратно. С вводом в действие в 2003 г. телемедицинской сети ВОП получили возможность телекоммуникационной связи с республиканскими и федеральными клиниками. Для оперативности оказания неотложной помощи ОВП/СП обеспечены устойчивой телефонной связью, наиболее отдаленные — санитарным автотранспортом. Неотложная помощь в индивидуальных практиках оказывается с 8 до 19 часов, в групповых — круглосуточно.

С 2004 г. осуществляется поэтапный перевод ВОП на контрактный принцип оплаты труда в рамках договоров «субподряда» на реализацию муниципальных заказов, на оказание медицинской помощи в соответствии с Программой госгарантий. Контракты предусматривают дифференциальную оплату труда и выплаты стимулирующего характера на основе оценки количественных и качественных показателей работы ВОП.

В республике ведутся мониторинг и оценка эффективности деятельности ОВП/СП на основе динамики эпидемиологических и социальных аспектов состояния здоровья населения республики. Среди них общая, младенческая и материнская смертность; первичный выход на инвалидность; уровень заболеваемости социально значимых патологий и др. Анализируются структурные изменения в системе предоставления медицинской помощи: количество посещений на 1000 жителей; динамика вызовов «03»; количество пациентов, направляемых на консультацию к узким специалистам, на госпитализацию, пролеченных на койках стационарзамещающих технологий и т. д. Мониторинг осуществляется с использованием автоматической программы «Индикат» в рамках ведомственной информационно-аналитической системы, а также в системе объединенных государственных информационных ресурсов «Мониторинг-аналитика-прогноз».

Организация ОВП/СП расширила диапазон предоставляемой в первичном звене медицинской помощи за счет оказания отдельных услуг хирургического, отоларингологического, офтальмологического и других профилей.

Начальный этап внедрения ОВП/СП привел к изменению соотношения врачей первичного звена и врачей-специалистов с 21 и 79 в 1998 г. до 27 и 75% в 2003 г.

В результате работы службы семейной медицины увеличилось число пролеченных больных в условиях стационарзамещающих технологий на 18, снизилось количество консультаций узких специалистов в поликлинике на 22, вызовов «скорой медицинской помощи» к хроническим больным с участков обслуживания ВОП/СП — на 15, госпитализаций в круглосуточные стационары — на 11,5%. Переход к системе ВОП способствовал усилению профилактических аспектов деятельности амбулаторно-поликлинической службы.

Экономическая эффективность одной ОВП/СП за счет оптимизации системы оказания медицинской помощи в среднем составляет 0,7 млн. рублей в год. Общий экономический эффект от внедрения системы обслуживания по принципу ВОП (семейного врача) только в 2003 г. составил 64,3 млн. рублей.

Поставленная задача перевода первичной сети на принципы ОВП/СП потребовала усиления работы по подготовке и переподготовке кадров. На кафедре терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрава ЧР за два года работы по сертификационной программе, адаптированной к практическому здравоохранению, подготовлено 117 специалистов. Обучение медицинских сестер осуществляется Чебоксарским медицинским колледжем (за два года подготовлено 178 специалистов).

Структурная реформа системы предоставления медицинской помощи в республике предусматривает реорганизацию работы всех секторов. Новая организационная модель оказания специализированной вторичной амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает формирование на базе крупных поликлиник консультативных диагностических центров, в которых сосредоточиваются высококвалифицированные специалисты и дорогостоящее диагностическое оборудование.

Преобразования в стационарном секторе предусматривают оптимизацию числа больничных учреждений и коечного фонда. В ближайшей перспективе большая часть маломощных центральных районных и городских больниц будет перепрофилирована на так называемые «базовые» виды медицинской помощи (терапия, хирургия и т.д.), поэтому определенное число их закроется.

Специальные виды стационарной помощи поэтапно сосредоточиваются в межрайонных медицинских центрах. Формирование и нормативное регулирование работы указанных межрайонных центров осуществляется системой лицензирования и договорами на размещение муниципальных заказов по оказанию специализированной медицинской помощи. Повышение эффективности работы стационаров связано также с внедрением современных организационных технологий (операция в день поступления, долечивание и реабилитация на амбулаторном этапе, организация служб управления госпитализацией и т.д.).

В рамках реструктуризации системы оказания медицинской помощи в республике активно развиваются стационарзамещающие технологии, увеличивается число стационаров на дому, дневных стационаров, в том числе при ОВП/СП, часть круглосуточных коек стационаров переводится в разряд коек дневного пребывания. Развиваются центры амбулаторной хирургии .

Экономический эффект от перевода объемов помощи из круглосуточного стационара в различные стационарзамещающие формы в 2003 г. составил 23,8 млн. рублей. Число оперативных вмешательств, выполненных в амбулаторных условиях, за последние пять лет возросло на 12,3%, что позволило «разгрузить» дорогостоящие хирургические стационары [1].

Новые формы медико-социальной работы с пожилыми людьми и инвалидами позволили в 2003 г. организовать четыре отделения временного проживания граждан пожилого возраста и инвалидов муниципальных центров социального обслуживания под патронажем ОВП/СП. Межведомственное сотрудничество, концентрация финансовых средств, совместное ведение гериатрической карты пациента, учитывающей физическое, психическое, биологическое состояние пожилого человека, позволяют своевременно назначить профилактические, лечебно-оздоровительные, реабилитационно-адаптационные и социальные мероприятия.

Одним из важнейших направлений работы являются формирование и обеспечение непрерывного развития системы управления качеством медицинской помощи: внедрение в отрасли стандартизации и принципов доказательной медицины, организация работы формальной системы, усиление государственного контроля путем лицензирования и сертификации медицинских учреждений и специалистов, услуг и продукции.

Почти весь XX век внимание профессионалов-медиков и ожидания общества были сосредоточены на вопросе организации медицинской помощи и разработке методов лечения конкретных заболеваний. Сегодня в медицине используются все более сложные методы и процедуры, на лечение и реабилитацию направляется основная часть средств, отпускаемых на здравоохранение.

Между тем социальная модель здоровья предполагает, что оно является результатом воздействия всех факторов, оказывающих влияние как на жизнь отдельных людей и их семей, так и общества в целом. Среди них привычки и образ жизни, общественные нормы поведения и система взаимоотношений людей, инфраструктура (жилье, условия работы, доступность услуг и др.), окружающая среда, социально-экономические условия.

Сформированные Всемирной организацией здравоохранения принципы стратегии «Здоровье для всех» нашли отражение в принятой Кабинетом Министров ЧР Концепции охраны здоровья населения. Заложенная в концепции новая общественная политика здоровья сосредоточивает внимание на пяти основных детерминантах: уровень социально-экономического развития, образ жизни, состояние окружающей среды и производственная профилактика. Первыми результатами ее реализации стали «профили здоровья» городов и районов республики, а также конкретные программы и проекты, реализуемые на основе сотрудничества ведомств, организаций и людей. Два города Чувашии (Чебоксары и Новочебоксарск) включены в национальную и европейскую сеть «Здоровые города», республика вошла в европейскую сеть «Здоровые регионы».

Улучшить качество жизни человека можно лишь путем создания потребности в собственном здоровье. Необходимо перепрограммирование психологии населения с лечения болезней на активное самообеспечение высокого уровня индивидуального здоровья, осознание ответственности каждого за состояние своего здоровья и здоровья своих детей. Решение этой задачи в ближайшие годы — одно из главных направлений государственной политики в области охраны здоровья жителей ЧР — будет способствовать формированию национальной идеи приоритетности здоровья, созданию условий для дальнейшего устойчивого экономического и духовного развития, достойного качества жизни чувашского народа.

Итогом реформы здравоохранения должна стать новая система охраны здоровья населения, интегрированная в новые экономические условия. Эта система будет представлять собой многоуровневый механизм реализации мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на формирование и сохранение здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление при необходимости качественной медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2003 году. Чебоксары, 2004. 244 с.

2. Руководство для врачей общей (семейной) практики /Под ред. акад. РАМН И.Н.Денисова. М., 2001. 720 с.

3. Социально значимые заболевания населения России в 2002 году (статистические материалы). М., 2003. 224 с.

4. Суслонова Н.В. Итоги работы отрасли здравоохранения Чувашской Республики за 2003 год и задачи на 2004 год//Здравоохр. Чувашии. 2004. №1. С.9-16.