МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

УДК 616.89-008.441.33-084

© Д.А. Байызбекова, 2008

Поступила 23.02.08 г.

Д.А. БАЙЫЗБЕКОВА

ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РИСКОВАННОГО ПОВЕДЕНИЯ СРЕДИ КЛИЕНТОВ ПРОГРАММЫ ОБМЕНА ИГЛ/ШПРИЦЕВ Г. БИШКЕК

Киргизский государственный медицинский институт переподготовки

и повышения квалификации, г. Бишкек, Киргизская Республика

Исследование посвящено выявлению причин совместного использо­вания игл и шприцев постоянными клиентами ПОШ. Было опрошено 380 ИПН, постоян­ных клиентов ПОШ в

г. Бишкек. Из их числа для анализа анкеты отобраны лица, указав­шие, что они в течение последних 6 месяцев использовали совместный инструмен­тарий для введения наркотика. Исследование подтвердило существование фактов совместного использования инструментария среди клиентов ПОШ. При этом знания исследуемых вопросов о ВИЧ и СПИДе не оказали никакого значимого влияния на их поведение.

Qualitative study on identification of the reasons of needle and syringe sharing among regular clients of syringe and needle exchange programmes in the city of Bishkek was carried out. Results of the study confirmed the existence of shared use of injecting equipment by clients of needle and syringe exchange programmes. The knowledge of HIV/AIDS prevention issues by the surveyed population did not have a significant influence on the end results of the study.

Программы обмена игл/шприцев (ПОШ) были разработаны в Голлан­дии более 20 лет в целях снижения риска инфицирования вирусом иммуно­дефицита человека (ВИЧ) среди наркоманов, употребляющих наркотики инъек­­­ционным путем (ИПН) [2]. С тех пор подобные программы были внед­рены и в других странах мира, в которых одним из основных путей передачи ВИЧ является инъекционное потребление наркотиков. К этим стра­нам отно­сится Кыргызстан [1], на 01.01.2008 г. в стране было зарегист­рировано 1358 ВИЧ-инфицированных граждан, из их числа ИПН составляли 72,2%. В нас­тоя­щее время для снижения роста эпидемии ВИЧ в стране плани­руется значительное увеличение программ обмена игл и замести­тель­ной тера­пии метадоном наряду с расширением пакета набора услуг.

Мысль, лежащая в основе обмена игл, проста: если инъекционные нар­ко­маны имеют доступ к чистым иглам и шприцам и постоянно поль­зу­ются ими только для себя лично, а не пускают их по кругу, цепь передачи ВИЧ-инфек­ции от человека к человеку будет разорвана. Хотя идея выглядит прив­лека­тельно, оценить эффективность подобных программ сложно, так как на прак­тике сталкиваются с фактами использования нестерильного инстру­мен­та­рия в среде ИПН, клиентов ПОШ.

Цель исследования — оценка распространенности рискованного пове­де­ния среди клиентов ПОШ в целях выявления причин, приводящих к совмест­ному использованию игл и шприцев при наличии знаний об инъекционном пути передачи ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы. Исследование проведено среди ИПН, постоянных клиентов ПОШ в г. Бишкек. Постоянный клиент ПОШ — это ИПН, ответивший, что является клиентом ПОШ в течение не менее 6 месяцев и посещает пункт или встре­чается с аутрич-работником не менее 1 раза в месяц. В исследовании приняли участие 380 ИПН. Набор и интервьюирование респондентов осущест­в­лялись безотносительно к участию к программам заместительной терапии мета­до­ном (ЗТМ). Ограничений по полу, возрасту и национальности не было.

Анкетирование велось на основе информационного согласия с соб­людением анонимности и конфиденциальности. При сборе данных ис­поль­­зовался семизначный индивидуальный универсальный код — 2 первые буквы имени матери, 2 первые буквы имени отца, пол (1 женский/2 мужской) и 2 последние цифры года рождения.

Вопросы анкеты построены так, чтобы выявить факт совместного ис­поль­зо­вания инструментария, использования нестерильного инструмен­тария, раскрыть причины (с учетом финансовых, субкультуральных, социальных и психологических факторов). В ходе исследования мы хотели полу­чить также предложения об улучшении работы ПОШ, которые могут привести к из­менению поведения их постоянных клиентов. Было об­работано 50 анкет постоянных клиентов, которые приз­нались, что в течение последних 6 месяцев они совместно с другими ИПН ис­пользовали инструментарий для введения наркотика.

Для оценки риска заражения ВИЧ-инфекцией применялась че­ты­­рех­­уровневая порядковая шкала риска ВИЧ-инфицирования, скон­стру­ированная из ответов на вопрос «Какое количество людей предлагало вам использованный шприц для инъекции в течение последних шести месяцев?» Риск заражения ВИЧ при этом принимался как нулевой (риск = 0), если респондент не использовал ни иглу, ни шприц после кого-либо в течение 6 месяцев; риск = 1, если за 6 месяцев игла или шприц исполь­зовались после одного потребителя; риск=2, если количество ис­поль­зовав­ших иглу или шприц до заимствования равно двум; риск=3, если их число за последние шесть месяцев составило три и более.

Результаты и обсуждение. Респонденты демонстрировали хороший уровень знаний о ВИЧ-инфек­ции, 98% правильно указали, какими путями передается и не пере­дается ВИЧ-инфекция. Все опрошенные знали, что при совместном исполь­зо­вании шприцев/игл можно заразиться ВИЧ и другими инфекциями, 98% ука­зали на передачу ВИЧ-инфекции парентеральным путем, 92 — на возмож­ность передачи вирусных гепатитов и 70% — сифилиса. И толь­ко 2% не знали, какие инфекции передаются при инъекцион­ном потреб­ле­нии наркотиков.

Источниками информации о ВИЧ-инфекции и безопасном поведении для респондентов являлась ПОШ. 98% отметили, что при каждом посещении ПОШ с ними проводилась беседа/мини-сессия и они получали информационно-образовательные материалы (ИОМ). ИОМ они полу­чали также от аутрич-работников. При этом только 1/3 ИПН считали, что ин­фор­мация и услуги (обмен инструментария и раздача презервативов) дос­та­точны для изменения поведения. 8% респондентов полагали, что предос­тав­ляе­­мые услуги ПОШ вообще не влияли на изменение поведения. Остальные придерживались мнения, что информация и услуги недостаточны для изменения пове­дения.

Анализ рискованного поведения показал, что для ИПН существует риск инфицироваться ВИЧ и другими инфекциями, передающимися с кровью, при введении наркотиков двумя основными путями: через инфицированный инструментарий и при использовании инфицированного раствора наркотика.

Если проблему чистых шприцев благодаря профилактическим прог­рам­мам можно контролировать, то возможности контролировать чис­тоты наркотика не существует, так как это контролирует, как правило, дилер.

Несмотря на то, что опрошенные респонденты продолжительное время (более 6 месяцев) являлись клиентами ПОШ и продемонстрировали высо­кую информированность о ВИЧ/СПИДе и роли инъекционного пути пере­дачи вируса, все 50 респондентов подтвердили факты совместного исполь­зо­вания шприцев и игл как из своего опыта, так и из опыта других клиентов ПОШ. Полученные данные отвергли гипотезу о существовании субкульту­раль­ных причин совместного употребления наркотиков, таких, как получение удовольствия от единения с группой, общения с друзьями, состояние ком­фор­та, радости, ощущение признания и уважения со стороны окружающих. Все указали, что это было их личное решение. Если при совместном потреблении наркотика они откажутся использовать общий инст­рументарий, то это не скажется негативно на их взаимоотношениях с другими ИПН.

Среди причин осознанного отступления от безопасного поведения были названы такие, как отсутствие стерильного инструментария непос­редст­венно в момент приобретения или потребления наркотика (78%), а также нежелание тратить много времени на поиск нового шприца, так как «яма» располагается в труднодоступном месте и поблизости нет ПОШ или аптеки. Или же в тот момент респон­дент находился в учреждении закрытого типа, чаще всего в СИЗО. Естественно, в таких случаях для получения необходимой дозы наркотика использовался чужой шприц.

58% опрошенных указывали на ситуацию, когда уже был предложен набранный шприц. Такая ситуация наблюдалась на «точке» распространения наркотика или в компании знакомых и друзей. Во втором случае причиной совместного использования чужого инъекционного инстру­ментария являлось доверие к лицам из ближайшего окружения, с которыми употребляли наркотики. Особенно часто совместное использо­вание инструментария наблюдалось среди половых партнеров (супружеские пары, постоянный половой партнер). Чаще всего такую ситуацию отмечали женщины ИПН — клиенты ПОШ.

Вторым путем инфицирования ВИЧ при инъекционном потреблении может быть использование инфицированного раствора наркотика в момент изготов­ления или фасовки готового раствора. В процессе приготовления, как правило, инфицируются только препараты опия, так как для его очистки используется свежая кровь. Однако в последнее время, как считают большинство опрошенных, преимущественно потребляемым наркотиком является героин. Существует реальная угроза инфи­цирования наркотика при использовании для розлива нестерильного инст­рументария. К сожалению, неконтролируемость этого процесса может снизить мотивацию к безопасному поведению в силу фаталис­тиче­ского отношения ИПН к проблеме ВИЧ/СПИДа и своему здоровью.

Опрашиваемым было предложено указать положительные стороны совместного принятия наркотиков: 22% отметили, что это дешевле, 46 — безопасно, т.к. при передозировке будет оказана первая помощь, 8% — можно получить помощь при введении наркотика.

В ситуации, когда известно, что друг, предложивший свой инстру­мен­тарий, инфицирован ВИЧ или ВГС, 96% отказались бы исполь­зовать этот инструментарий, так как не желают заразиться. Но 18% заверили, если у них не будет другого шприца, то они используют его, предварительно промыв водой или дезраствором. 44% указали, что при необходимости могут дать кому-либо попользоваться своим шприцем, но после этого сами им пользоваться не будут.

В силу того, что все респонденты признались, что в зависимости от разных обстоятельств они имели практику рискованного поведения при ИПН, мы оценили риск заражения ВИЧ-инфекцией. Риск зара­же­ния ВИЧ для опрошенных: у 38% равен 1; у 48 — 2 и у 14% — 3 баллам.

Анкета содержала ряд вопросов об улуч­шении работы ПОШ или предотвращении использования грязного инстру­ментария (изменение поведения). В связи с этим респондентами были пред­ло­жены следующие рекомендации по повышению эффек­тивности программ, которые нами были объединены в три группы.

Расширение доступа к услугам:

• увеличение числа ПОШ и размещение их в разных районах города,
• удобное расположение пунктов обмена шприцев с учетом маршрутов общественного транспорта и местонахождения отделов МВД,
• более удобный график работы ПОШ (в вечернее время, круглосуточно),
• увеличение количества выдаваемых шприцев и игл,
• предоставление услуг по обмену ваучеров на инструментарии в дружественных аптеках,
• более активное вовлечение СМИ в программы профилактики ВИЧ/СПИДа и снижение стигмы и дискриминации по ВИЧ-статусу,
• расширение программы вторичного обмена шприцев непосредственно на «яме».

Расширение спектра услуг, предоставляемых ПОШ: прежде всего внедрение детокса (экстренной помощи при передозировке), ЗТМ, лечение наркопотребления и реабилитация.

Изменение нормативно-правовой базы, в рамках которой требуется усилить работу с сотрудниками МВД, для того чтобы снизить страх клиентов ПОШ быть арестованными из-за положительной пробы на наркотик смыва из шприца.

Выводы. В ходе исследования подтвердились факты совместного использования шприца/игл среди постоянных клиентов с преимущественным риском зара­жения ВИЧ, равным

2 баллам. При этом знания исследуемых по вопросам ВИЧ и СПИДа (об инъекционном пути передачи ВИЧ-инфекции и сущест­вующем риске заражения ВИЧ-инфекции, вирусными гепатитами и сифи­лисом) не оказали значительного влияния на изменение поведения. В ходе разра­ботки дизайна исследования была выдвинута теория о субкульту­ральных особенностях ИПН, связанных с совместным использованием инстру­ментария, которая данным исследованием не подтвердилась. Основная при­чина риско­ванного поведения — отсутствие чистого инструментария, при этом даже зна­ние того, что до них им пользовался человек, инфицированный ВИЧ или ВГ, не остановит от его использования.

С учетом высокой кумулятивной стоимости эпидемии ВИЧ среди ИПН в Киргизской Республике и опираясь на предложенные опрошенными ИПН меры по улуч­шению работы ПОШ и изменению поведения, мы пришли к следую­щему заключению: недостаточно просто расширить сеть ПОШ, необхо­димо реорганизовать работу ПОШ, улучшить логистику, расширить пакет предос­тавляемых услуг, организовать круглосуточную работу. ПОШ должны стать связующим звеном между ИПН и программами лечения наркозави­си­мости, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, действующими в рамках системы здравоохранения. Следует усовершенствовать программы обмена бесплат­ного ваучера на стерильные шприцы и иглы через сеть аптек, что позволит увеличить доступ к чистому инструментарию и расширить сеть вторичного обмена в местах продажи наркотиков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственная программа по предупреждению ВИЧ/СПИДА и соци­ально-эко­но­ми­че­ских последствий эпидемии в Кыргызской Республике на 2006-2010 гг. Бишкек, 2006. с.42-48.

2. Van Haastrecht H.J. et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immu­no­de­ficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users // Am. J. Epidemiol. 1996. V. 143. P. 380-391.