ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.34-007.43-03-089:611.957

Коллектив авторов, 2008

Поступила 05.04.2008 г.

А.Н. ВОЛКОВ, В.Ф. ОСИПОВ,

Н.А. МИЗУРОВ, В.Н. ГРИГОРЬЕВ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

Представлен и обоснован выбор оптимального варианта хирургического лечения паховых грыж, состоящего в пластике задней стенки пахового канала в зависимости от степени ее деструкции.

Inguinal hernia surgical treatment is based on the optimum alternative. This choice consists of posterior wall plastic surgery of inguinal hernia depended on the destruction degree.

Введение. Проблема хирургического лечения паховых грыж, на долю которых приходится примерно 70-80% грыж брюшной стенки, все еще остается актуальной. Важность проблемы обусловлена широкой распространенностью данной патологии (3-7% мужского трудоспособного населения) и неудовлетворенностью результатами операций [14, 19], так как, несмотря на большое количество предложенных методов операций, бурный прогресс герниологии, многие хирургические вопросы, особенно связанные с пластикой пахового канала и уменьшением числа рецидивов заболевания, остаются не до конца разрешенными [1].

По данным, приводимым различными авторами, частота рецидивов после грыжесечения по поводу легких форм паховых грыж колеблется от 3-6,9 [11, 15] до 28,5% [16, 23], а при сложных формах достигает даже 42,5-63,7% [7, 12, 25]. В среднем рецидив наблюдается у каждого десятого оперированного больного [10]. В то же время в клиниках, где проводится квалифицированная индивидуализация методов операций, частота указанного осложнения составляет не более 6% [18, 21].

Наиболее важными причинами возникновения рецидивов паховых грыж, по мнению большинства авторов, являются шаблонный подход к пластике пахового канала и стандартное применение традиционных оперативных методов без учета патогенетического значения состояния задней стенки пахового канала в образовании грыж, причин и механизма рецидивов. Все это приводит к тому, что интраоперационно большинство хирургов не проводит полноценной ревизии задней стенки канала и тем более восстановления как ее, так и разрушенного внутреннего пахового кольца. По данным всесоюзной анкеты, проведенной М.Н. Горелик [4], из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи ушивают внутреннее паховое отверстие, хотя это является обязательным условием радикальной операции [8]. В литературе имеются сообщения [8, 9, 15] о сужении глубокого пахового кольца как об основной профилактической мере рецидивов косых паховых грыж. Но все упомянутые авторы накладывают швы только на края кольца, то есть на фасциальную ткань, представляющую поперечную фасцию в ее медиальной части. Такие швы недостаточно надежны и, кроме того, увеличивают риск повреждения нижних надчревных сосудов. Это побуждает хирургов к разработке новых и усовершенствованию имеющихся способов пластики внутреннего пахового отверстия и поперечной фасции.

При значительном потоке оперативных вмешательств в лечебных учреждениях применяются различные способы укрепления пахового канала в зависимости от взглядов тех или иных хирургов и школ. Некоторые хирургические школы в целях улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения паховых грыж пропагандируют какой-либо один из существующих или вновь разработанный и на их взгляд более совершенный способ операции. Но такой подход к решению проблемы, к сожалению, не всегда оправдан [5, 20, 22, 24].

Все больше хирургов придерживаются мнения о том, что необходимо использовать различные методы герниопластики. Выбор способа операции должен определяться типом паховой грыжи, возрастом пациента, наличием у него сопутствующей патологии и, главное, степенью патологических изменений анатомических структур пахового канала, особенно задней его стенки [10, 13, 17, 26].

Указанные причины приводят к выработке дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики в целях значительного улучшения результатов операций, прежде всего уменьшения числа рецидивов.

С учетом нерешенности вопросов герниопластики, в первую очередь при косых паховых грыжах, и высокого процента рецидивов после операций, мы разработали новый способ оптимизации грыжесечения путем пластики внутреннего кольца пахового канала в нашей модификации.

Цель исследования — улучшение непосредственных и отдалённых результатов оперативного лечения больных с паховыми грыжами путем разработки нового метода пластики внутреннего кольца пахового канала и использования дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики.

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положен опыт лечения 448 больных в возрасте 17-76 лет с паховыми грыжами, проходивших лечение в хирургических отделениях ГУЗ «РКБ №1» в с 1990 по 2003 г. По выбору метода оперативного лечения больные условно разделены на сравниваемую и основную группу наблюдения.

Сравниваемая группа была образована 172 больными (163 мужчин, 9 женщин), оперативные вмешательства которым выполнялись по ранее принятым в клинике методикам (способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, Бассини). В данной категории пациентов выбор способа операции в основном определялся видом паховой грыжи (косая или прямая). Из-за неудовлетворенности результатами лечения в данной группе (воз­ник­но­вение рецидивов заболевания, осложнения со стороны мужских половых органов) и по мере приобретения опыта мы стали использовать дифференцированный подход к выбору способа герниопластики с учетом степени патологических изменений анатомических структур пахового канала, особенно задней его стенки (рационализаторское предложение №1014 от 25.10.2000). При этом больным наряду с реконструкцией пахового канала обязательно производилась пластика внутреннего пахового кольца по предложенной нами методике. По нашей методике оперировано 276 пациентов (мужчин — 262, женщин — 14), которые составили основную группу исследования. В основной и сравниваемой группах по­дав­ляю­щее большинство больных представлено лицами мужского пола в возрасте от 41 до 50 лет.

Правосторонняя паховая грыжа диагностирована у 169 больных (61,2%) основной и у 109 (63,4%) сравниваемой группы, левосторонняя — у 99 (35,9%) и 59 (34,3%), билатеральная — 8 (2,9%) и 4 (2,3%) больных соответственно.

В основной группе 237 пациентов (85,9%) имели косую паховую грыжу, 35 (12,7%) — прямую, 4 (1,4%) — комбинированную (косая и прямая) паховую грыжу; в сравниваемой группе: 145 (84,3%) — косую, 23 (13,4%) — прямую и 4 (2,3%) — комбинированную грыжу соответственно.

По поводу рецидивных грыж в основной группе оперировано 24 больных (8,7%), в сравниваемой — 13 (7,6%). При этом 24 пациентам (64,9%) ранее переднюю стенку пахового канала укрепили по способу Жирара-Спасокукоцкого, 10 (27,0%) сделали герниопластику по Бассини, 3 (8,1%) — герниопластику по Постемпскому.

Подавляющему большинству пациентов (73,1% основной и 74,1% сравниваемой группы) операция была произведена в периоде до трех лет с момента возникновения заболевания. Наименьшее количество оперированных представлено больными со сроком грыженосительства более семи лет.

Антропометрические данные пациентов в обеих группах наблюдения были примерно одинаковы.

Интраоперационно нами оценивалось состояние задней стенки пахового канала, степень её разрушения, так как это в дальнейшем обусловливало выбор метода пластики пахового канала. У больных исследуемой группы определяли размеры длинного диаметра эллипса глубокого пахового кольца специально приспособленным для этой цели штангенциркулем ШЦ-I-125 по методике Ю.Б. Салова. С учетом размеров глубокого пахового кольца (при косой грыже) и степени деструкции задней стенки пахового канала нами были выделены 3 формы паховых грыж по Ю.Б. Салову.

Все больные в зависимости от форм паховых грыж в исследуемой группе разделены на три подгруппы. Выбор хирургической тактики всецело зависел от принадлежности больного к той или иной подгруппе.

В сравниваемой группе использовались традиционные методы операций и подходы к выбору способа герниопластики. Так, 58 пациентам (33,7%), имевшим начальную форму ко­сой паховой грыжи, что соответствовало ее легкой форме, была выполнена герниопластика по способу Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. При этом пластика внут­реннего пахового кольца не производилась. Мужчин было 52 (89,7%), женщин — 6 (10,3%).

Остальным 114 пациентам (66,3%), у которых была диагностирована пахово-мошоночная, прямая или рецидивная паховая грыжа, производилось укрепление задней стенки канала по способу Бассини. По указанному способу оперировано 111 мужчин (97,4 %) и 3 женщины (2,6 %).

Критерии, по которым определялись степень разрушения поперечной фасции и формы паховых грыж у больных в основной группе наблюдения, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Критерии оценки состояния поперечной фасции и форм паховых грыж

В основной группе наблюдения I подгруппа образована 39 больными (14,1%), у которых интраоперационно установлена легкая форма паховой грыжи. Им укрепление грыжевых ворот выполнялось путем пластики внутреннего пахового кольца по нашей методике с последующим укреплением пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.

Наш метод пластики внутреннего кольца пахового канала заключался в следующем (патент на изобретение №2188591 от 14.12.2000; рационализаторское предложение №1013 от 20.10.2000). Он производился со стороны пахового канала. Для этого вводился указательный палец левой кисти в латеральный отдел глубокого пахового кольца, отодвигался семенной канатик вниз и медиально, обнажались края кольца. Затем на верхне-наружную часть расширенного кольца накладывались 2-3 узловых шва полипропиленовой нитью USP 2/0 на атравматической игле с захватом поперечной фасции, поперечной и внутренней косой мышц живота. Когда доходило до латерального края семенного канатика, прихватывалась последним швом его оболочка. Затем к краям суженного внутреннего пахового кольца 1-2 узловыми швами сверху и снизу аккуратно подшивалась оболочка семенного канатика. В результате этого глубокое паховое кольцо нетуго, циркулярно охватывало семенной канатик.

В случае, когда внутреннее паховое кольцо расширено значительно (более 3 см), после предварительного выделения семенного канатика сначала накладывались 3-4 узловых шва на медиальный край кольца по И.Л. Иоффе. При этом начальный шов необходимо накладывать в строго сагиттальном направлении, отступя чуть латеральнее от медиального края кольца, что позволяло предупредить ранение нижних надчревных сосудов. Затем ушивалось глубокое паховое отверстие и в верхнелатеральном отделе, который являлся местом выхода грыжевого мешка, 1-2 узловыми швами по описанной выше методике.

Схема пластики внутреннего пахового кольца по нашей методике приведена на рис. 1.

Рис. 1. Пластика внутреннего кольца пахового канала:

1- внутреннее паховое кольцо; 2 — семенной канатик; 3 — поперечная фасция

II подгруппу основной группы составили (58%) 160 пациентов, у которых была диагностирована средняя степень деструкции задней стенки пахового канала и паховая грыжа отнесена к ее средней форме. 97 больным (60,6%) из них была выполнена герниопластика по способу Shouldice с пластикой внутреннего кольца. Среди оперированных больных было мужчин — 92 и женщин — 5. Остальным 63 пациентам (39,4%) успешно выполнялась операция Кукуджанова-Лавровой в нашей модификации (рационализаторское предложение №1085 от 21.03.2005). Среди них 57 мужчин и 6 женщин.

Как показали наши исследования, изменения в задней стенке пахового канала при средней форме паховой грыжи имели различную степень выраженности. В том случае, когда мы имели дело с прогрессированием легкой формы косой паховой грыжи, изменения в поперечной фасции развивались в основном в области глубокого пахового кольца, фасция же в проекции медиальной паховой ямки претерпевала не столь значительные изменения. У таких больных имелось расширенное внутреннее кольцо более 1,5 см, умеренное разволокнение поперечной фасции в латеральных отделах, натяжение фасции сохранялось. При указанных анатомо-топографических изменениях мы использовали модифицированный способ Кукуджанова-Лавровой.

Деструктивные изменения задней стенки канала могут иметь более существенный характер, когда поперечная фасция изменена на всем протяжении, в том числе в области медиальной паховой ямки. В этих случаях фасция растянута, умеренно пролябирует в рану, но при давлении на нее все же определяется ощутимая ригидность. Такие изменения мы наблюдали у больных с косыми пахово-мошоночными и прямыми грыжами, которым в последующем выполняли многослойную герниопластику по Shouldice.

Модифицированный нами метод герниопластики по Кукуджанову-Лавровой выполнялся следующим образом. Операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией. После стандартного грыжесечения в целях пластики задней стенки пахового канала осторожно выделялся семенной канатик и брался на держалку. Накладывался первый П-образный шов между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Затем проводилось гофрирование растянутой поперечной фасции. Для этого накладывались П-об­разные швы в медиальном отделе пахового канала с захватом сверху соединенного сухожилия внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции, а снизу связки Ку­пера; в латеральном отделе пахового канала — с захватом сверху внутренней косой, попе­речной мышц и поперечной фасции, а снизу — подвздошно-лобкового тяжа и паховой связки. При этом гофрировалась измененная поперечная фасция, в результате чего она погружалась в складки, тем самым восстанавливалась задняя стенка пахового канала (рис.2). Для восстановления внутреннего пахового кольца до нормальных размеров дополнительно накладывались 2-3 узловых шва в верхнелатеральном ее отделе по нашей методике. Швы накладывались атравматической иглой с полипропиленовой мононитью USP 2/0 в косо­по­перечном направлении относительно хода сухожильных и мышечных волокон (рис. 2). Затем восстанавливалась передняя стенка пахового канала путем сшивания верхнего и нижнего листков апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком с формированием наружного пахового кольца.

Рис. 2. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову-Лавровой в нашей модификации (сагиттальный срез): 1 — кожа и подкожный жировой слой; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6 — предбрюшинная клетчатка; 7 — брюшина; 8 — семенной канатик; 9 — паховая связка; 10 — связка Купера; 11 — лонная кость; 12 — первый шов; 13 — подвздошно-лобковый тяж.

Рис. 3. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову-Лавровой в нашей модификации (вид спереди). В медиальном отделе операционной раны П-образными гофрирующими швами прошиты соединенное сухожилие и лонная связка, в латеральном — мышцы с подвздошно-лобковым тяжом и задней частью паховой связки. Дополнительно наложено два шва в верхнелатеральном отделе внутреннего пахового кольца. 1 — гофрированная поперечная фасция; 2 — подвздошно-лобковый тяж и паховая связка; 3 — семенной канатик; 4 — пластика глубокого кольца.

Модифицированная нами герниопластика имеет ряд важных преимуществ не только перед методикой Кукуджанова, но и перед способом Shouldice:

• При укреплении задней стенки пахового канала сшивание тканей производится с учетом их анатомической общности.
• При этом способе герниопластики используются наиболее прочные анатомические структуры пахового канала (связка Купера, подвздошно-лобковый тяж, соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота).
• Гофрирование поперечной фасции позволяет восстановить целостность задней стенки пахового канала, укрепить ее и, главное, добиться формирования надежного рубца за счет сшивания однородных тканей. При этом отпадает необходимость в рассечении поперечной фасции, чем достигаются уменьшение травматичности и сокращение продолжительности операции.
• Наложение П-образных швов в косопоперечном направлении в отношении хода сухожильных и мышечных волокон предупреждает разволокнение последних и прорезывание швов. П-образным швом захватывается больше площади ткани, что уменьшает давление на ее единицу и предупреждает атрофию мышечных волокон.
• Дополнительное укрепление области внутреннего пахового кольца путем наложения 2-3 швов в его верхнелатеральном отделе позволяет более надежно укрепить заднюю стенку пахового канала благодаря максимальному восстановлению упомянутого кольца и предупредить рецидив заболевания.

III подгруппу основной группы составили 77 пациентов (27,9%), объединенных по наличию у них тяжелой формы паховой грыжи. В эту же подгруппу вошли все больные с рецидивными грыжами (24 больных). Как показал наш опыт, изменения мышечно-апоневротических структур пахового канала и особенно задней стенки у данной категории пациентов следует отнести к тяжелой форме, что требует адекватного укрепления. Среди оперированных больных было мужчин — 74 и женщин — 3.

Всем больным была выполнена аллопластика пахового канала по способу Lichtenstein с применением полипропиленового сетчатого имплантата «Эсфил» размером 8х12 см производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического и непараметрического методов [2, 3, 6]. Выполнялось традиционное вычисление показателей описательной статистики. В учет брали число наблюдений (N), среднее арифметическое (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), минимальное и максимальное значения изучаемого признака. Для оценки достоверности различий качественных признаков использовался критерий χ². Различия между выборками принимались как достоверные при p<0,05.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Microsoft Excel 7.0 и Statistica 5.0.

Результаты и обсуждение. Как показали наши исследования, для каждого способа герниопластики существуют определенные пределы их возможного применения, которые обусловливаются степенью разрушения задней стенки пахового канала как исходного пункта образования паховых грыж. Неоправданное использование сложных способов операций при легких формах заболевания или же укрепление передней стенки пахового канала, когда имелось частичное или полное разрушение задней стенки, приводили лишь к увеличению числа рецидивов и других осложнений.

В своей работе при оценке результатов хирургического лечения паховых грыж нами учитывались жалобы больных, связанные с операцией, в частности, сроки восстановления физической активности больных после грыжесечения, а также ранние и поздние после­операционные осложнения со стороны операционной раны и мужских половых органов.

Достаточное восстановление двигательной активности спустя 8-24 часа после операции мы наблюдали у 227 пациентов (82,2%) основной и у 116 (67,4%) сравниваемой группы. При этом больные могли передвигаться по отделению, посещать перевязочный и процедурный кабинеты, проводить санитарно-гигиенические мероприятия.

Сохранение умеренного болевого синдрома более 48 часов, а следовательно, и поздняя активизация пациентов наблюдались у 8 больных (2,9%) основной и у 20 (11,6%) сравниваемой группы на фоне применения аналгетиков. Уменьшение числа больных со стойким болевым синдромом, а также меньшее использование аналгетиков в основной группе пациентов мы объясняем применением при тяжелой степени деструкции задней стенки пахового канала «ненатяжного» способа герниопластики по Lichtenstein. При «ненатяжной» герниопластике по нашей методике восстанавливались разрушенная поперечная фасция и внутреннее паховое кольцо насколько это возможно, паховый промежуток оставался в исходном состоянии, и закрывался алломатериалом. Это и обеспечивало более легкий послеоперационный период.

Ранними послеоперационными осложнениями мы считали те, которые возникали в пе­риод нахождения больного в стационаре. К ним были отнесены: инфильтрат в области после­операционной раны, серома, гематома, нагноение послеоперационной раны, острый орхо­эпи­дидимит. Данные осложнения были проанализированы у всех больных в обеих группах наб­лю­дения.

Осложнения со стороны послеоперационной раны в основной группе возникли у 4 (1,4±1,0%), в сравниваемой — у 17 больных (9,9±1,1%). Из этого видно, что применение раз­личных способов герниопластики и использование алломатериала не повлияли на коли­чест­во местных осложнений и даже привели к их снижению. Уменьшение числа местных ослож­нений инфекционного характера (инфильтрат, нагноение послеоперационной раны) мы объяснили использованием антибиотикопрофилактики у тех пациентов основной группы, которым предусматривалась герниопластика с применением полипропиленового сетчатого имплантата. В этих целях больным за 1 час до и через 2 после операции назначался цефалоспорин I поколения (цефазолин 1,0, в/м).

Если у больного в послеоперационном периоде отмечались отек тканей мошонки, уве­личение придатков и яичка на стороне грыжесечения, то нами выставлялся диагноз острого орхоэпидидимита.

В одном случае после герниопластики по Lichtenstein в основной группе развился послеоперационный орхоэпидидимит и был связан, по-видимому, с недостаточно коррек­тным выделением грыжевого мешка, что обусловило травматизацию венозных и лимфа­ти­ческих сосудов семенного канатика и, как следствие, нарушение крово- и лимфотока в яичке. Эти явления были нестойкими и полностью купированы на 6 сутки после операции на фоне проведения консервативной терапии.

Острый орхоэпидидимит в сравниваемой группе наблюдения развился у 15 пациентов (8,7±2,2%). Причем 6 мужчинам (40%) была выполнена герниопластика по Жирару-Спа­сокукоцкому со швами Кимбаровского, 9 (60%) — по Бассини. Явления послеопе­рационного орхоэпидидимита практически полностью разрешились на 5 сутки у 9 пациентов, на 7 — у 4, на 9 — у 2 пациентов. Ввиду того, что признаки послеоперационного нарушения кро­во­об­ращения в семеннике не были резко выражены и имелась положительная динамика от про­водимой терапии, к повторным операциям по поводу данных осложнений мы не прибегали.

Развитие указанных осложнений в сравниваемой группе пациентов после укрепления передней стенки пахового канала, на наш взгляд, связано со сдавлением семенного канатика во вновь сформированном наружном паховом кольце. В этих случаях, стараясь предотвратить рецидив, значительно суживалось наружное паховое кольцо, которое имеет щелевидную форму и ригидные края.

Поздними осложнениями мы считаем те, которые возникли после выписки больного из стационара. К ним отнесены: рецидив грыжи, искусственный крипторхизм, атрофия яичка. Указанные осложнения изучены и проанализированы у пациентов в сроки от 1,5 до 10 лет. Структура поздних послеоперационных осложнений в группах наблюдения представлена в табл. 2 и 3.

Во время осмотра пациентов мы обращали внимание на состояние яичек как на стороне операции, так и на контралатеральной. Если семенник был уменьшен в размере, имел плотноэластичную консистенцию, то выставлялся диагноз: атрофия яичка. В сравниваемой группе такое осложнение было отмечено в 6,4±1,9 (11 больных), в основной группе — в 0,4±0,4% случаев (1 больной).

Таблица 2

Поздние послеоперационные осложнения

у больных основной группы наблюдения

Таблица 3

Поздние послеоперационные осложнения

у больных сравниваемой группы наблюдения

У 9 больных сравниваемой группы с диагностированными изменениями в половой железе в раннем послеоперационном периоде имелся отек мошонки.

Искусственный крипторхизм отмечен у 7 больных (4,1±1,5%) сравниваемой группы и у 2(0,7±0,5%) — основной. Уменьшение числа осложнений со стороны мужских половых органов в основной группе пациентов достоверно отличался от аналогичных показателей в сравниваемой группе (р<0,05).

Определяющими факторами в развитии атрофии яичка, по нашему мнению, являлись: сдавление семенного канатика в наружном паховом кольце; в послеоперационном инфильтрате; перемещение канатика в ригидные, давящие на него ткани с последующим развитием рубцового процесса.

Наиболее серьезным осложнением, определившим выбор метода операции хирургом, являлся рецидив грыжи.

В основной группе наблюдения (табл. 2) рецидива грыжи мы не выявили. Между тем в сравниваемой группе возврат заболевания диагностирован у 18 пациентов (10,5±2,3%) (р<0,05).

Среди пациентов с рецидивными грыжами 7 больным (12,1±4,3%) ранее была выпол­нена герниопластика по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, 11(9,7±2,8%) — по Бассини. По поводу косой паховой грыжи ранее было оперировано 8 (44,4%), прямой грыжи — 10 пациентов (55,6%).

Среди всех случаев неудачно оперированных грыж 38,9% приходилось на легкие формы грыж и 61,1 — на средние и тяжелые формы. Большая часть рецидивов — 55,6% (10 больных) появилась до одного года после операции, 33,3% (6 больных) рецидивов возникло в течение второго года и у 11,1% (2 больных) — на третий год после грыжесечения.

Результаты исследования показали, что в группе больных, у которых выявлен рецидив, 66,7% мужчин были в возрасте от 45 до 65 лет, 83,3 — лица, занимающиеся легким физи­ческим трудом, и пенсионеры, 16,7% мужчин были заняты тяжелым физическим трудом.

У 4 больных (22,2%) рецидив грыжи наступил вследствие неинтраоперационных причин, то есть не был связан с качеством произведенных операций.

Главной причиной рецидива грыжи у остальных 14 больных (77,8%), по нашему мнению, являлись качество и вид выполненной герниопластики. Других причин у данной группы больных нами не выявлено.

Мы считаем, что основной интраоперационной ошибкой являлись отсутствие пластики внутреннего пахового кольца при косой грыже и неадекватное укрепление пахового канала, в первую очередь его задней стенки. Вследствие этого этиопатогенетические факторы для появления рецидива сохранялись.

Основной причиной неудачных операций после укрепления задней стенки канала по Бассини, вероятнее всего, явилось значительное натяжение сшиваемых тканей, так как при повторной операции у больных имелся высокий паховый промежуток (более 3 см) и отмечено полное разрушение задней стенки пахового канала. Пациентам с полным разрушением задней стенки пахового канала и тем более с рецидивными грыжами необходимо проводить операции с применением имплантатов. Данной категории больных мы выполняли герниопластику по методу Lichtenstein с хорошими результатами.

По нашему мнению, современная концепция лечения паховых грыж должна строиться на рациональном использовании как аутопластических, особенно у молодых людей, так и аллопластических методов операций с применением сетчатых имплантатов. Именно обоснованное и правильное сочетание указанных методов позволило нам добиться хороших результатов в основной группе больных.

Таким образом, предложенный нами дифференцированный подход к выбору способа герниопластики явился достаточно логичным и рациональным и может быть применен в общей практике всеми хирургами на уровне центральных районных больниц, в том числе начинающими, и не требует затрат дорогостоящих материалов и оборудования.

Выводы.

1. Ревизия задней стенки пахового канала является обязательным этапом операции при любой форме паховой грыжи, так как ее состояние диктует выбор того или иного оперативного вмешательства.

2. Оперативное лечение паховых грыж в первую очередь должно быть направлено на восстановление расширенного внутреннего кольца и разрушенной поперечной фасции, так как только оно является патогенетически обоснованным и оправданным.

3. Восстановление внутреннего пахового кольца до нормальных размеров по нашей методике с пластикой канала по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского при легкой форме паховой грыжи является достаточно адекватным вмешательством.

4. Дифференцированный подход к выбору способа операции по поводу паховой грыжи с пластикой внутреннего пахового кольца позволяет избежать рецидивов грыж в основной группе, в то время как в сравниваемой они наблюдаются у 10,5±2,3% больных.

5. Использование при полной деструкции задней стенки пахового канала «ненатяжной» герниопластики по Lichtenstein обеспечивает раннюю активизацию больных и уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений с 19,4 до 3,9, количество поздних осложнений — с 19,2 до 2,6%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности // Хирургия 2004: Материалы 5-го Рос. науч. форума. М., 2004. С. 5-6.

2. Боровиков В.П. STATISTICA. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Филин, 1997. 600 с.

3. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 500 с.

4. Горелик М.М. Морфологическая и оперативно-хирургическая оценка риска рецидива косой паховой грыжи // Клин. хирургия. 1987. №2. С. 1-3.

5. Горелик М.М. К хирургической анатомии пахового канала / Клин. хирургия. 1993. №8. С. 76-81.

6. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина, 1990. 176 с.

7. Дерюшкина М.С. Способ лечения паховых грыж // Хирургия. 1999. №12. С. 53-54.

8. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. М.: Медицина, 1968. 172 с.

9. Каншин Н.Н. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия грыжевого мешка // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1993. №1. С. 126-129.

10. Кузнецов А.В. Актуальные аспекты выбора метода хирургического лечения паховых грыж // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы 1-й междунар. конф. М., 2003. С. 100-101.

11. Кузнецов В.И. О принципах и технике пахового грыжесечения//Хирургия. 1989. №10. С. 88-91.

12. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М.: Медицина, 1969. 440 с.

13. Мамчич В.И., Максимчук В.Д. Трехстеночная пластика пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж// Клин. хирургия. 2004. №2. С. 10-11.

14. Нестеренко Ю.А. Наружные брюшные грыжи. М.: Медицина,1988. С. 181-206.

15. Новиков К.В. К вопросу о лечении больных с паховыми грыжами // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2001. №2. С. 63-66.

16. Пох-Дробанцев В.В., Стрелко В.Г. Сочетанная паховая грыжа // Клин. хирургия. 1993. №2. С. 69.

17. Петрушко С.И. и др. Применение различных видов пластики паховых грыж в зависимости от анатомо-топографического строения пахового канала // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы 1-й междунар. конф. М., 2003. С. 101-102.

18. Сайбулаев С.А. Показания и результаты операции Шулдайса в практической хирургии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 20 с.

19. Грубник В.В. и др. Современные методы лечения брюшных грыж. Киев: Здоровье, 2001. 280 с.

20. Такуев К.С. Н.И. Кукуджанов — основоположник современной глубокой паховой гернио­пластики (к 50-летию способа операции) // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. №7. С. 123-126.

21. Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж // Хирургия. 1991. №1. С. 59-64.

22. Юрасов А.В. и др. Рецидивные паховые грыжи // Хирургия 2004: Материалы 5-го Рос. науч. форума. М., 2004. С. 253-255.

23. Gilbert A.I. PHS: tips on how to use it: Докл. на Междунар. конгрессе хирургов. Милан, 2001.

24. Amid P.K. et al. Lichtenstein’s «tension-free» operation for inguinal hernia under local anesthesia // J. Chir. Paris. 1995. Vol. 132(2). P. 61-66.

25. Philips E.H. Incidence of complications following laparoscopie hernioplasty // Surg-Endosc. 1995. Vol.9 (1). P. 16-21.