УДК 618.36:616-008.9

© Т.Н. Охотина, И.Р. Ижедерова, 2008

Поступила 30.05.08 г.

Т.Н. ОХОТИНА, И.Р. ИЖЕДЕРОВА

АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ

Институт усовершенствования врачей,

Президентский перинатальный центр, Чебоксары

Проведено морфологическое и гистохимическое исследование плацент родильниц, беремен­ность которых протекала с АФС. Установлены признаки плацентарной недостаточности: декомпенсированная плацентарная недостаточность выявлена в 2 раза чаще, чем в группе контроля, субкомпенсированная плацентарная недостаточность в 5 раз чаще, компенсаторно-приспособительные изменения определены в 2 раза реже, чем в группе контроля. Во всех люминесцирующих структурах плацент женщин, беременность которых протекала на фоне АФС: децидуальной ткани, хориальной пластинке, сосудах и капиллярах, синцитиотрофобласте, соединительной ткани терминальных ворсин, имела место более высокая, в 2-3 раза статистически значимая интенсивность люминесценции гистамина по сравнению с люминесценцией в плацентах контрольной группы. Исследова­ны ассоциативные связи общего уровня гистамина в структурах плаценты и морфологии плаценты.

The morphological and histochemical research of puerperants’ placenta whose pregnancy was with APS. The presence of PN symptoms: decompensated placenta insufficiency was 2 times often than in control group, subcompensated placenta insufficiency 5 times often, compensatory and adaptive changes were 2 times rare than in control group. In all the luminescent structures of women’s placentas whose pregnancy was with APS: in the deciduasl tissue, chorionic plate, vessels and capillary , syntrophoblast, connecting tissue terminal villi have statistically significant intensity of histamine luminescence 2-3 times higher in comparison with luminescence in the placentas of the control group. The associative connections of general histamine level in the structures of placenta and placenta’s morphology were studied.

Антифосфолипидный синдром (АФС), как самостоятельный вид патологии, начал изучаться сравнительно недавно, в акушерской практике до последнего времени больше ассоциировался с привычным невынашиванием беременности, синдромом задержки разви­тия плода, внутриутробной гибелью плода. За последние годы накоплен опыт ведения бере­менности и родов у женщин с АФС. По данным некоторых авторов, АФС и циркуляция АФА играют ведущую роль в структуре тромбозов на уровне маточно-плацентарного бассейна. Следовательно, изучение плаценты — полноправного компонента функцио­нальной системы «мать-плод» — может дать ответы на многие вопросы, касающиеся причин гибели плода или задержки его [1-3, 5].

Одним из наиболее точных методов диагностики плацентарной недостаточности (ПН) считается морфологический. Гистологическое исследование плаценты у пациенток с АФС представляют собой пеструю картину. Классифицировать эти морфологические поврежде­ния достаточно сложно. В патоморфологических лабораториях при исследовании плаценты в основном используются световые методы: окраска гематоксилин-эозином, ШИК-реактивом, альциановым синим. Вместе с тем в клинической практике возможно применение люминесцентно-гистохимических методов, позволяющих сравнительно быстро оценить качественные и количественные изменения в структурах плаценты. Данные исследования биогенных аминов, в частности гистамина, в плаценте при АФС в доступной нам литературе отсутствуют.

Цель исследования: провести анализ морфологических изменений плаценты и содержания гистамина в структурах плаценты при АФС.

Материалы и методы исследования. Материалом для исследования служили ткани плацент двух групп родильниц: основная группа родильниц, беременность которых протекала на фоне АФС и контрольная. В основную вошли женщины от 20 до 39 лет (средний возраст — 30,74±0,73 года). Контрольную группу составили родильницы без АФС от 21 до 43 лет (средний возраст — 28,73±0,61 года). Пато­морфологическое исследование включало визуальную оценку и органометрию плаценты. Гистологические методики выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах [2] и методических рекомендациях «Экспертно-компьютерная система прогнозирования состояния детей по результатам патогистоло­гического исследования плаценты» (Ижевск, 2002).

Для изучения гистамина использовались криостатные срезы плаценты, которые полу­чали из кусочков ткани плацент, взятых сразу после родов. Использован люминесцентно-гистохимический метод Кросса-Эвена-Роста (1971) для дифференцировки гистамина. Материал изучался на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-И3.

Цитоспектрофлуориметрия проводилась при помощи фотометрической насадки ФМЭЛ-1А с интерференционным фильтром 7 (517 нм) для гистамина. Интенсивность свечения биоамина измерялась в условных единицах (у.е.) по шкале цифрового вольтметра.

Для постановки диагноза АФС служили классификационные критерии АФС, принятые на ХI Международном конгрессе по АФА (2005).

Все цифровые данные статистически обработаны с использованием пакета компьютерных программ прикладного статистического анализа (STAT-GRAPHICS v. 7.0; Statistica for Windows v. 6.0) [4].

Результаты обследования и их обсуждение. Органометрическое исследование плацент показало, что средний вес последов основной группы составил 416,39±109,76 против 436,75±69,34 г в контрольной группе без достоверного отличия (p=0,72).

При гистологическом исследовании стандартными методами в плацентах женщин, беременность которых протекала на фоне АФС, в 40% плацент выявлены признаки острой ПН (табл. 1). При этом имело место скопление свежих либо гемолизированных эритроцитов и фибрина в толще базальной децидуальной пластинки, межворсинчатом пространстве, толще вартонова студня.

Признаки хронической ПН 1 степени обнаружены в 62% плацент, для них были характерны очаги сближенных ворсинок с некрозами эпителия и стромы с запустеванием сосудов, замурованные в фибриноид ворсины, разрастание соединительной ткани в строме опорных ворсин со сдавлением или смещением сосудов, в строме терминальных ворсин определены гиповаскуляризация, закупорка просвета сосудов терминальных, промежу­точных или опорных ворсин фибрином и гемолизированными эритроцитами, локальное скопление клеток синцитиотрофобласта в виде базофильных узлов-конгломератов, опреде­ляемых в одном кусочке, умеренное увеличение кальцинатов. Если эти признаки выявлялись в двух кусочках плаценты и имело место значительное увеличение кальцинатов, то выставлялся диагноз хронической ПН 2 степени. Это было характерно для 27% плацент женщин основной группы.

Из аномалий формообразования в 35% плацент встречались ворсины с плотной гиалинизированной стромой без эпителия и без сосудов, замурованные в толще оболочек; абсолютно короткая пуповина; скопление межворсинчатого фибриноида по периферии плодной поверхности плаценты в виде валика (плацента, имеющая валик); скопление межворсинчатого фибриноида по периферии плодной поверхности плаценты в виде ободка (плацента, имеющая ободок); краевое или оболочечное прикрепление пуповины.

Компенсаторно-приспособительные изменения обнаружены в 18 плацентах (48%) у женщин основной группы и характеризовались увеличением числа сосудов до 5-6 в одной опорной ворсине, увеличением числа капилляров (более 8) в одной терминальной ворсинке, увеличением скоплений клеток цитотрофобласта с гиперхромным ядром и базофильной цитоплазмой, увеличением синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек более 4 в нескольких полях зрения.

Воспалительный хорионит зафиксирован в 16 плацентах (43%) женщин основной группы и представлен очаговой лейкоцитарной инфильтрацией в амниальном эпителии, межворсинчатом пространстве, пуповине, наличием лейкоцитов в строме отдельных ворсин, васкулитом в единичных сосудах.

Гипоплазия плаценты определена в 7 плацентах (18%) женщин основной группы и визуализировалась зонами промежуточных незрелых ворсин либо эмбриональных ворсин, при этом капилляры локализованы в центре ворсинок, отсутствовали синцитиокапиллярные мембраны (вариант преждевременного созревания ворсин). Встречались крупные неправиль­ной формы ворсины с фестончатыми очертаниями, крупными сосудами, в строме встре­чались юные фибробласты (вариант промежуточных незрелых ворсин). Характерны гиповас­куляризация, беспорядочное ветвление мелких ворсин, образующих сетчатые структуры (вариант хаотичных склерозированных ворсин). Доминировали крупные многолопастные ворсины с центрально-расположенными капиллярами, фибробластами и клетками Кащенко-Гофбауэра (вариант эмбриональных ворсин).

В последах женщин, беременность которых протекала без АФС, также встречалась различная патология. Признаки острой ПН имелись только в 30% последов — это достоверно меньше в 2 раза, чем в основной группе, хроническая ПН 1 степени установлена в 60% последов (так же как и в основной группе), но при этом в 5 раз реже, чем в основной группе, выявлены признаки хронической ПН 2 степени (в 5% последов). Компенсаторно-приспособительные изменения в последах в 2 раза чаще зарегистрированы в группе контроля (81%), аномалии формообразования 2,5 раза реже, чем в последах женщин основной группы (13%), добавочные дольки плаценты (2%). Воспалительный хорионит, признаки гипоплазии плаценты в обеих группах наблюдались в 36 против 23 и 18 против 6% случаев соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Гистологическое исследование последов

При обработке препаратов методом Crossa et al. (1971) гистамин в структурах плаценты выявлялся в двух состояниях: диффузном и сконцентрированном. В плацентах контрольной группы (без АФС) диффузное свечение характерно для стромальных элементов деци­дуальной ткани, хориальной пластинки и терминальных ворсинок, но наиболее интенсив­ную, визуально наблюдаемую изумрудно-зеленую люминесценцию имели стенки кровенос­ных сосудов хориальной пластинки и синцитиотрофобласт. Диффузное свечение, регист­рируемое в крупных сосудах, отмечалось во всех слоях сосудистой стенки. Диффузное свечение элементов стромы слагалось из отдельного свечения стромальных элементов, в основном волокнистых структур.

В децидуальной ткани наблюдалось умеренное свечение желтоватого цвета, на фоне которого определялись более ярко люминесцирующие гистаминсодержащие клетки. Данные клетки встречались и в строме компактного хориона, и в строме крупных ворсин, вдоль сосудов или под трофобластическим эпителием. Часть этих клеток была округлой формы с четкими границами, другие имели неправильную форму. Подобные аминоциты плаценты описаны в работе А.В. Самойловой (1993). В терминальных ворсинках находились капил­ляры, по 4-6 сосудов, расположенные на периферии ворсин. У кровеносных сосудов люми­несцировала адвентициальная оболочка, интенсивность свечения которой зависела от величины сосуда. В контрольных плацентах свечение синцитиотрофобласта было равно­мерным, в виде гомогенного слоя, окаймляющего терминальные ворсинки. Соединитель­нотканные структуры хориальной пластинки и ворсинок имели неровное свечение, в основном наблюдали люминесценцию волокон соединительной ткани.

В препаратах плацент основной группы, обработанных методом Crossa et al. (1971), находились те же структуры. Однако не все терминальные ворсинки были покрыты сплошным слоем синцитиотрофобласта. В этом случае он выявлялся в виде люминес­цирующих глыбок. Еще одной особенностью строения и люминесценции этих плацент было отсутствие свечения стенок капилляров в некоторых терминальных ворсинках, что можно было объяснить уменьшением количества капилляров до одного-двух или полное их отсутствие. Гистаминсодержащие клетки в этих случаях четко не определялись.

При цитоспектрофлуориметрии плацент, обработанных парами ортофталиевого альдегида для выявления гистаминпозитивных структур (интерференционный фильтр №7 с длиной волны 517 нм), нами установлено, что в основной группе более высокое содержание диффузного гистамина в стенках кровеносных сосудов хориальной пластинки, в капиллярах терминальных ворсинок и синцитиотрофобласте, которое составило 129,49±10,71; 133,55 ±11,01 и 145,54 ±7,99 у.е. соответственно. При этом визуально отмечалось четкое разграничение всех структурных элементов плаценты. При цитоспектрофлуориметрии плацент женщин, беременность которых протекала на фоне АФС, максимальное содержание диффузного гистамина зарегистрировано в стенках кровеносных сосудов хориальной пластинки, капилляров терминальных ворсинок и синцитиотрофобласте, составляя 390,84 ±29,69; 330,33±42,45 и 324,82±33,93 у.е. соответственно. Практически во всех люминес­цирующих структурах плацент женщин, беременность которых протекала на фоне АФС: децидуальной ткани, хориальной пластинке, сосудах и капиллярах, синцитиотрофобласте, соединительной ткани терминальных ворсин имела место более высокая интенсивность люминесценции гистамина (табл. 2) по сравнению с люминесценцией в плацентах контрольной группы. Эти изменения, статистически достоверные (р<0,01), превышали контрольные цифры в 2-3 раза (табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность люминесценции гистамина в структурах плаценты

в контрольной группе и при АФС, у.е.

При исследовании ассоциативных связей общего уровня гистамина в структурах плаценты и морфологии плаценты выявлены умеренная положительная связь с ОПН: R = 0,27 (р<0,05), аномалиями плаценты: R = 0,36 (р<0,005) и достоверная слабая отрицательная связь с компенсаторно-приспособительными изменениями: R = 0,29 (р<0,05).

Гистамин активно взаимодействовал с иммунной системой человека. Повышенное содержание гистамина в плацентах женщин, беременность которых протекала на фоне АФС, может быть результатом аутоиммунной патологии. При этом гистамин оказывал отрицательное действие на плацентарную ткань, вызывая повышение проницаемости сосудов, сокращение гладкой мускулатуры, способствовал развитию ПН.

Выводы

1. При АФС имел место высокий процент аномалий формообразования плаценты, а также была нарушена способность плаценты к компенсаторно-приспособительным изменениям.

2. В плацентах родильниц основной группы беременность осложнилась развитием ПН, которая по данным морфологического исследования проявилась признаками ОПН (54%) и субкомпенсированной ХПН (27%).

3. При АФС интенсивность люминесценции гистамина в плаценте была статистически достоверно выше, чем при нормально протекающей беременности, и имела положительную ассоциативную связь с морфологическими изменениями плаценты (ОПН и ХПН), что могло быть использовано как дополнительный морфологический метод диагностики ПН.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром — иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2007. 456 с.

2. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина, 1999. 447 с.

3. Протопопова Н.В. и др. Плацентарная недостаточность (диагностика и лечение). Иркутск, 2003. 93 с.

4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. М.: МедиаСфера, 2006. 312 с.

5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. 304 с.