УДК 616.89- 02-083

© А.Б. К озлов, А.В. Аверин, 2008

Поступила 25.04.08 г.

А.Б. Козлов, А.В. Аверин

Республиканская психиатрическая больница

как центр инноваций сестринского дела в Чувашии

Республиканская психиатрическая больница, Чебоксары

Обсуждены особенности сестринского процесса у стационарных психически больных. Внедрение сестринского процесса позволило у 81,1% больных добиться улучшения состояния. Опи­саны ко­ли­чественные и качественные различия нарушенных потребностей пси­хи­че­ски больных по полу, возрасту, местожительству, клиническим особенностям заболевания. С учетом полученных данных предложены подходы опти­ми­за­ции сестрин­ского ухода за психически больными.

Here are the peculiarities of nursing in the in-patens with mental disorders. Introduction of nursing led to state improvement in у 81.1% patients. It was described the qualitative and quantitative difference of the violated needs of the patients according to the sex, age, location, clinical peculiarities of the disease. On account of the received data the following was formulated the improving approaches of nursing the mental patients.

Сестринский процесс (СП) — научный метод организации и исполнения профессионального сестринского ухода. Это систематический путь определения нарушенных в результате болезни потребностей пациента в целях их удовлетворения. СП дает возможность индивидуального планирования сестринского ухода широкого применения стандартов в сестринской деятельности, стимулирует участие пациентов в уходе и способствует повышению качества помощи. Медицинская сестра и пациент являются равноправными партнерами, которые в процессе сотрудничества решают проблемы нарушения физического и психического комфорта, неудовлетворенности в социальной и культурной сферах. Новые организационные формы работы сестринского персонала в нашей стране только начинают развиваться, поэтому интересен опыт организации, основанный на новой для нас технологии СП.

Работа по внедрению СП в Республиканской психиатрической больнице (РПБ) г. Чебоксары началась с разработки Положения о внедрении и плана мероприятий по его организации. План мероприятий включал анкетирование пациентов, проведение цикла теоретических и практических занятий с медицинским персоналом больницы, текущий контроль новой формы работы.

Обследование 467 стационарных психически больных РПБ (328 мужчин и 142 женщины) в воз­расте от 16 до 88 лет (средний — 38 лет) показало, что наи­менее удовлетворенными у пациентов оказались высшие психосо­циальные потреб­нос­ти. Больше всего опрошенных (81,1%) указали на невоз­мож­ность отправлять ре­лигиозные обряды. Хотели получить ин­формацию о своей болезни — 51,4, при­ни­мать участие в играх, развле­че­ни­ях и др. — 47,3%. В порядке убывания следовали другие проблемы: нарушение (недостаток) питания (38,5%), угроза собственной (кол­лек­тивной) безопасности (25,1), недостаточное общение с окружающими (23,8), нес­по­собность следить за своим внешним видом (23,1), неува­житель­ное отношение со сто­роны медицинского персонала и окружающих (21,2), несоблюдение правил личной гиги­е­ны (15,8), не под­держание оптимальной тем­пера­ту­ры тела (9,4), нарушение сна (8,8), фи­зио­логических отправлений (6,2), двигательной активности (5,6), неспо­собность са­мос­тоя­тельно оде­вать­ся-разде­вать­ся (4,9), одышка (3,6). В среднем на одного больного приходилось 3,7 проблемы.

Частота проблем пациентов была различной в мужских и женских психиатрических отделениях. У мужчин по сравнению с женщина­ми в среднем выяв­ля­­­лось больше неудовлетворенных потребностей. Статисти­чески значимых различий по t-критерию между полами достигали проблемы (p<0,05-0,001): наруше­ние питания, недостаточное общение, неуважи­тель­ное отношение, дефицит информации о сво­­ем заболевании, отсутствие досуга и отправления религиозных обрядов (чаще встречались у мужчин), нарушение физиологических отправлений, де­фицит желания сле­дить за собой (чаще у женщин). Другие из перечисленных проблем встречались при­мерно с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин

(p > 0,05).

В то же время можно говорить о том, что с возрастом число проблем у психически больных увеличивалось. Особо актуальными для лиц старше 50 лет становились (p < 0,05-0,001): одышка, нарушение физиологических отправлений, двигательной активности, способности одеваться и раздеваться, дефицит желания следить за собой, недостаток общения, отсутствие досуга и возможности исполнения религиозных ритуалов. Полученные данные в целом подтверждались при ана­ли­зе пот­реб­ностей с выделением возрастных групп 60 лет и старше. С возрастом неуклонно увели­чи­ва­лась доля больных с проблемами (p < 0,05-0,001): одышкой, нарушением фи­зиологических отправлений, двигательной активности, способности одеваться и раздеваться, дефицитом желания следить за собой, другие проблемы существенно варьировали. В выявленных закономерностях отчетливо просматривалось влияние соматической патологии и стойких психических расстройств (ПР) глубоких регистров.

Результаты исследования показали, что приоритетными могут быть не только физиологические, но и психоло­гиче­ские, социальные и духовные проблемы. Приведение исследуемых потреб­нос­тей в последовательную иерархию решалось ме­дикамен­тоз­ной терапией, редуцирующей продуктивную психосимптоматику. Важную роль здесь играл СП [1]. Многие проблемы, возникшие из-за нарушенных потреб­нос­тей, решались медицинскими сестрами. Благодаря уходу и надзору за боль­ными удовлетворялись потребности в безопасности и защищенности согласно нашим протоколам наблюдения и ухода за пациентами [2].

Для клинического отделения разработаны протоколы наблюдения и ухода за пациентами с первой в жизни госпитализацией [2], для детского — протоколы наблюдения и ухода за детьми и подростками с ПР [3]. Например, при энурезе у пациента медицинская сестра следит за временем появления недержания мочи у ребенка и его поведением во время сна, выясняет, способен ли он сразу проснуться после непроизвольного мочеиспускания; есть ли у ребенка мышечная слабость и нару­шение координации движений при пробуждении; теряет ли ориентацию пациент при насильс­твенном пробуждении, имеется ли потливость во время дневного и ночного сна, помнит ли ребенок об эпизоде энуреза утром; обеспечивает пациенту своевременную смену нательного и постельного белья; обучает навыкам самогигиены и т.п.

Для отделения сестринского ухода (ОСУ) разработаны протоколы наблюдения и ухода за пациентами с ПР в возрасте обратного развития [4, 5]. Например, при снижении памяти у пациента медицинская сестра ведет за ним усиленное наблюдение; при необходимости дает пошаговые инструкции и сопровождает в ванную или туалет; периодически напоминает больному, где его палата, койка; ограждает пациента от контакта с агрессивными больными; тренирует его память, регулярно демонстрируя предметы обихода, выделяя отличительные черты: «Ваша койка находится около окна» или «Ваша палата находится около сестринского поста»; ведет мониторинг процессов памяти, используя простые психологические методики. Например, просит запомнить 10 слов и затем воспроизвести их сразу и на следующий день для оценки краткосрочной и долгосрочной памяти; ежедневно просит пациента назвать дату и его местонахождение; поддерживает контакт пациента с реальностью, используя сенсорные и физические стимулы, а также вводя в курс ежедневных новостей.

При осуществлении СП использовалась модель, предложенная В. Хендерсон. Она реализовалась в соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро ВОЗ [6]. На основе данной модели и в соответствии со стандартами практической деятельности медицинских сестер в РПБ разработана сестринская карта стационарного больного.

Первым отделением, в деятельности которого применили СП, стало ОСУ, которое функционирует в РПБ с августа 1999 г. Оно ор­ганизовано на базе одного из общепсихиатрических отделений больницы; рассчитано на прием 25 больных обоего пола. На основании приказа №19 МЗ РСФСР от 01.02.91 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» разработаны «Положение об отделении», показания и противопоказания к приему в отделение [1].

Отделение предназначено для лечения больных преимущественно пожилого и старческого возраста, с ПР и нуждающихся в сестринском уходе. В ОСУ осуществляются их социальное обслуживание, медицинская реабилитация, оформление одиноких престарелых граждан в дома-интернаты, психологическая помощь и адекватная терапия.

В ОСУ госпитализируются психически больные, не требующие активного лечения в условиях психиатрического стационара. Пациенты, имеющие острую соматическую и психическую патологию, инфекционные и венерические заболевания, активную форму туберкулеза, в отделение не принимаются. В отделении находятся лица преимущественно пожилого и старческого возраста (средний — 70 лет). Больные с деменциями (предстарческого и старческого возраста, сосудистыми, органическими) составляют 64%, шизофренией — 28, олигофренией — 5, эпилепсией — 3% [1].

ОСУ финансируется из бюджета и средствами, полученными за оказание платных медицинских услуг. Деньги расходуются на дополнительное питание, приобретение предметов медицинского назначения и создание в отделении условий, максимально приближенных к домашним. Срок лечения пациентов в ОСУ — 30 дней. При наличии свободных мест пребывание в отделении может быть продлено до трех месяцев. Консультации врача-психиатра проводятся один раз в неделю, врачей-специалистов — в плановом порядке.

Следующим структурным подразделением РПБ, в практическую работу которого внедрен СП, было клиническое отделение для психически больных с первой в жизни госпитализацией. Оно было реорганизовано на базе одного из мужских отделений РПБ. После капитального ремонта отделение оснащено новой мебелью и медицинским оборудованием. Отделение курируют менеджер по сестринскому процессу, психо­лог, два трудовых инструктора и социальный работник.

В целях обеспечения медицинских сестер документацией для СП группой специалистов подготвлен модернизированный вариант сестринской карты. Правила заполнения приведены в методических указаниях «Сестринская карта стационарного больного с ПР». Особое внимание уделено особенностям сбора анамнестических сведений, а также психиатрическому и соматоневрологическому обследованию больных [1].

В клиническом отделении специалистами по сестринскому делу разработаны перечень сестринских проблем и соответствующие сестринские стандарты. При формулировке сестринских проблем использовался классификатор NANDA [8].

В детском отделении СП применяется уже более двух лет. Результаты исследования детей и подростков с ПР показали, что наиболее актуальны потребности в принадлежности (высшие потребности по Маслоу). Так, среди опрошенных 72% учились по вспомогательной программе системы образования, 4% нигде не обучались. 15% являлись социальными сиротами, т.е. их родители или один из них были лишены родительских прав. 44% детей обучались в интернате, 12% — на дому. Недостаточное общение с окружающими выявлено у 20% больных [3].

Для изучения проблем женщин с ПР на поступающих в женское отделение пациенток оформлялись сестринские карты. Результаты исследования свидетельствовали, что наиболее актуальными у женщин с ПР оказались выс­шие психосоциальные потребности. Так, недостаточное общение с окружающими имели 72% больных. Проблемы со сном выявлялись у 62% опрошенных. Нуждались в получении информации о своем заболевании и состоянии 34% респондентов, что подтверждало нарушенные потребности в самовыражении. У женщин, по сравнению с ранее проведенными исследованиями пациентов с первой в жизни госпитализацией, лиц возраста обратного развития, детей и подростков с ПР, в среднем выявлялось меньше неудовлетворенных потребностей. Статисти­чески значимых различий по t-критерию между полами достигали проблемы (p<0,05-0,001): нарушение питания, недостаточное общение, неуважи­тель­ное отношение, дефицит информации о своем заболевании, отсутствие досуга и отправления религиозных обрядов (чаще встречались у мужчин), нарушение физиологических отправлений, дефицит желания следить за собой (чаще у женщин). Другие из перечисленных проблем встречались при­мерно с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин (p > 0,05).

На заключительном этапе СП медицинские сестры оценивали качество выполненных сестринских вмешательств. В 81,1% случаев цели достигались. Новые проблемы появились у 12,8% больных. Цели не достигались у 5,8%. Краткосрочные цели достигались, долгосрочные не удалось достичь в 0,3% случаев. Цели не достигнуты при значительном психическом дефекте, когда не удалось улучшить интеллектуально-мнестическую сферу, осуществить контроль сфинктеров и купировать неадекватное поведение.

Внедрение СП в РПБ было непростой задачей. Требовалась перестройка мышления не только медицинских сестер, но и врачей, так как при новой организационной форме работы медицинская сестра являлась самостоятельным специалистом по уходу, а не только исполнителем назначений врача [1].

Благодаря уходу и надзору за больными удовлетворялись потребности в безопасности и защищенности согласно разработанным сестринским стандартам. Физиологические потребности также эффективно решались. Сложнее решались проблемы, связанные с нарушением потребностей в принадлежности, самоутверждении и самовыражении. Медицинские сестры не всегда могли предоставить пациенту информацию о его заболевании. Как правило, это делал лечащий врач с учетом специфики заболевания и особенностей личности. Закрытость психиатрического стационара изолировало больных от общества. Очень актуальной явилась проблема, связанная с невозможностью принимать участие в играх, развлечениях, заниматься самообразованием. Решением данной проблемы в РПБ занялся социальный работник, который обеспечивал отделения настольными играми, принадлежностями для рисования и художественной литературой.

Внедрение СП в практику РПБ позволило повысить статус сестринского персонала, ответственность за выполняемую работу. При ежедневном оформлении сестринской карты медицинская сестра, собирая сведения об истории их жизни и заболевании, стала лучше разбираться в больных. В процессе работы в новых условиях медицинская сестра училась сопереживать и видеть мир его глазами. Происходил постоянный рост профессиональных знаний. СП потребовал от медицинской сестры изучение специальной медицинской литературы по уходу. На ежедневных пятиминутках делились опытом, совместно составляли план ухода. Были разработаны сестринские стандарты, позволяющие более эффективно реализовывать сестринские вмешательства. Повысилось качество ухода, что обеспечило престижность работы в отделениях. Ведение сестринской документации систематизировало сведения, полученные при обследовании больных, а также дало возможность проводить научные исследования в области сестринского дела.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Голенков А.В и др. Первый опыт применения сестринского процесса в психиатрической практике // Медицинская сестра. 2003. №1. С. 6-9.
2. Козлов А.Б. и др. Современная технология сестринского ухода и его стандарты в психиатрической клинике: Метод. указания. Чебоксары, 2002. 52 с.
3. Голенков А.В. и др. Особенности сестринского ухода за пациентами детского отделения психиатрической клиники // Сестринское дело. 2005. №1. С. 16-18.
4. Голенков А.В. и др. Особенности сестринского ухода за психически больными в возрасте обратного развития // Сестринское дело. 2005. №7. С. 28-31.
5. Голенков А.В. и др. Современная технология сестринского ухода за пациентами возраста обратного развития: Метод. указания. Чебоксары, 2005. 52 с.
6. Голенков А.В., Аверин А.В. Сестринский процесс в психиатрии: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2003. 200 с.
7. Голенков А.В. и др. Сестринская карта стационарного больного с психическими расстройствами: Метод. указания. Чебоксары, 2002. 44 с.
8. Ронжина Л.Г. и др. Опыт работы отделения сестринского ухода в психиатрической клинике // Главная медицинская сестра. 2005. №5. С 22-28.
9. NANDA. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 /M. Gordon et al. Philadelphia, 2001. 256 p.