УДК 616.98-084

©В.А. Табаков, Л.М. Яковлева, 2010

Поступила 02.04.10 г.

В.А.ТАБАКОВ, Л.М.ЯКОВЛЕВА

АЛГОРИТМ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Республиканская станция переливания крови, Чебоксары

В результате кумулятивного роста количества ВИЧ-инфицированных среди населения возрастает частота их выявляемости среди доноров, что повышает потенциальную опасность инфицирования реципиентов компонентами донорской крови в лечебно-профилактических учреждениях. Реальную опасность заражения ВИЧ представляют гемотрансфузии во время нахождения ВИЧ-инфицированных в стадии инкубации. Данная проблема требует оптимизации работы службы крови и лечебных учреждений по обеспечению инфекционной безопасности гемотрансфузионной терапии.

As the result of cumulative growth of HIV-infected among the population the detection rate in donors increases that raises potential risk of recipients’ contamination by the donors’ blood components in medical institutions. Post- transfusion in incubation period of HIV-infected is a real danger. This problem requires blood centre and medical institutions’ work optimization in order to provide post- transfusion therapy with infectious safety.

Заражение вирусными инфекциями реципиентов компонентов донорской крови остаётся серьёзнейшей проблемой современной медицины. Несмотря на прогресс в лабораторном скрининге донорской крови на ВИЧ-инфекцию, риск её передачи сохраняется как в развитых, так и в развивающихся странах.

В Российской Федерации кумулятивное количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных лиц на начало 2010 г. составляет 504537 чел. Показатель пораженности (без учета умерших), т.е. количество россиян, живущих с ВИЧ в организме, составляет

307 случаев на 100 тыс. населения. Кроме российских граждан выявлено ВИЧ-инфицированных 11634 иностранца, которые также могут участвовать в дальнейшем развитии эпидемического процесса. В 2002-2008 гг. в РФ зафиксировано 6366 ВИЧ-позитивных доноров (1,3% от общего числа зарегистрированных). Из общего числа ВИЧ-инфицированных с известными факторами риска заражения (50,4% от количества зарегистрированных) при переливании инфицированной ВИЧ крови в 1987-2008 гг. заражено 69 реципиентов.

В Чувашской Республике на начало 2010 г. показатель распространенности (с учетом умерших) вируса иммунодефицита человека среди населения составил 84,3 случая на

100 тыс. чел., показатель пораженности — 71,7 на 100 тыс. населения, что в 4,3 раза ниже среднероссийского показателя.

В регионе за все годы регистрации кумулятивное число ВИЧ-инфицированных составило 1078 человек. Первый случай ВИЧ-инфекции среди доноров в Чувашской Республике зарегистрирован в 1995 г. в городе Новочебоксарск, донорский материал своевременно был обеззаражен и утилизирован. У всех реципиентов, получивших от него компоненты крови в предыдущие пять лет до выявления ВИЧ-инфекции, зафиксированы отрицательные результаты ИФА на ВИЧ за период их диспансерного годичного наблюдения.

В 2009 г. в Чувашии из общего числа обследованных на наличие антител к ВИЧ доля доноров составила 19,4% (37877 чел.). Динамика регистрации 34 ВИЧ-инфицированных доноров следующая: в 1995 г. — 2 чел., 2001 г. — 3, 2002 г. — 1, 2003 г. — 6, 2004 г.- 5, 2005 г. — 2, 2006 г. — 2, 2007 г. — 5, 2008 г. — 3, 2009 г. — 5 чел. (табл. 1).

Таблица 1

Результаты тестирования доноров из числа жителей Чувашии

и частота выявляемости среди них ВИЧ-инфекции (1995-2009 гг.)

_______________

Число обследованных на ИФА ВИЧ показано по данным ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» с учетом повторно обследованных и не тестированных в 1999-2004 гг., в связи с чем число обследований не совпадает с количеством кроводач (в 1996, 1997, 2000г. среди доноров ВИЧ-инфицированных не выявлено).

Ежегодное увеличение числа ВИЧ-инфицированных среди доноров создавало реальную угрозу передачи ВИЧ через донорский материал, особенно в случаях их нахождения в стадии инкубации, когда из-за временного отсутствия антител в крови результаты ИФА на ВИЧ оказывались отрицательными, а доноры заразными. Так, в РФ за последние 20 лет из 343 внутрибольничных случаев ВИЧ-инфекции 69 были случаями заражения реципиентов от донорского материала.

При гемотрансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях Чувашии случаев инфицирования реципиентов ВИЧ не зарегистрировано.

Основными факторами риска заражения доноров, как и в общей популяции населения, являлись инъекционное употребление наркотиков (47,6%) и половой контакт с ВИЧ-инфицированными партнерами (42,9%), из них у 27,8% в эпидемиологическом анамнезе присутствовали беспорядочные половые связи.

Эпидемиологический анализ состояния инфекционной безопасности при осуществлении в лечебно-профилактических учреждениях региона гемотрансфузионной терапии при экстренных показаниях показал, что практические врачи до 2005 г. допускали переливания необследованных на ИФА ВИЧ компонентов крови (в 70 учреждениях здравоохранения 403 реципиентам от 697 доноров) (табл. 2).

Таблица 2

Анализ состояния гемотрансфузионной терапии

при экстренных (ургентных) показаниях. 1999-2009 гг.

В результате эпидемиологического мониторинга и комплекса организационных и профилактических мероприятий к 2005 г. число необследованных доноров, от которых перелита кровь по экстренным показаниям, снизилось в 7 раз (с 258 чел. в 1999 г. до 18 в 2004 г., что составило 2,6% общего их числа). Количество лечебно-профилактических учреждений, допустивших переливание необследованного на ИФА ВИЧ компонентов крови при возникновении ургентных ситуаций в лечебных учреждениях, снизилось по сравнению с 2000 г. в 3,8 раза (с 15 до 4). Количество реципиентов, имевших риск инфицирования ВИЧ, снизилось в 28,6 раза (с 143 чел. в 1999 г. до 5 в 2004 г., что составило 3,5% общего их числа). В 2005-2009 гг. в регионе подобных случаев в лечебных учреждениях не зарегистрировано.

Таким образом, в 1999-2009 гг. эффективность осуществления системы эпидемиологического надзора в отношении инфекционной безопасности гемотрансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях региона составила 100,0%, что позволило сократить число необследованных доноров в лечебно-профилактических учреждениях при экстренных гемотрансфузиях по жизненным показаниям до нулевой отметки.

Скрининговый способ тестирования доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно уменьшает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако наличие периода «серонегативного окна» делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, пере- дающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующего алгоритма:

1. Отбор доноров по картотеке регистратуры ГУЗ «Республиканская станция переливания крови» МЗ и СР ЧР (ГУЗ «РСПК») с отстранением от донорства лиц с ИФА ВИЧ+; ИБ+и ИБ+.

2. Прохождение донором медосмотра у врача-терапевта ГУЗ «РСПК» с отстранением согласно утвержденному приказом МЗ РФ № 364 от 14.09.2001г. перечню противопоказаний с одновременным предтестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

3. Забор пробы крови у донора при каждой кроводаче (5 мл) на наличие антител к ВИЧ для реакции ИФА ВИЧ.

4. Забор компонентов донорской крови в операционных боксах ГУЗ «РСПК».

5. Постановка ИФА ВИЧ в лаборатории диагностики СПИДа ГУЗ «РСПК» и хранение забранного донорского материала в отделе заготовки и переработки крови до получения результатов лабораторного исследования.

6. Оформление выбраковочного листа в донорском отделе по положительным результатам ИФА ВИЧ и поиск заготовленных контейнеров с компонентами крови для дальнейшей дезинфекции и утилизации.

7. Обеззараживание и утилизация выбракованной крови в отдельном автоклаве с составлением акта уничтожения с тремя подписями.

8. Фиксация заведующей лабораторией диагностики СПИДа результатов ИФА ВИЧ+ в картах доноров в регистратуре и запись в журнале регистрации ИФА ВИЧ+ в донорском отделе.

9. Направление пробы крови (5 мл) донора с ИФА ВИЧ+ из лабораторий диагностики СПИДа ГУЗ «РСПК» для постановки реакции ИБ в референс-лаборатории ГУЗ «Республиканский центр по борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями» (ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ»).

10. Постановка реакции иммуноблота в референс-лаборатории ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» и информирование о результатах в течение 24 часов на адрес отправителей биоматериала с ИФА ВИЧ+ (предварительно по телефону, затем письменно).

11. Карантинизация свежезамороженной плазмы доноров с отрицательными результатами ИФА ВИЧ в течение 6 месяцев с целью перекрытия «серонегативного окна» в стадии инкубации по ВИЧ-инфекции.

12. Повторное тестирование тех же доноров с ИФА ВИЧ после окончания 6 месяцев карантинизации с максимальным их охватом.

13. В случаях выявления положительных результатов — дезинфекция и утилизация взятого донорского материала с составлением акта уничтожения.

В результате целенаправленной организационно — методической работы специалистов ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» и ГУЗ «РСПК» в лечебно-профилактических учреждениях уменьшилось общее количество гемотрансфузий без наличия прямых показаний, в том числе к 2005 г. удалось добиться исключения переливаний при ургентных ситуациях от необследованных на ИФА ВИЧ доноров. В лечебно-профилактических учреждениях, в которых в предыдущие годы проводились гемотрансфузии по экстренным показаниям на фоне отсутствия необходимого запаса компонентов донорской крови, приобретались быстрые тест-системы для экспресс-диагностики. К 2005 г. специалисты службы крови Чувашии полностью обеспечили лечебно-профилактические учреждения региона исследованными на ИФА ВИЧ компонентами крови. Заготовка донорской крови в одноразовые пластикатные контейнеры в 2005 г. достигла 100%.

В 2010 г. в Чувашии продолжает реализовываться региональная Программа развития службы крови РФ, начатая в 2008-2009 гг. Техническое переоснащение учреждений службы крови, создание единой информационной базы данных по заготовке, переработке, хранению, развитие системы массового безвозмездного донорства также позволяют повысить инфекционную безопасность компонентов донорской крови.

С введением в 2009 г. в эксплуатацию нового оборудования, поступившего в Чувашию в рамках национального проекта, значительно снизилась возможность инфицирования реципиентов компонентами крови. Использование автоматических иммуноферментных анализаторов для качественной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов повысило точность и воспроизводимость результатов.

В Чувашской Республике в 2009 г. впервые применен метод инактивации вирусов в плазме крови. Вирусинактивация позволяет предотвратить передачу широкого спектра вирусных инфекций при переливании плазмы (в том числе и ВИЧ-инфекции), оперативно реагировать и в кратчайшие сроки создавать запасы «безопасной» плазмы для использования при чрезвычайных ситуациях.

Информационная система трансфузиологии с автоматизированными рабочими местами, которая была внедрена в технологические процессы службы крови Чувашии в

2009 г., позволяет устранить ошибки персонала, автоматизировать процедуры контроля производства компонентов крови, карантинизации компонентов, решить задачи планирования и распределения компонентов крови по лечебно-профилактическим учреждениям. В службе крови Чувашии ведётся хранение компонентов крови в морозильниках с надёжным электронным регулированием температуры (от -30 до -400), что позволяет обеспечить безопасность, биологическую полноценность и клиническую эффективность каждого компонента крови на период карантинизации.

Выдерживание (хранение) донорской плазмы после донации в замороженном состоянии в течение возможного серонегативного периода ВИЧ-инфекции (3-6 месяцев) в Чувашии начато в 2002 г. С января 2006 г. вся заготовленная в Чувашской Республике донорская свежезамороженная плазма, прошедшая тестирование на гемоконтактные инфекции, закладывается на шестимесячную карантинизацию. Так как не все доноры являются по приглашению специалистов ГУЗ «РСПК» на повторную кроводачу и на повторное обследование, часть плазмы выдается в лечебные учреждения некарантинизированной. В 2009 г. доля повторной явки доноров через 6 месяцев на ИФА ВИЧ составила 40%.

В Чувашской Республике в 2009 г. для лечебно-профилактических учреждений заготовлено 10199,3 л донорской плазмы, которая была отложена в морозильные камеры на шестимесячную карантинизацию. По заявкам лечебно-профилактических учреждений выдано 7252,7 л, из них 4351,4 л карантинизированной плазмы (60 % всей выданной плазмы). Детские лечебные учреждения и акушерские стационары были полностью обеспечены карантинизированной плазмой. После карантинизации при повторном лабораторном исследовании проб крови у 124 доноров выявлены гемоконтактные инфекции или подозрение на них, в результате забраковано 62,3 л.: по сифилису − у 13 доноров (5,6 л); по вирусному гепатиту В − у 14 (8,16 л); по вирусному гепатиту С − у 22 (15,36 л); по АЛТ более 400 нм/сл − у 68 доноров (30,49 л). С эпидемиологической точки зрения эти факты свидетельствуют о наличии среди доноров инфекционных больных и лиц группы повышенного риска, т.е. имеется вероятность циркуляции среди них вируса иммунодефицита человека.

Таким образом, скрининговый способ повторного обследования доноров после срока карантинизации позволил защитить в 2009 г. около 50 реципиентов от различных гемоконтактных инфекционных заболеваний.

По приказу Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. №170 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 мая 2003 г. № 193 «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы» внесены изменения в порядок карантинизации свежезамороженной плазмы, т.е. в настоящее время выдача некарантинизированной и невирусинактивированной свежезамороженной плазмы в лечебные учреждения запрещена. Эритроцитная масса выдаётся без карантинизации и без вирусинактивации.

Таким образом, обеспечение инфекционной безопасности компонентов крови, т.е. предупреждение риска появления у реципиентов гемоконтактных инфекций, развития посттрансфузионных осложнений возможно через повышение качества карантинизации свежезамороженной плазмы с максимальным охватом повторного тестирования доноров, а также с помощью вирусинактивации компонентов крови и строгого соблюдения указанного алгоритма действий медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Покровский В.В., и др.ВИЧ-инфекция в Российской Федерации // Информ. бюл. 2009. №33.

2.Щербаков А.А. и др.ВИЧ-инфекция в Чувашской Республике // Информ. бюл. ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ». 2010. № 103.

3.Жибурт Е.Б.Бенчмаркинг заготовки и переливания крови: Руководство для врачей. М., 2009. С. 364.