УДК 614.253.52:616 — 083

© Л.Г. Ронжина, 2008

Поступила 27.04.08 г.

Л.Г. РОНЖИНА

Управление качеством сестринской помощи

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, Чебоксары

Описаны подходы к оценке качества медицинской помощи, задачи управления качеством текущих процессов на уровне сестринского персонала. Стандарты и документация по применяемым технологиям являются серьезным инструментом для измерения качества текущих процессов.

The following are described the approaches of medical care quality’s evaluation, the tasks of management of the current processes’ quality on the level of nurses. The standards and documents on the applied technologies are the essential instruments to measure the current processes’ quality.

Сестринское дело, как самостоятельная отрасль здравоохранения, развивается достаточно динамично. Характер деятельности современной медицинской сестры непрерывно меняется. Информированность общества о болезнях и методах лечения постоянно растет, соответственно растут и требования к медицинским сестрам. Общество ожидает от медицинской сестры соответствия стандартам, согласно которым она должна быть опытным специалистом, хорошо знающим свое дело, несущим свою долю ответственности. Медицинские сестры играют одну из ведущих ролей в решении задач медико-социальной помощи населению и повышении качества и эффективности медицинских услуг сестринского персонала в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ).

Управление качеством медицинской помощи — комплексная многоаспектная система, включающая в себя укрепление материально-технической базы ЛПУ, внедрение современных технологий, работу с медицинскими кадрами по обучению и повышению их квалификации, проведение комплексной информатизации медицинских учреждений, стандартизации медицинской помощи и др. «Перестаньте полагаться на инспекцию в деле достижения высокого качества, вытесните страх, устраните препятствия, мешающие людям гордиться своим мастерством. Людей необходимо вести. Помогать им делать свою работу лучше», — призывал доктор Э. Деминг, которого сегодня называют «отцом» качества [5].

В литературе так определяют «качество» — это деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить медицинским учреждениям гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества, с учетом удовлетворенности населения в получении медицинской помощи.

Необходимость обеспечения гарантий качества медицинской помощи сегодня ни у кого не вызывает сомнения. Проблема состоит в том, как создать такую систему управления качеством медицинской помощи, которая позволила бы, с одной стороны, предупреждать появление ошибок, с другой — выявлять их на начальном этапе процесса оказания медицинской помощи и своевременно их устранять. Сложность проблемы вытекает из самого объекта управления — медицинской услуги. Она неосязаема, несохраняема, неотделима от источника услуг. Возникает вопрос, а как же оценить ее качество? [4].

Существует три подхода к оценке качества медицинской помощи (услуги):

1. Структурный (оценивается качество организации подразделений, уровень квалификации кадров, ресурсное обеспечение, финансовое обеспечение и т.д.).

2. Процессуальный (проводится анализ лечебно-диагностического процесса по конкретному пациенту на основе технологической документации (история болезни, карта наблюдения за больными с пролежнями, лист динамической оценки ухода за пациентом и др.).

3. Результативный (основан на учете конечного результата) [1].

Конечным результатом могут быть так называемые показатели качества медицинской помощи (процент осложнений после проведения инвазивных методов обследования и лечения, расхождения диагнозов, процент незапланированных повторных оперативных вмешательств и др., а также состояние пациентов при выписке из стационара и т.д.).

Контроль результата дает определенный положительный эффект в части повышения качества работы. Например, у пациента с пневмонией может быть достигнут положительный конечный результат, но в результате некачественного сестринского ухода могут развиться пролежни. Если данная ошибка не исправляется, остается вне поля зрения, то такой риск угрожает другим пациентам.

Задача при оптимальном решении проблемы управления качеством медицинской помощи состоит в предупреждении ошибок. Речь идет о создании системы, гарантирующей достаточно высокий уровень качества медицинской помощи, насколько это возможно в условиях реформирования здравоохранения. При этом пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, взаимодействия с системой здравоохранения. Результаты должны быть максимальными.

В понятие качества входят четыре основных компонента [3]:

1. Выполнение профессиональных функций (квалификация персонала, выполнение на высоком уровне технологического процесса и др.).

2. Использование ресурсов (кадровых, материально-технических, финансовых, лекарственных и т.д.).

3. Правильная оценка степени риска ухудшения состояния пациента при медицинском вмешательстве.

4. Удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.

В формировании медицинской услуги трудно переоценить роль медперсонала со средним медицинским образованием. В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль сестринского персонала: повышается его самостоятельность, расширяется среда профессиональной компетенции. Ведущей фигурой в здравоохранении был и остается врач. Однако традиционные подходы к лечебно-диагностическому процессу медицинской сестре отводят роль исполнителя предписаний врача. В этих условиях при оценке качества медицинской помощи (услуги) следует четко представлять себе, что конечный результат врача зависит в немалой степени от труда медицинской сестры. Без медицинских сестер система здравоохранения не способна оказать населению общедоступную и высококвалифицированную медицинскую помощь.

В целях внедрения управления качеством текущих процессов на уровне сестринского персонала необходимо решить ряд задач:

1. Вовлечение руководящего состава ЛПУ в процесс улучшения работы. Поскольку основная роль отводится руководству, в данном случае главной и старшим медицинским сестрам, то необходимо наряду с руководителями первого уровня (главный врач, его заместители) включить в этот процесс руководителей второго и третьего уровней (заведующих отделениями, главную медицинскую сестру, старших медицинских сестер), для чего наделить их соответствующими знаниями для проведения единой политики в области качества. Таким образом, первым шагом является обучение заведующего отделением, главной медицинской сестры, старших медицинских сестер новым методом бездефектной работы, вопросам управления и контроля за текущими процессами.

2. Издание директивного документа, определяющего роль и задачи главной медицинской сестры ЛПУ, заведующих отделениями, старших медицинских сестер, всего медицинского персонала со средним медицинским образованием в процессе улучшения качества работы. Этим документом необходимо создать рабочий орган при главной медицинской сестре, на который должна быть возложена работа по внедрению системы управления качеством и вовлечению всего коллектива в процесс улучшения работы. Такая организация является составной частью единой системы управления и контроля текущих процессов, которую возглавляет заместитель главного врача, наделенный соответствующими полномочиями.

Задачи рабочего органа при главной медицинской сестре:

1. Планирование работы по внедрению системы контроля качества, разработка критериев оценки качества работы, методики оценки, реализация намеченных мероприятий, анализ их эффективности, дальнейшее совершенствование работы.

2. Обучение сестринского персонала современным представлениям о качестве медицинской помощи и методике ее оценки.

3. Обучение медицинского персонала технологиям и стандартам, внедряемым в ЛПУ, с последующим тестированием и оценкой практических навыков.

4. Внедрение критериев системы Э. Деминга в работу всего коллектива.

5. Разработка методики контроля сестринского процесса, обсуждение ее в коллективе и утверждение на уровне руководства ЛПУ.

6. Организация системы контроля качества на рабочих местах с выделением основных элементов сестринского процесса, подлежащих контролю.

7. Мониторинг эффективности внедряемой системы управления и контроля качества текущих процессов, выполняемых сестринским персоналом, и ее совершенствование.

Но для того чтобы направить работу персонала на внедрение новых технологий и достижений медицинской науки, необходимо отслеживать информацию о данной проблеме. С учетом этого следует сформировать группу медицинских сестер, возможно в составе Совета медсестер, которая бы обеспечивала подачу информации о всем новом и передовом в медицине, особенно касающейся работы среднего медицинского звена. Основная задача группы — информационный поиск передовых идей, научных достижений, новых технологий, опыта и инициирование через руководство внедрения новых организационных форм работы в целях ее эффективности и снижения затратного механизма в оказании медицинской помощи.

Одна из задач руководящего состава ЛПУ — воспитание коллектива в духе постоянного улучшения работы. Персонал должен понимать, что хорошо сделанную работу всегда можно сделать еще лучше.

Поскольку главная роль в совершенствовании управления качеством работы отводится контролю текущих процессов, то основной контроль должен быть перенесен на рабочее место. Для этого старшая (главная) медицинская сестра должна выделить время для выборочного контроля персонала на рабочих местах. Контроль на рабочем месте означает, что в рабочем процессе постовой, процедурной, операционной и других медицинских сестер выделяются ведущие элементы, от качества выполнения которых в значительной мере зависит качество конечного результата процесса. Например, качественный сбор биоматериала для исследования влияет на конечный результат деятельности лаборатории и т.д.

Во всех случаях контроля на рабочем месте прослеживается соответствие выполнения элементов процесса требованиям стандарта и технологиям. В зависимости от степени отклонения от стандарта выставляется балльная оценка. Контроль на рабочем месте чаще всего возлагается на старшую медицинскую сестру отделения (первая ступень контроля).

В задачу главной медицинской сестры совместно с Советом по сестринскому делу, клинико-экспертной комиссией (КЭК) входит контроль за качеством и регулярностью проведения экспертизы на рабочих местах в отделениях. Кроме того, главная медицинская сестра совместно с руководством ЛПУ должна обеспечивать периодический внешний контроль отделений на рабочем месте как общебольничными силами, так и во взаимодействии с общественными профессиональными ассоциациями, республиканскими, городскими, районными советами по сестринскому делу.

Очень важно в работе по управлению качеством медицинской помощи создать в коллективе атмосферу отсутствия страха на проводимый контроль, а также на доклад о совершенной ошибке.

Необходимо четко уяснить, что работники не являются источниками большинства ошибок. Они простые исполнители. В среде, где преобладают устаревшие и негибкие процедуры управления и контроля текущих процессов, руководители не должны вести бой против людей, если они хотят избежать ошибок. Источник ошибок не в людях. Целью борьбы должна стать система управления, контролирующая ход различных процессов, управляющая деятельностью различных подразделений.

Наказание работника, за редким исключением, не решает проблем возникновения ошибок, а создает только атмосферу страха быть наказанным, что нередко приводит к сокрытию ошибок, а это в ряде случаев может угрожать здоровью пациента.

Один из критериев Э. Деминга — постоянное совершенствование трудовой деятельности.

Качественный труд обеспечивают четыре фактора [2]:

1. Человеческий (квалифицированный сотрудник, получающий удовлетворение в данной должности, обучен технологиям и стандартам, выполняет должностную инструкцию, активно устраняет возникающие проблемы).

2. Организационный (на рабочем месте имеются описание технологий, стандарты, должностная инструкция. Регламент взаимодействия с другими подразделениями).

3. Технический (рабочее место оснащено всем необходимым для выполнения функций данного работника).

4. Временной (работник наделен достаточным временем для выполнения своих функций на высоком уровне, в соответствии со стандартами).

При планировании любой работы следует ответить на вопрос: Как будет действовать каждый фактор? Деятельность работников может рассматриваться как процесс, подлежащий контролю. Поэтому, когда речь идет о совершенствовании трудовой деятельности, необходимо ответить на пять управленческих «почему».

1. Почему то, что делается, вообще делается? Может это делаться традиционно, как было заведено когда-то?

2. Почему то, что делается, делается так, как делается?

3. Почему то, что делается, делается там, где делается?

4. Почему то, что делается, делается тогда, когда делается?

5. Почему то, что делается, делается тем, кем делается?

Изучая указанные виды деятельности и сестринские процессы в отделении, отвечая на вопросы, можно выявить целый ряд проблем организации деятельности персонала и наметить мероприятия по их устранению.

Необходимо иметь стандарты и документацию по применяемым технологиям. Именно они являются серьезным инструментом для измерения качества текущих процессов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архипов В.Е. Принципы эффективного менеджмента и маркетинга. М.: ИНФРА-М, 1998. 48 с.

2. Глухов В.В. Основы менеджмента: Учеб.-справ. пособие. СПб., 1995. 326 с.

3. Персонал. Управление организацией: Учеб. пособие: Пер. с англ. М.: ДеКА, 1994. 80 с.

4. Управление организацией: Учебник / Под ред. А.Г. Поршнева. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ИНФРА-М, 1999. 669 с.

5. Шекшня С.В. Управление персоналом в современной организации: Учеб.-практ. пособие. 2-е изд., перераб. и доп. М., 1997. 328 с.