УДК 614.23:616.1/9

© В.В. Шкарин, Н.И. Жулина, 2004

Поступила 21.06.04 г.

В.В. ШКАРИН, Н.И. ЖУЛИНА

ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Нижегородская государственная медицинская академия

В статье обсуждаются правовые, организационные и образовательные аспекты оптимизации первичной медико-санитарной помощи населению. Обосновывается необходимость дальнейшего развития общей врачебной практики в России и Приволжском федеральном округе.

Legal, organisational and educational issues of primary health care system optimization are discussed. Need for further development of general medical practice in Russia and Privolzhsky Federal District is based.

В нашей стране, в том числе в Приволжском федеральном округе, наблюдается тенденция к ухудшению показателей общественного здоровья населения. Наряду с произошедшими в последние годы социально-экономическими изменениями значительную роль в ухудшении здоровья населения сыграли сокращение финансирования здравоохранения, низкая эффективность медицинских технологий и нерациональная на данном этапе система оказания медицинской помощи [2].

Европейское региональное бюро ВОЗ считает, что одним из основополагающих принципов функционирования системы здравоохранения является оптимизация первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [1]. На переднем крае оказания ПМСП находится участковый врач-терапевт. Для диагностики и лечения больного участковый терапевт привлекает, не всегда оправданно, несколько узких специалистов [4, 7]. Это приводит к нарушению основного принципа ПМСП — непрерывности наблюдения за состоянием здоровья прикрепленного контингента. К сожалению, приходится констатировать, что участковый терапевт превратился в диспетчера по распределению больных к узким специалистам и регистратора мнений различных специалистов, у него исчезло чувство ответственности за здоровье больного. С одной стороны, консультации одного больного у нескольких специалистов способствуют дублированию обследований, политерапии, полипрогмазии, что нередко приводит к серьезным осложнениям. С другой — больной часто оказывается недообследованным, недолеченным, что влечет за собой хронизацию заболеваний, учащение госпитализаций, инвалидизацию. Зачастую никто не координирует, не контролирует ни диагностику, ни лечение больного, в связи с чем больной уподобляется «ребенку с семью няньками». Практически отсутствуют профилактическая работа и диспансеризация. Такая постановка оказания ПМСП не может удовлетворить ни больного, ни добросовестного врача, поэтому в амбулаторно-поликлинической сети наблюдается тенденция к сокращению кадров, падает престиж участкового терапевта, к которому часто обращаются только за получением листа по временной нетрудоспособности. В некоторых поликлиниках средний возраст врачей превышает пенсионный.

Сравнительный анализ диагностики заболеваний терапевтами в условиях поликлиники и стационара свидетельствует о значительном расхождении диагнозов, что отражает среди прочих причин и компетентность специалистов поликлиники.

Узкие специалисты перегружены пациентами (до 40%) с патологией, не требующей первостепенного внимания. Опыт многих стран показал, что чем ниже находится планка первичной и специализированной медицинской помощи, тем более затратна и менее эффективна вся система здравоохранения [1]. В России около 50% обратившихся к участковому терапевту пациентов направляются к узким специалистам, за рубежом 80% больных начинают и заканчивают лечение в амбулаторных условиях.

Мировой опыт свидетельствует, что наиболее перспективным при оказании ПМСП является институт врача общей практики (семейного врача) (ВОП). В современных условиях это главная опора совершенствования внебольничной помощи населению России [4, 7]. Россия только набирает начальный опыт общей врачебной практики, хотя первичная медицинская помощь до 40-х годов прошлого века оказывалась именно по этому принципу.

Круг проблем, которые должен решать ВОП, гораздо шире, чем у участкового терапевта [1, 4, 7]. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 59, п.1) дано следующее определение: «Врач общей практики (семейный врач) — это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи, независимо от их пола и возраста» [5, 6]. Согласно квалификационной характеристике, функциональные обязанности ВОП многогранны — профилактика, диагностика, лечение наиболее распространенных заболеваний, реабилитация больных; оказание неотложной помощи; медицинские манипуляции; организационные мероприятия. В задачи ВОП входят оказание первичной и непрерывной медицинской помощи, в трудных случаях — консультирование больных у специалистов и госпитализация, обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи конкретному больному, изучение социальных, психологических факторов, уклада жизни, факторов риска наиболее распространенных заболеваний, влияющих на здоровье, их коррекция, участие в планировании семьи.

В разных странах организация работы ВОП построена неодинаково, существуют разные варианты — индивидуальная практика, групповая (бригадная), центры общей врачебной практики [1]. Объем медицинской помощи также различный, обусловлен местными особенностями — в труднодоступных регионах он, конечно, шире.

На этапе становления общей врачебной практики в России необходимо прежде всего внедрение этой специальности в «болевых точках» современного здравоохранения — в сельских врачебных амбулаториях и больницах [4, 7]. Это актуально и для Приволжского федерального округа, здесь 71,8% населения — сельские жители. Особенностями организации работы ВОП в сельской местности являются: индивидуальная практика с полной самостоятельностью и личной ответственностью за здоровье пациентов, оказание медицинской помощи всей семье в любое время суток. Задачами сельского ВОП должны быть: профилактическая работа (просвещение населения, первичная и вторичная профилактика различных заболеваний), выполнение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, лечебно-консультативная помощь, реабилитация больных, определение и организация необходимой социальной помощи.

На наш взгляд, на этом этапе целесообразно минимизировать оказание ВОП педиатрической и акушерско-гинекологической помощи, что, кстати, наблюдается в ряде зарубежных стран, в некоторых регионах России [1-7]. Акушерско-гинекологическая помощь со стороны ВОП пока должна ограничиваться вопросами планирования семьи, наблюдением за течением беременности, при необходимости — родовспоможением. Педиатрическая помощь (если врач работает в семье) должна касаться вопросов саногенеза, правильного питания, воспитания, физического развития ребенка, иммунопрофилактики инфекционных болезней, в экстренных случаях — оказание неотложной помощи ребенку. Учитывая большой процент пожилых и старых людей в сельской местности, ВОП должен быть знаком с основами геронтологии и гериатрии. По-видимому, необходимо более четко определить перечень манипуляций, которые должен осуществлять ВОП. Для выполнения некоторых из них необходимы специальные навыки и условия. Так, при обсуждении Приказа № 237 МЗ РФ [6] у преподавателей Нижегородской государственной медицинской академии, участвующих в обучении ВОП, особое возражение вызвали следующие манипуляции: аспирационная биопсия эндометрия, выскабливание слизистой полости матки, введение внутриматочных контрацептивов, люмбальная пункция, пункция верхнечелюстной пазухи, ряд хирургических операций.

Последипломное обучение ВОП не должно ограничиваться только специализацией и циклами общего усовершенствования [3]. Поскольку общая врачебная практика — специальность многодисциплинарная, целесообразно регулярно проводить краткосрочные циклы тематического усовершенствования по узким специальностям и направлениям, постоянно действующие семинары, издавать учебно-методические пособия для ВОП по различным разделам медицины. Кроме подготовки ВОП необходимо увеличить подготовку медицинских сестер и фельдшеров общей практики.

Для эффективного внедрения общей врачебной практики в систему здравоохранения Приволжского федерального округа необходимо решение следующих задач: уточнение правового статуса врача общей практики, отработка форм организации работы (моделей) и финансирования общей врачебной практики в системе ПМСП для различных территориальных формирований (крупный или малый город, район, село), способов взаимодействия с узкими специалистами, стационарами, органами социальной защиты. Важным в становлении общей врачебной практики является создание региональных организационно-методических (научно-практических) центров общей врачебной практики, в работе которых должны принимать участие не только организаторы здравоохранения, но и преподаватели медицинских вузов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе // Здравоохр. 2003. №12. С. 61-67.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 году. М., 1993. С. 108-109.

3. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохр. 2003. №12. С. 15-22.

4. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа // Экон. здравоохр. 2003. №1. С. 5-10.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 №5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. №33.

6. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача): Приказ МЗ РФ от 26.08.1992. №237. М., 1992. 67 с.