СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО

УДК 616.89 — 083

© А.В. Аверин, Л.Г. Ронжина, 2008

Поступила 25.04.08 г.

А.В. Аверин, Л.Г. РОНЖИНА

Разработка и внедрение сестринских стандартов

в психиатрии

Республиканская психиатрическая больница, г. Чебоксары

Описан организационный опыт разработки и внедрения сестринских стандартов в психиатрическом стационаре. В результате применения сестринских стандартов уменьшились временные затраты на составление плана сестринского ухода, медицинские сестры действовали согласованно и слаженно по стандартной схеме. Это обеспечило качество медицинской помощи, облегчило внедрение сестринского процесса в работу лечебного учреждения.

The organizational experience in development and introduction of the nurse standards in psychiatric hospital is described. Introduction of these standards save time spending on nursing planning, the nurses followed the standard scheme that provides the quality of medical care and helps to develop nursing in the medical institution.

Актуальность разработки стандартов на сестринскую деятельность обусловлена рядом обстоятельств, главными из которых являются: реформы в здравоохранении, направленные на повышение качества, доступности и эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений; развитие науки и внедрение в практику новых операций, малых инвазивных вмешательств, новых видов, методов и методик обследования; развитие рынка медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования; появление на фармацевтическом рынке и использование в лечебной практике новых лекарственных препаратов, медицинского инструментария, перевязочного, шовного материала, предметов ухода за больными, средств дезинфекции и стерилизации; современный статус пациента, подтвержденный новыми юридическими и этическими нормами; повышение роли медицинской сестры в пропаганде здорового образа жизни, профилактике заболеваний; оказание медицинской, психологической помощи пациенту при обращении в любое медицинское учреждение.

Для разработки и внедрения сестринских стандартов в нашей больнице создана инициативная группа, в которую вошли главный врач, его заместители по лечебной, клинико-экспертной работе, работе с сестринским персоналом, менеджер по сестринскому процессу, преподаватели кафедры психиатрии и медицинской психологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.

Деятельность по разработке и внедрению сестринских стандартов в больнице началась с подготовки положения о внедрении и плана мероприятий по его организации. План включал анкетирование пациентов, анализ нарушенных потребностей лиц с психическими расстройствами, проведение теоретических и практических занятий с медицинскими сестрами, текущий контроль.

Результаты проведенного анкетирования приведены в статье [1]. План мероприятий предусматривал индивидуальную ответственность каждого члена команды и конкретные сроки исполнения, оговоренные приказом по учреждению. Все специалисты, отвечая за свой раздел, работали совместно для достижения поставленных целей.

Важным элементом работы являлся подготовительный этап, заключающийся в психологической подготовке членов коллектива к новой форме труда, поэтому в отделениях, в которых внедрялся сестринский процесс, проводился курс обучения медицинских сестер. При этом моделировались проблемные ситуации и пути их решения, формировались необходимые практические навыки.

С опытом нашей работы можно ознакомиться в [3]. В больнице работают главная медицинская сестра и 19 старших медицинских сестер. Главная медицинская сестра имеет высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» и квалификацию «Менеджер». Среди старших медицинских сестер с повышенным уровнем подготовки 11 человек, что составляет 57,9%, из них по специальности «Организация сестринского дела» — 9 (47,4%), «Психиатрия» — 2 (10,5%). Высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело», квалификацию «Менеджер» имеет одна старшая медицинская сестра (5,3%), 73,7% старших медицинских сестер имеют высшую квалификационную категорию, 15,8 — первую. Не имеют — 10,5%, поскольку работают недавно.

В 2007 г. десять медицинских сестер больницы получили дипломы повышенного уровня подготовки по специальности «Психиатрия», (курс обучения проводится на базе Чебоксарского медицинского колледжа), еще десять медицинских сестер обучаются на повышенном уровне. Ведется подготовка младших медицинских сестер по уходу. В больнице работают 73 младшие медицинские сестры.

Стандарты структуры касаются вопросов регулирования сестринской практики и включают организацию служб сестринской помощи, набор персонала, отбор и подготовку кадров, обеспечение необходимым оборудованием и помещениями, а также все нормативные и юридические требования.

Стандарты структуры представлены в виде стандартов оснащения и ведения документации процедурных кабинетов.

Стандарты оснащения позволяют укомплектовать все процедурные кабинеты стандартным набором мебели, инструментарием, уборочным инвентарем. Например, набор медицинского инструментария — это контейнер для транспортировки анализов, коробки стерилизационные разных размеров, тонометр, фонендоскоп, контейнеры ЕДПО разных объемов и др. Твердый инвентарь включает в себя: вытяжной шкаф, шкаф для хранения медикаментов, шкаф для хранения стерилизационных коробок, холодильник, дозатор для жидкого мыла, педальное ведро и др. Уборочный материал: ведро для мытья полов, ведро для мытья стен, Т-образную деревянную палку для мытья потолков и стен, ерш для мытья батарей, дезинфицирующие и моющие средства [5]. В результате внедрения стандарта оснащения улучшились условия труда медицинских сестер и повысилось качество работы. В целях инфекционной безопасности медицинских сестер приобретены одноразовые вакуумные пробирки для забора крови, одноразовые контейнеры для утилизации игл и три установки для ультразвуковой очистки медицинского инструментария.

Благодаря внедрению стандартов ведения документации все журналы оформляются по единой утвержденной форме. Разработанные стандарты позволяют оценивать качество работы процедурной медицинской сестры. По результатам проделанной работы изданы методические указания «Стандарты практической деятельности медицинской сестры процедурного кабинета».

Для старших медицинских сестер разработан стандарт ведения документации.

Стандарты сестринского процесса касаются непосредственно действий, выполняемых медицинской сестрой, и определяют качество оказываемой сестринской помощи.

В целях стандартизации сестринской помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии разработаны стандарты на технологию проведения плазмафереза, электросудорожной терапии, озонотерапии, реинфузии ультрафиолетом облученной собственной крови, пункции и катетеризации подключичной вены [4]. Данные стандарты включают в себя: принципы действия проводимой процедуры, показания, противопоказания, обязательные исследования, подготовку пациента, необходимые условия, оснащение и алгоритм проведения процедуры. В результате медицинские сестры более тщательно готовят пациентов к предстоящей процедуре.

Для обеспечения качества сестринской помощи разработаны протоколы наблюдения и ухода за пациентами с психическими расстройствами.

Для клинического отделения подготовлены протоколы наблюдения и ухода за пациентами с первой в жизни госпитализацией. Например, при депрессии у пациента медицинская сестра устанавливает с ним психологический контакт; выслушивает о его чувствах, страхах и беспокойстве; информирует пациента о тех вопросах, которые вызывают его озабоченность; отвлекает от мрачных мыслей, привлекая к посильной деятельности; обеспечивает возможность принимать участие в играх и художественном творчестве; старается уточнить круг интересов пациента; выявляет суицидальные мысли; в беседе делает упор на его сильные стороны и положительные качества; повышает самооценку пациента, позитивно оценивая его личность в конце беседы.

Для детского отделения разработаны протоколы наблюдения и ухода за детьми и подростками с психическими расстройствами. Например, при расстройстве сна у пациента, проявляющегося снохождением и сноговорением, медицинская сестра контролирует и фиксирует в сестринской карте эпизоды снохождения и сного­ворения; перед сном занимает пациента спокойными играми; во время снохождения успокаивает ребенка; предотвращает возможность падения; эпизоды сноговорения подробно описывает в медицинской документации (внятность, громкость речи, время); в течение дня выясняет характер снов ребенка и сообщает их содержание лечащему врачу; обеспечивает комфортное пребывание пациента в отделении с учетом его склонностей (изоляция или группа).

По данным анкетирования детей и подростков с психическими расстройствами наиболее распространенными проблемами оказались потребности в принадлежности. О недостаточном общении высказались более половины опрошенных. В связи с этим в отделении используется психосоциальная реабилитация. Применяется музыко-, библио-, арттерапия.

Организована творческая мастерская, в которой подростки и их родители изготавливают поделки из природных материалов.

В больнице разработаны протоколы наблюдения и ухода за пациентами возраста обратного развития. Например, при неспособности пациента заботиться о себе медицинская сестра устанавливает факторы, которые влияют на невозможность самообслуживания (побочные эффекты лекарственных средств, неспособность следовать плану лечения или отказ от него, нелогичное мышление); использует членов семьи для сбора информации и вовлечения в план лечения; поощряет любой прогресс в лечении; демонстрирует примеры поведения; обучает навыкам самообслуживания; обеспечивает интимность во время самообслуживания для сохранения чувства собственного достоинства (если не требуется постоянное наблюдение).

Протоколы наблюдения и ухода за пациентами с первой в жизни госпитализацией, возраста обратного развития, детей и подростков с психическими расстройствами, разработанные специалистами сестринского дела нашей больницы, опубликованы в 2007 году в г. Санкт-Петербурге Ассоциацией медицинских сестер России [6].

Стандарты результатов — это ожидаемые изменения в состоянии пациента после практических мероприятий, проведенных медицинской сестрой. Эти критерии описывают реакцию пациента на планируемую помощь. Стандарты результатов включают определенную долю удовлетворенности пациента результатами оказанной ему помощи. В сестринских картах дается оценка стационарным больным с психическими расстройствами. Методические указания вышли с аналогичным названием. После реализации плана сестринского ухода медицинская сестра оценивает, достигнуты ли поставленные цели, и отмечает это в карте.

В составе Совета медицинских сестер больницы функционирует сектор по качеству. Председателем сектора назначена медицинская сестра с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело», с квалификацией «Менеджер». В его состав вошли наиболее квалифицированные процедурная и палатная медицинские сестры.

Задачами сектора являются [2]:

1. Проведение экспертизы качества сестринского ухода в структурных подразделениях.

2. Экспертная оценка правильности ведения документации медицинскими сестрами согласно номенклатуре дел.

3. Анкетирование пациентов для изучения качества жизни и удовлетворенности качеством сестринского ухода.

4. Анализ квалификации сестринского персонала в структурных подразделениях.

5. Проведение мероприятий, направленных на улучшение профессиональной подготовки сестринского персонала и повышение качества медицинской помощи пациентам.

6. Хронометраж рабочего времени медицинских сестер в дневное и ночное время.

7. Информирование медицинских сестер об инновациях в сестринском деле.

8. Разработка и внедрение в практику работы сестринских стандартов.

9. Обмен опытом с другими лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам качества сестринского ухода.

10. Внедрение в практическую деятельность медицинских сестер новых организационных форм работы и медицинских технологий.

11. Внесение предложений заместителю главного врача по работе с сестринским персоналом по вопросам улучшения качества и эффективности сестринской работы.

Сектор дает экспертную оценку качеству сестринского ухода, используя карты оценки качества работы процедурных, палатных, старших медицинских сестер, сестер-хозяек и буфетчиц.

Так, при оценке качества работы палатной медицинской сестры оценивается следующее:

1. Уровень образования (базовый, повышенный, ВСО)

2. Квалификация

— наличие квалификационной категории (высшая, первая, вторая);

— наличие сертификата специалиста;

— последипломная подготовка по специальности «Сестринское дело в психиатрии»;

— тематические усовершенствования.

3. Удовлетворенность пациента

— отсутствие жалоб со стороны пациента и его родственников;

— отсутствие нападений пациентов друг на друга;

— отсутствие нападений пациентов на медицинский персонал;

— отсутствие падений пациентов;

— отсутствие попыток суицида;

— отсутствие побегов из ЛПУ;

— соблюдение прав пациента.

4. Инфекционная безопасность

— отсутствие постинъекционных осложнений;

— использование медицинской сестрой средств индивидуальной защиты при выполнении простых медицинских услуг;

— своевременность прохождения медицинских осмотров;

— соблюдение стандартов инфекционной безопасности;

— сдача зачета по профилактике ВИЧ-инфекции.

5. Документация

— ведение сестринских карт стационарного больного с психическими расстройствами;

— ведение сестринского листа динамической оценки состояния пациента;

— соблюдение стандарта ведения документации на посту и в процедурном кабинете.

6. Стандарты практической деятельности

— соблюдение стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»;

— соблюдение стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»;

— соблюдение стандарта раздачи лекарственных препаратов;

— соблюдение стандартов подготовки к исследованиям;

— соблюдение стандартов клинических, лабораторных, биохимических, паразитарных, бактериологических и рентгенологических исследований.

Сектор также проводит анкетирование пациентов в целях выявления нарушенных потребностей. По данным анкетирования, более 80% пациентов нуждаются в отправлении религиозных обрядов. Для решения этих проблем в больнице был организован реабилитационный клуб для психически больных «Шаг к себе». В лечении пациента с психическими расстройствами принимают участие представители творческих профессий (музыканты, художники, священнослужители), которые работают в клубе в качестве волонтеров.

В декабре 2005 года в больнице состоялось открытие храма Преподобного Серафима Саровского. В нем ведутся службы, и пациенты имеют возможность совершать религиозные обряды.

Практика применения сестринских стандартов и протоколов наблюдения и ухода доказала свою эффективность. Уменьшились временные затраты на составление плана сестринского ухода. Медицинские сестры стали осуществлять уход согласованно, по стандартной схеме. В результате улучшилось качество сестринского ухода и повысилась квалификация медицинских сестер.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Голенков А.В., Аверин А.В. Пациент психиатрической клиники // Медицинская сестра. 2004. №4. С. 32-34.
2. Голенков А.В., Аверин А.В. Изучение качества жизни пациентов психиатрической клиники для организации сестринского ухода // Главная медицинская сестра. 2005. №8. С. 117-121.
3. Голенков А.В. и др. Организация сестрин­ского процесса в психи­атрической больнице // Сестринское дело. 2004. №3. С. 26-27.
4. Козлов А.Б. и др. Стандарты практической деятельности медицин­ской сестры по техноло­гии проведения эффе­рентных методов и грави­тационной хирургии в психиатрической клинике: Метод. указания. Че­боксары, 2003. 20 с.
5. Ронжина Л.Г. и др. Стандарты практической деятельности медицин­ской сестры процедур­ного кабинета: Метод. указания. Че­боксары, 2004. 58 с.
6. Саркисова В.А. и др. Справочник для медицинской сестры психиатрической службы. СПб., 2007. 250 с.