УДК 614.254

© Л.В. Стекольщиков, 2004

Поступила 17.06.04 г.

Л.В.СТЕКОЛЬЩИКОВ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ) В КОНТЕКСТЕ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

В конце 80-х годов XX века органы управления здравоохранением страны на всех уров-нях осознали, что наращивание стационарной медицинской помощи в годы советской власти было стратегической ошибкой. Поэтому с 90-х годов прошлого века происходят сокращение и реструктуризация коечного фонда, развивается амбулаторно-поликлиническая помощь. В 1992 г. в Российской Федерации (РФ) на 10000 человек приходилось 130,7 койки [5], а в 2002 г. их стало 106,8 [11], в Чувашской Республике (ЧР) — соответственно 126,1 и 109,9 [15, 31]. В настоящее время получили развитие стационарзаменяющие технологии и круглосуточные стационарные койки переводятся в разряд дневного пребывания. Только за 2002 г. в РФ количество коек круглосуточного пребывания сократилось на 34 тыс. [11], а общая численность коек дневных стационаров составила 81130. В ЧР за годы реорганизации к 2002 г. в разряд дневного пребывания переведено 820 коек [2]. При амбулаторно-поликлинических учреждениях республики было развернуто 75 дневных стационаров на 661 койку, при стационарах их число составило 1382 [31]. Наметившиеся тенденции будут развиваться и в дальнейшем [4, 12, 13, 32], так как амбулаторно-поликлиническая помощь существенно дешевле, чем стационарная. Так, на 2004 г. в РФ в среднем на душу населения выделено 3059,9 рубля, из которых 1462,1 (47,8%) — на стационарную помощь и только 816,7 (26,7%) — на амбулаторно-поликлиническую [16], хотя до 70% больных начинают и заканчивают лечиться амбулаторно [8].

В условиях реформирования всей системы здравоохранения РФ, когда акцент переносится на амбулаторно-поликлиническую помощь, все большую роль играет первичная медико-санитарная (социальная) помощь (ПМСП) населению, как инструмент достижения цели деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — «Здоровье для всех» [23]. С этих позиций в оказании ПМСП заметное место отводится врачу общей практики (ВОП) и семейному врачу (СВ). Существующая в стране система оказания амбулаторно-поликлинической помощи превратила участкового терапевта во врача-диспетчера, который до 52 обратившихся к нему пациентов направляет к специалистам [9], в том числе 75% в целях лечения и 25 — для консультации.

Однако идея ВОП/СВ до сих пор во многом остается неясной как для населения, так и для медицинских работников, что служит, наряду с другими причинами (взаимоотношение ВОП/СВ и стационара, поликлиники [14], экономическая самостоятельность ВОП/СВ [37, 38], отношение ВОП/СВ и узких специалистов, диспропорция в структуре медицинского персонала, несовершенство нормативно-правовой базы [22] и т.д.), препятствием в её развитии. Существующая система оценки количества и качества работы ВОП/СВ не всегда позволяет реализовать потенциал общеврачебной практики [10], а официальные документы и приказы Минздрава России не всегда способствуют дифференциации этих специальностей (должностей).

В отечественном здравоохранении термин СВ впервые появился во второй половине 80-х годов прошлого века, когда было принято постановление Совета Министров СССР №1318 от 19.11.87 г. «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», в котором было записано, что необходимо проводить линию на постепенный переход к оказанию медицинской помощи по принципу СВ [17]. В целях выполнения этого постановления был издан приказ Минздрава СССР №12841 от 08.12.87 г. «О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики» так появился термин «врач общей практики».

В дальнейшем приказом Минздрава РФ № 233 от 26 августа 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу общей практики (семейного врача)» [19] утверждены (приложение 2) Положение о ВОП (СВ) и определение этих специальностей: ВОП — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. ВОП, оказывающий первичную многопрофильную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является СВ. С одной стороны, в приказе дается разное толкование ВОП и СВ, с другой — этим же приказом в номенклатуру врачебных специальностей в учреждениях здравоохранения включается специальность — ВОП (СВ), и новая должность специалиста — ВОП (СВ), которые в приказе идут одной строкой, без дифференциации, и создается впечатление о полной идентичности этих специальностей и должностей.

В 1993 г. вводятся в действие «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (постановление Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г.) [18], в статье 59 дается определение СВ как врача, прошедшего специальную многопрофильную подготовку по ПМСП и оказывающего медицинскую помощь всем членам семьи независимо от пола и возраста. В статье 22 Основ записано, что «семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет право на выбор семейного врача, который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту жительства». В статье 38 дается разъяснение, что входит в ПМСП в РФ, но при этом в Основах нет даже упоминания о ВОП.

В трактовке рассматриваемых специальностей (должностей) нет существенной разницы в последующих документах [20, 21, 23-26]. Так, в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства Российской Федерации №1387от 05.11.97 г. «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», разъяснено, что ПМСП — основное звено в оказании медицинской помощи населению и необходимо дальнейшее развитие института ВОП/СВ [26]. В приказах Минздрава РФ №142 от 29.04.98 г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию» и № 463 от 30.12.99 г. «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная практика)» [21] специальности ВОП и СВ идут по одной позиции и названные документы не делают разницы между ними. Аналогичное положение сохраняется и в приказе Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» [20], где в приложении 1 (перечень специальностей специалистов с высшим медицинским образованием) ВОП и СВ идут под одним и тем же кодом (040110), а в приложении 2 (перечень соответствия врачебных специальностей должностям специалистов) по одной строке (строка 36). В приказе Минздрава РФ №350 от 20.11.02 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» дается общее определение ВОП/СВ:ВОП (СВ) — это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию ПМСП пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста».

Таким образом, до сих пор юридически не оформлена квалификация специалиста по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» — ВОП (СВ), а в отраслевых нормативных документах отражены только специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и должность ВОП (СВ) [34].

Между тем сравнительный анализ характеристик ВОП и СВ выявляет различия в их моделях. Существенным и наиболее значимым отличием между ВОП и СВ является то, что ВОП оказывает медицинскую помощь взрослым пациентам по широкому кругу специальностей, а у СВ к функции ВОП добавляются еще и функциональные обязанности педиатра. Прообразом СВ в истории медицины и здравоохранения России является земский врач конца XIX века, когда педиатрия только начала выделяться из клинической медицины в самостоятельную дисциплину. И как считают некоторые специалисты [36], «модель ВОП является переходной моделью в ходе реформирования первичного звена, конечный целью которого является внедрение модели СВ» в муниципальную систему здравоохранения. Вместе с тем в научной литературе [1, 3, 6-8, 14, 28, 29, 37] в трактовке специальностей (должностей) ВОП и СВ отмечается существенная разница. В международной практике термины ВОП и СВ являются идентичными [33, 35]. В наших условиях при переходе участкового врача (терапевта, педиатра) к ВОП и семейной практике эти понятия отличаются.

СВ — это высокопрофессиональный специалист, который в одном лице является терапевтом, педиатром и гериатром. Он должен владеть нужным объемом знаний и навыками по этим специальностям, а также в узких дисциплинах; должен быть специалистом, способным решать личные и социальные проблемы семьи; подготовлен для ведения научно-исследовательской работы по проблемам и задачам семейной медицины, а также для педагогической и социальной деятельности [33, 35]. Обширно поле его деятельности в области предоставления медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, скрининга, мониторинга и устранения факторов риска и вредных привычек у членов семьи.

ВОП оказывает ПМСП пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, профилактическую, лечебную, неотложную, реабилитационную медико-социальную помощь по широкому кругу заболеваний, прежде всего, взрослому населению [23].

Не на всех территориях целесообразно переходить к единой системе. СВ особенно нужен в сельской местности и в удаленных районах, где во врачебных амбулаториях и сельских участковых больницах нет узких специалистов (педиатров, акушеров-гинекологов и др.) и консультативно-диагностических подразделений. ВОП наиболее целесообразно вводить в городах, где достаточно хорошо развита сеть детских поликлиник и женских консультаций, в поликлиническом отделении больниц имеются врачи узких специальностей и возможна организация работы в условиях групповой практики.

В Чувашии реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и, соответственно, ПМСП с 2003 г. идет в рамках проекта «Техническое содействие реформе здравоохранения Российской Федерации» под патронажем Международного банка реконструкции и развития, который выделяет 10 млн долларов США [2, 27, 30].

Активный процесс реформирования системы здравоохранения ЧР начался в 1994 г. в рамках Комплексной программы развития здравоохранения республики, с 1998 г. — в соответствии с Концепцией развития здравоохранения ЧР [27, 30, 31]. Все проекты и программы работают в едином русле. К концу 2003 г. в республике функционировало 200 офисов ВОП, 80% работают в сельской местности. Первые 18 офисов открыты при международном содействии и полностью оснащены канадским оборудованием, в дальнейшем офисы организовывались силами органов управления здравоохранением республики. К 2010 г. предполагается открыть 600 офисов ВОП/СВ и обеспечить потребность республики в подобных учреждениях. В рамках промежуточного этапа до 2005 г. в каждом административном районе и городах Чувашии предполагается открыть не менее четырех офисов.

Общеврачебная практика в республике осуществляется в нескольких формах. В сель-ских районах на базе сельских врачебных амбулаторий преимущественно в виде индивидуальной практики [2, 27]. Групповая практика представлена в крупных сельских врачебных амбулаториях и участковых больницах. Отделения ВОП функционируют в составе крупных городских поликлиник.

Таким образом, создание институтов ВОП и СВ позволит реализовать принцип инте-грального ведения пациента, совершенствовать ПМСП населению, внедрить наиболее эффективные и экономические формы медицинской помощи и успешно реформировать всю систему здравоохранения в целом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев А.А. Факторы, препятствующие внедрению общей врачебной практики в регионах России // Здравоохр. РФ. 2003. №3. С. 50.

2. Актуальные вопросы сельского здравоохранения и пути их решения в Чувашской Республике: Интервью министра здравоохранения ЧР Суслоновой Н.В. //Здравоохр. 2003. №11. С. II-VI.

3. Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе //Здравоохр. 2003. №12. С. 61-67.

4. Вялкова Г.М. Анализ реализации программы государственных гарантий в Российской Федерации в 2002 году на основании сведений статистической формы №62 // Экон. здравоохр. 2003. №11-12. С. 5-15.

5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 году. М., 1993. С. 108-109.

6. Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины // Экон. здравоохр. 2002. №5-6. С. 21-24.

7. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа // Экон. здравоохр. 2003. №1. С. 5-10.

8. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохр. 2003. №12. С. 15-22.

9. Козлитин В.М., Демченкова Г.З. Семейный врач в амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению // Сов. здравоохр. 1988. №9. С. 7-12.

10. Куликов О.А. Медицинская экспертиза и взаимоотношения с бюджетодержателями в деятельности врача общей практики // Здравоохр. РФ. 2001. №3. С. 54-55.

11. Михайлова Л.А. Ресурсы здравоохранения и отдельные показатели деятельности учреждений здравоохранения Российской Федерации в 2002 году // Глав. мед. сестра. 2003. №10. С. 31-33.

12. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению // Здравоохр. 2003. №6. С. 12-23.

13. Общая врачебная (семейная) практика в системе первичной медико-санитарной помощи / И.Н. Денисов, А.И. Иванов, Л.А. Берестова и др. // ПСГ и ИМ. 1996. №5. С. 15-20.

14. Оптимизация модели развития службы врача общей практики / О.П. Щепин, В.К. Овчаров, Р.В. Коротких и др. // ПСГ и ИМ. 1997. №4. С. 3-6.

15. Охрана здоровья в Чувашской Республике: Стат. сб. / МЗ ЧР. Чебоксары, 1993. С. 152-181.

16. Оптимальные расчетные показатели финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2004 год // Здравоохр. 2003. №8. С. 20-37.

17. Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года //Сов. здравоохр. 1988. №3. С. 3-26.

18. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93г. №5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 19.08.1993 г. №33.

19. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача): Приказ МЗ РФ от 26.08.1992. №237. М., 1992. 67 с.

20. О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации: Приказ МЗ РФ от 27.08.99г. №337 //Здравоохр. 2000. №1. С. 78-85.

21. Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика»: Приказ МЗ РФ от 30.12.99 №463 //Здравоохр. 2000. №3. С. 126-143.

22. О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации: Приказ Минздрава России от 03.07.02г. №210 //Здравоохр. 2002. №9. С. 83-95.

23. О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации: Приказ Минздрава России от 20.11.02. №350 //Глав. мед. сестра. 2003. №7. С. 49-61.

24. О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики: Приказ Минздрава России от 21.03.03г. №112 //Здравоохр. 2003. №12. С. 118-119.

25. Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача): Приказ Минздрава России от 12.08.03 г. №402 //Здравоохр. 2003. №12. С. 123-127.

26. О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации: Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97г. №1387 // Рос. газ. 1997. 19 нояб.

27. Сельское здравоохранение в Чувашской Республике //Здравоохр. 2004. №3. С. 177-180.

28. Семейная медицина в России: состояние, проблемы и перспективы развития /И.Н. Денисов, А.И. Иванов, О.В. Андреева и др. //Здравоохр. 2002. №6. С. 15-17.

29. Сквирская Г.П. О проекте государственной программы «Семейная медицина» //Здравоохр. 2000. №2. С. 5-8.

30. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач: Интервью министра здравоохранения ЧР Суслоновой Н.В. //Здравоохр. 2003. №12. С. 73-77.

31. Статистика здоровья населения и здравоохранения Чувашской Республики в 2002 году /МЗ ЧР. Чебоксары, 2003. С. 105-152.

32. Статистические материалы //Здравоохр. РФ. 2002. №5. С. 39-51.

33. Стукалова Т.И., Сквирская Г.П. Формирование института врача общей практики (семейного врача) как основа реформы первичной медицинской помощи и перехода к системе единого лечащего врача //Здравоохр. 2001. №3. С. 12-18.

34. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования: Метод. рекомендации /Сост.: И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, А.И. Иванов и др. // Здравоохр. 2004. №3. С. 151-175.

35. Хальфин Р.А., Денисов И.Н., Андреева О.В. и др. Семейная медицина — основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации // Экон. здравоохр. 2002. №3. С. 64-68.

36. Чернухина О.Б. Новая организационная модель в муниципальной системе здравоохранения — модель врача общей практики //Экон. здравоохр. 2003. №9. С. 9-13.

37. Щепин О.П., Овчаров В.К. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом //Здравоохр. РФ. 2001. №5. С 3-5.

38. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации //ПСГЗ и ИМ. 2000. №5. С. 22-27.