УДК 616-002.3- 089

ÓГ.Д. Абрамова, 2009

Поступила 02.07.2009 г.

Г.Д. АБРАМОВА

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Проанализировано 109 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, которым проведены следующие виды хирургических операций: традиционная и лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, колэктомия, резекция желудка, традиционная герниотомия, герниопластика сетчатым эндопротезом, ампутация нижних конечностей. В ряде случаев выявлены ошибки в выборе антибиотика для интраоперационной профилактики, времени введения антибиотика, избыточная терапия антибиотиками в послеоперационном периоде, что увеличивало экономические затраты. Приведены рекомендации по рациональной интраоперационной антибиотикопрофилактике.

Here is the analysis of 109 medical histories of the patients aged between 18 and 80 operated on the following: conventional and laparoscopic cholecystectomy, appendectomy, colectomy, gastric resection, conventional celotomy, hernioplasty by reticulate endoprothetic amputation of lower limbs. In some cases were detected the mistakes concerning the antibiotics chosen for intra-operational prevention were not correct and also time of antibiotics introduction, extra antibiotics treatment in postoperational period that increase economic expenditures. The recommendations on intra-operational antibiotics prevention.

Введение. Рациональное применение антибиотиков с профилактической целью в хирургии является важной задачей современной медицины, позволяющей избежать тяжелых инфекционных осложнений и уменьшить экономические затраты. За последние 15-20 лет достигнуты значительные успехи в профилактике хирургических инфекций [3]. Рациональное применение антибиотиков (АБ) с профилактической целью снижает частоту послеоперационных инфекций с 40-20 до 5-15%.

Существует 7 правил антибиотикопрофилактики в хирургии.

Правило 1. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции раны в 80-90% обсеменены различной флорой, чаще всего стафилококками [2]. Необходимо учитывать факторы риска инфекционных осложнений [1, 4, 8] при различных типах оперативных вмешательств: при чистых £ 5%, при условно чистых — 10-15, контаминированных — 15-20, при грязных — 30-40%. Интраоперационные факторы [1, 9]:

— длительность вмешательства более 1часа,

— применение инородных материалов,

-кровопотеря > 800- 1000 мл,

— недостаточный гемостаз,

— гипотензия во время операции.

Сопутствующие заболевания [1, 4, 6, 9], возраст > 60 лет [6 ] > 70 лет [4]:

-гипотрофия / ожирение,

— сахарный диабет,

— иммунодефицит,

— почечная/ печеночная недостаточность,

— инфекционный процесс,

— недостаточность кровообращения,

— анемия.

Госпитальные факторы [1, 9]:

— антибиотикотерапия до операции (менее 1 месяца),

— повторная госпитализация.

Правило 2. Учитывать спектр активности антибиотика против возбудителей послеоперационной инфекции [5, 7].

Правило 3. Оптимальное время введения антибиотика — начало вводного наркоза, чтобы концентрация антибиотика была наибольшей в момент проведения разреза. Введение антибиотика раньше или позже вводного наркоза повышает риск развития инфекции в области хирургического вмешательства.

Правило 4. Основной путь введения антибиотика — в/венный, что обеспечивает максимальную концентрацию в крови и тканях.

Правило 5. Вводится обычная доза антибиотика.

Правило 6. Повторное введение антибиотика — при длительных операциях

(более 1 часа) дополнительно вводится повторная доза. Время введения повторной дозы антибиотика зависит от периода полувыведения антибиотика.

Правило 7. Использование качественных, надежных антибиотиков.

Цель и задачи исследования: оценить выбор и дозовый режим антибиотиков для интраоперационной профилактики в общехирургической клинике. Оценить эффективность и безопасность профилактики инфекционных осложнений в связи с периоперационным введением антибактериальных средств.

Материал и методы исследования.Проведен анализ 109 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении МУЗ «ГКЦ» в 2005-2007 гг. Были отобраны истории болезни пациентов, которым проводились следующие виды хирургических вмешательств: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — 68, холецистэктомия -9 , ампутация нижней конечности по поводу гангрены -11, аппендэктомия — 6, колэктомия — 3, резекция желудка — 2, герниопластика сетчатым эндопротезом — 6, герниотомия традиционная (по Бассини, Постемскому, Сапежко) — 6.

Результаты и обсуждение. При анализе историй болезни пациентов, которым была проведена ЛХЭ или холецистэктомия, выявлены следующие факторы высокого риска, требующие интраоперационной антибиотикопрофилактики: возраст старше 60 лет — 15 пациентов,старше 70 лет — 5, острый холецистит — 2, нефункционирующий желчный пузырь — 3, механическая желтуха — 2, камни общего желчного протока — 1, ожирение — 8, сахарный диабет -3, хроническая сердечная недостаточность — 5, анемия — 1 больная.

Антибиотикопрофилактика не проводилась 2 больным с отягощенным аллергологическим анамнезом: больная К., 55 лет (история болезни (ИБ) № 1928 ) — аллергия к пенициллину, левомицетину, больная К., 45 лет, (ИБ №7189 ) — аллергия к пенициллину, гентамицину, ципрофлоксацину.

При холецистэктомии до операции цефуроксим назначали 3 пациентам, цефотаксим — 4, цефтазидим — 1, цефазолин в комбинации с метронидазолом — 1 пациентке.

При ЛХЭ наиболее часто применяли цефотаксим — 29, цефамандол — 10, цефтазидим — 10, цефуроксим — 8, цефтриаксон — 7, цефоперазон — 1, сульперазон (цефоперазон/сульбактам) — 1 больному.

Холецистэктомия и ЛХЭ относятся к условно чистым операциям.

Анализ показал, что не соблюдалось правило 2. Согласно рекомендациям ведущих специалистов [2, 3], для интраоперационной антибиотикопрофилактики при ЛХЭ и холецистэктомии должны применяться:

·цефуроксим 1,5 г,

·амоксициллин/клавуланат 1,2 г,

·ампициллин/сульбактам 1,5 г, так как спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций — стафилококков и других эндогенных микробов (грам (-) бактерии, энтерококки ), которые при нарушении целостности внутренних органов могут вызывать послеоперационные инфекционные осложнения. Применявшиеся у больных наиболее часто цефалоспорины IIIпоколения

(ЦС III ) — цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон — обладают высокой активностью в отношении большинства грам (-) микробов, но в большинстве своем не обладают антистафилококковой активностью. Без показаний назначались антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, сульперазон).

Наглядным примером неадекватного выбора антибиотика для профилактики является ИБ №6825 больной П., 73 года, которой 30.11.05 проведена холецистэктомия и холедохотомия по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Страдает билиарным панкреатитом, реактивным гепатитом, сахарным диабетом II типа в стадии субкомпенсации.Перед операцией в 800 30.11.05 введен гепарин 5000 ЕД подкожно над гребнем подвздошной кости и в/венно капельно на изотоническом растворе NaCl 200,0 цефтазидим 2,0 г (вицеф ). 30.11.05 произведена холецистэктомия и холедохотомия (время операции—1120-1255). До операции — общий анализ крови в норме, гликемический профиль: 8,2- 10,2 -11,6 ммоль/л. АлАТ 415 нмоль/с л, РФМК 20 г/л 102.

В послеоперационном периоде на 10-й день в 1550 состояние больной резко ухудшилось: температура 40°. Жаловалась на озноб, тошноту, рвоту, сухость во рту.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Введено в/м анальгин+ димедрол+папаверин, сибазон 2,0 мл, а также церукал 2,0 мл в/м. Сахар в крови в 1640—8,6 ммоль/л. Через 2ч 15 мин осмотрена дежурным терапевтом: АД 80/45 мм рт. ст., ЧСС 132 уд/мин, ЧД 16 /мин, t 38,2°. Рекомендовано: преднизолон 60 мг в/венно струйно, изотонический раствор NaCl 400 мл в/венно капельно. На ЭКГ тахикардия с ЧСС 140 уд/мин. Данных о ОКС нет. В 1900 жалоб нет, АД 85/50 мм рт.ст, пульс 88 уд/мин.

В 2000 по старому каналу в правом подреберье поставлена дренажная трубка (накануне она выпала из холедоха), по которой отошло до 300 мл мутного отделяемого.

Назначен цефурабол (цефуроксим) 1,5 г в/венно капельно 2 раза/сут с 11.12.05 (10.12.05 введено 0,75 г в/венно капельно) и трихопол 100 мл (500 мг ) 2 раза/сут, реополиглюкин. 11.12.05 осмотрена заведующим хирургическим отделением: живот болезненный в правом подреберье и в эпигастрии. Повязка в области дренажа промокла желчью с примесью гноя. Диагностирован подпеченочный абсцесс. УЗИ органов брюшной полости от 12.12.05: контуры печени ровные, четкие, размеры 6,5х12,9 см. Эхогенность средняя.

В области ложа желчного пузыря визуализировалось анэхогенное образование 4,4х1,8 см с неровными четкими контурами, подобное образование 4,5х1,5 см в области V сегмента. Внутрипеченочные желчные ходы расширены, общий желчный проток —до

2,0 см. 20.12.05 —положительная динамика: образование, определяемое в области ложа желчного пузыря, уменьшилось до 3,6х1,5 см. Общий желчный проток до 1,5 см в диаметре; в V сегменте подобное образование не определялось.

Биохимические показатели от 12.12.05: Bi 12,4 мкмоль/л, АлАТ 854 нмоль с/л, АсАТ 241 нмоль с/л. Гликемический профиль 4,6-5,3-7,0 ммоль/л (700-1100-150 ).

После операции в хирургическом отделении вводились поляризующая смесь, раствор Рингера, кеторол, гепарин 10 000 ЕД/сут подкожно, витамины С, В1 и В6, эналаприл, дюспаталин 200 мг 2 раза/сут, пензитал. С 10.12.05 назначены: цефуроксим (цефуробол) 1,5 г в/венно 2 раза/сут на 200 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl в течение 6 дней, затем 0,75 г 2 раза/сут в/м в течение 3 дней. Метрогил 100 мл 2 раза/сут 5-фторурацил 5,0 в/венно на глюкозе, преднизолон 60 мг в/венно — 11.12.05. -14.12.05, цифран 200 мл 2 раза/сут — 21.12.05.-27.12.05, нистатин 500000 ЕД 3 раза/сут — 24.12.05. — 28.12.05.

Таким образом, на 10-й день после операции у больной развился подпеченочный абсцесс в области ложа желчного пузыря и внутрипеченочный абсцесс в области V сегмента печени. Возможными возбудителями этого осложнения являются энтерококк, протей, бактероиды (посев отделяемого из ложа желчного пузыря на микрофлору не проводился). Выбранный для лечения этого осложнения цефуроксим не эффективен против энтерококка, бактероидов, умеренно проникает в желчь, эффективен против протея. Дозовый режим цефуроксима неправильный (1,5 г 2 раза в/венно капельно 6 дней, затем 0,75 г 2 раза в/м 3 дня). Должный дозовый режим — 1,5-3,0 г через 8 часов в/венно.

Ципрофлоксацин (цифран) умеренно эффективен против энтерококка, эффективен против протея и неэффективен против бактероидов.Метронидазол высокоэффективен против всех анаэробов, но дозовый режим его неправильный: препарат необходимо вводить через 8 часов в дозе 10 мг/кг. В итоге больная провела в больнице 38 дней!

Оптимальными средствами выбора для лечения данного осложнения являются [3]:

— амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/венно через 6-8 ч, или

— ампициллин/сульбактам 1,5 г в/венно через 6 ч, или

— ампициллин 1,0 г в/венно или в/м через 6 ч + аминогликозид (гентамицин 3-5 мг/кг 1 раз/сут или тобрамицин 3-5 мг/кг 1 раз/сут, или нетилмицин 4-7,5 мг/кг 1 раз/сут) +метронидазол 500 мг через 8 ч, или

— в/венно, в/м цефоперазон 2,0 г через 8-12 ч, или

— цефотаксим 2,0г через 6-8 ч, или

— цефтриаксон 2,0 г 1 раз/сут в сочетании с метронидазолом 500 мг 3 раза/сут.

Альтернативные схемы: фторхинолоны в/венно (левофлоксацин 500 мг через 12 ч, моксифлоксацин 200-400 мг через 12 ч, пефлоксацин 400 мг через 12 ч, ципрофлоксацин 400- 600 мг через 12 ч) + метронидазол 500 мг через 8 ч.

Не соблюдалось правило 3: до февраля 2007 г. антибиотики вводились в/венно капельно за 2 часа до операции, хотя оптимальное время введения антибиотика — начало вводного наркоза, т.е. за 30 мин до операции. В последующем, по рекомендации автора статьи, время введения стало соответствовать стандарту.

У большинства больных (52 чел.) введение антибиотиков продолжалось после операции в течение 2-3 дней, что нецелесообразно, к тому же это лишние экономические затраты.

Никто из пациентов не получал ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), рекомендуемые для интраоперационной профилактики.

Аппендэктомия проведена 6 пациентам: первой пациентке (ИБ № 5692) перед операцией вводился цефуроксим в/венно капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0 мл и повторно после операции 3 инъекции. Гистологически: простой катаральный аппендицит.

Второй пациентке, 45 лет, ИБ №4074, антибиотикопрофилактика не проводилась. После операции получала гентамицин 80 мг 2 раза в/м 6 дней + цефамандол 2,0 в/венно капельно и 1,0 в/м 2 раза в сутки 7 дней, но в течение 9 дней сохранялась субфебрильная температура. Гистологически: простой катаральный аппендицит. На УЗИ через 9 дней обнаружены диффузные изменения левой почки.

Третьей пациентке, 18 лет, ИБ №4489, антибиотикопрофилактика не проводилась. После операции получала гентамицин 80 мг 2 раза в/м в течение 5 дней. Гистологически: флегмонозный аппендицит, периаппендицит.

Четвертой пациентке, 37 лет, ИБ №5047, перед операцией вводили цефуроксим в/венно капельно 1,5 г. После операции цефуроксим 1,5 г в/венно капельно 2 раза 5 дней, затем 0,75 г 2 раза в/м 2 дня +метронидазол 500 мг 2 раза в/венно 5 дней + гентамицин 80 мг 2 раза 5 дней. Гистологически: острый флегмонозный аппендицит, периаппендицит.

В данном случае терапия избыточна: лишний препарат — гентамицин, а метронидазол и цефуроксим должны вводиться через 8 часов.

Пятой пациентке, 42 года, ИБ №6535, антибиотикопрофилактика не проводилась. После операции — цефуроксим 1,5 г в/венно капельно 2 раза /сут 5 дней. Гистологически: флегмонозный аппендицит, периаппендицит.

Шестой больной, 25 лет, ИБ № 6901, антибиотикопрофилактика не проводилась. В анамнезе аллергия на пенициллин. После операции гентамицин 80 мг 2 раза в/м

+ метронидазол 500 мг 2 раза в/венно 5 дней.Гистологически: флегмонозный аппендицит.

Операция аппендэктомия относится к контаминированным операциям, при которых риск послеоперационной инфекции составляет 22%.

Таким образом, 4 пациентам интраоперационная профилактика не проводилась. Решающими для развития инфекции являются первые 3 часа от момента попадания бактерий в рану, поэтому применение антибиотиков после этого срока является запоздалым. В

2 случаях вводили цефуроксим 1,5 г в/венно капельно за 1 час до операции, а необходимо за 30 мин до первого операционного разреза.

Применяемый препарат должен обладать бактерицидной активностью против грам (-) бактерий кишечной группы и анаэробов (бактероидов, клостридий, пептострептококков)

[3, 4, 10].

Резекция желудка проведена 2 больным. Больному К., 25 лет, ИБ № 6821, перед операцией в/венно капельно вводили цефотаксим 1,0, после операции 5 дней цефотаксим в/венно капельно 2 раза + метронидазол 500 мг 2 раза; больному М., 48 лет, ИБ № 1325, перед операцией цефтриаксон 2,0 г за 30 мин в/венно, после операции цефтриаксон 2,0 г в/венно + метронидазол 500 мг в течение 2 дней.

По стандарту интраоперационной профилактики при резекции желудка показаны [2, 3, 7]

— цефазолин 2,0 г в/вено или

— цефуроксим 1,5 г в/вено, или

— амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/вено, или

— ампициллин/сульбактам 1,5 г в/венно за 30 мин до операции, во время вводного наркоза, так как возможный спектр возбудителей: грам (+) кокки, грам (-) аэробы. Таким образом, в обоих случаях проводилась неадекватная антибиотикопрофилактика.

Ампутация нижней конечности по поводу гангрены как исхода диабетической стопы произведена у 7 больных сахарным диабетом II типа тяжелого течения.

Известно, что при долго незаживающих язвах и гангрене стопы имеется инфицирование полирезистентными штаммами аэробных грам (+) кокков ( в т.ч. MRSA, КНС, энтерококки), энтеробактериями, неферментирующими грам (-) палочками, анаэробами.

Рекомендуемыми препаратами выбора для антибиотикопрофилактики [2,7 ] являются: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, левофлоксацин +метронидазол.

Больной Г., 71 год, ИБ № 5581. Ампутация правого бедра на уровне с/3 по поводу сухой гангрены II-III пальцев стопы. Окклюзия на уровне бедренно-подколенного сегмента. Антибиотикопрофилактика не проводилась. После операции назначены: цефуроксим 1,5 г 3 раза в/венно капельно 2 дня, затем 6 дней 1,5 г в/венно капельно + 0,75 г 3 раза в/м и метронидазол 500 мг 2 раза в/венно 2 дня. Развилось осложнение: краевой некроз раны, по поводу чего через 21 день были наложены вторичные швы.

Больной А., 72 года, ИБ № 7271. Реампутация на уровне с/3 бедра справа по поводу некроза культи правой голени. Интраоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась. После операции ципрофлоксацин 200 мг в/венно 2 раза в день в течение

10 дней, через 5 дней после операции добавлен метронидазол 500 мг 2 раза в/венно 7 дней, нистатин 500 000 ЕД 3 раза внутрь 10 дней. Через 10 дней после операции назначен ампициллин/сульбактам 3,0 г в/венно 2 раза + 1,5 г в/м 2 раза.

До выписки сохранялось ускорение СОЭ до 57 мм/ч, лейкоцитоз 19 000-17 000, в моче протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия и дрожжевые грибы с мицелием в большом количестве, что связано с отсутствием интраоперационной профилактики, избыточной терапией антибиотиками после операции, нерациональным назначением нистатина, не обладающего системным противогрибковым эффектом.

Больная К., 71 год, ИБ № 5256. Ампутация на уровне с/3 бедра справа по поводу гангрены правой стопы в результате окклюзии бедренно-подколенного сегмента справа. До операции в течение недели больной вводили ампиокс 1,0 г 4 раза в/м 2 дня, затем цефамандол 1,0 г в/м 3 раза +1,0 г в/венно капельно. После операции цефуроксим 1,5 г в/венно 2 раза в сутки +метронидазол 500 мг 2 раза в сутки в/венно в течение 6 дней. Нистатин 500 000 ЕД 2 раза в сутки 4 дня до операции и 6 дней после. Ускорение СОЭ (59-46 мм/ч), лейкоцитоз 10 400, в моче сплошь дрожжевые грибы, которые сохранялись до выписки. Неадекватный выбор ампиокса, неправильный дозовый режим метронидазола, отсутствие системного противогрибкового действия нистатина, а также при СД нерацио­нально вводить антибиотики в/м, в связи с изменением их фармакокинетики на фоне пери­ферической микроангиопатии и повышения риска развития постинъекционных абсцессов.

Больной А., 72 года, ИБ № 5370. Ампутация правой голени на уровне в/3 и с/3 по поводу восходящей гангрены правой стопы (некроза III, IV, V пальцев). Окклюзия на уровне подколенной артерии справа. Получал цефамандол (II поколение цефалоспоринов) 1,0 г в/венно капельно + 1,0 г в/м 3 раза в сутки с 1-го дня госпитализации в течение 8 дней. Курс закончен за 9 дней до операции. В последующем после операции назначен метронидазол 500 мг 2 раза в/венно + цефтриаксон (медаксон) 2,0 г 2 раза в/венно в течение 5 дней. В послеоперационном периоде развился краевой некроз, через 14 дней после операции наложены вторичные швы. До выписки сахарный диабет оставался декомпенсированным.

Больная Г., 80 лет, ИБ № 6656. Ампутация левой нижней конечности на уровне с/3 бедра. Диабетическая стопа. Со 2-го дня госпитализации в течение 8 дней получала ампициллин 3,0 г в/венно капельно +ампициллин 1,0 г 4 раза в/м. Курс ампициллина закончен за неделю до операции. После операции цефуроксим 1,5 г 2 раза в день в/м 2 дня, затем цефотаксим 1,0 г в/венно 3 дня, с 4-го дня 1,0 г 2 раза в/м. У больной исходно была анемия воспаления средней степени тяжести, хронический пиелонефрит в стадии обострения. Интраоперационная профилактика не проводилась.

Больная В., 65 лет, ИБ № 777. Ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра. Диабетическая стопа, гангрена правой стопы. В течение недели до операции получала ампициллин 3,0 г в/венно капельно + 1,0 г 3 раза в/м, после операции — цефтриаксон (медаксон) 1,0 в/венно капельно вечером и однократно утром. Ампициллин не соответствует стандарту.

Больная Г., 69 лет, ИБ № 1141. Ампутация левого бедра на уровне с/3. Окклюзия БСА слева в результате острой тромбоэмболии. Гангрена III, IV пальцев левой стопы. Сопутствующие заболевания: ИБС: СК ФК III, постоянная форма фибрилляции предсердий. Хронический пиелонефрит.

До операции со дня поступления в течение 12 дней получала пенициллин 5 млн ЕД в/венно капельно + 1 млн ЕД 3 раза в/м. Операция через 5 дней после окончания антибиотикотерапии. После операции назначен сульперазон в/венно капельно, затем в течение 3 дней 2 раза в/венно, т.е. интраоперационная профилактика не проводилась.

Таким образом, в группе больных СД не соблюдались правила 1, 2, 3.

Вторую группу составили 4 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Больной Б., 74 года, ИБ № 5900. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Восходящая гангрена левой стопы, голени. Ампутация левой нижней конечности на уровне с/3 бедра. При поступлении сразу был назначен ампиокс 3,0 г в/венно капельно + 1,0 г 3 раза в/м до дня операции. После операции вводили цефамандол 1,0 г в/венно капельно 3 раза в день в течение 3 дней, затем цефамандол 2,0 г в/венно капельно + 1,0 г 2 раза в/м в течение 6 дней. Далее через день назначен амикацин 0,5 г 2 раза в/м в течение 8 дней. На 6 сутки после операции незначительный отек культи, сняты 2 шва, эвакуировано около 1-2 мл серозно-гнойного отделяемого, на 8 сутки сохранялось серозно-гнойное отделяемое, некрэктомия. Неадекватный выбор антибиотиков — нарушено правило 2. При ампутации рекомендуется в/венно цефазолин 1,0 г за 30 мин до операции.

Больная А., 77 лет, ИБ №906. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерии справа. Восходящая гангрена правой стопы, голени. Ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра. С 1-го дня госпитализации получала пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день в/м в течение 8 дней, нистатин 500 000 ЕД 3 раза в день до выписки. Интервал без антибиотиков 5 дней. Перед операцией в/в капельно 2,0 г цефтриаксон, затем 4 дня 2 раза в сутки. Нарушены правила 2, 3 + избыточная терапия пенициллином, нистатином.

Больная Т., 78 лет, ИБ № 555. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН IIIB-IV степени. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа. Гангрена правой стопы. Ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра.

Интраоперационная профилактика не проводилась. После операции оксациллин в/венно 1,0 г капельно и 2 раза в/м 2 дня, затем 4 дня 3,0 г 2 раза в/венно и 1,0 г 2 раза в/м, затем 1,0 г 4 раза в/м 4 дня (всего 10 дней !!).

Не выполнены правила 2, 3. Антимикробный спектр оксациллин — стрептококк, в т.ч. пневмококк, SaureusMS, пептострептококк, клостридии.

Больной С., 79 лет, ИБ № 1597. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерии справа. ХАН IV степени . Восходящая гангрена правой стопы. Ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра. С первого дня госпитализации назначен пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в/м 3дня, затем 5 млн ЕД капельно 2 раза в/венно в сочетании с эритромицином 0,6 г в/венно капельно 2 раза 2 дня ( в т.ч. и в день операции). После операции — эритромицин 0,3 г в/венно капельно 2 раза в сутки 7 дней. При поступлении анемия . Hb 80 г/л, Le 20800/л, палочкоядерные -12 %, СОЭ 38 мм/час.

Не выполнены правила 2, 3. Нерациональная комбинация — пенициллин + эритромицин. Имеется антагонизм в действии препаратов, поскольку пенициллин является бактерицидным препаратом, действующим на размножающиеся микробы, а эритромицин — бактериостатическим препаратом. Неадекватный спектр действия пенициллина для профилактики в данной ситуации. Он активен в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков, пептострептококков, клостридий. В спектр действия не входит стафилококк, ведущий возбудитель наряду с анаэробами при гангрене, связанной с ишемией.

Герниотомия проведена 6 пациентам: 2 — по Постемскому, 2 — по Бассини, 2 — по Сапежко. «Ненатяжная» аллопластика сетчатым эндопротезом выполнена 6 больным.

При герниотомии интраоперационная антибиотикотерапия должна проводиться по следующим схемам: 1) цефазолин 2,0 г или цефуроксим 1,5 г в сочетании с клиндамицином 0,6 г или метронидазолом 0,5 г, 2) амоксициллин/клавуланат 1,2 г. Амоксициллин/ клавуланат высокоэффективен против анаэробов и не уступает цефазолину и цефуроксиму по спектру активности против грам (+) бактерий. Герниотомия относится к условно чистым операциям, но высок риск контаминации раны анаэробными бактериями, особенно Bacteroides spp.

Интраоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась 5 пациентам

(ИБ № 2166, 2472, 5662, 7948, 623) .

Только одному больному П., 56 лет, ИБ № 6383, перед операцией (пластика по Сапежко) в/венно капельно вводился цефуроксим 1,5 г и 3 дня после операции в/венно 2 раза/сут, но в течение 4 дней сохранялась фебрильная температура. Это обусловлено капельным введением цефуроксима за 2 часа до операции, отсутствием антианаэробных антибиотиков (клиндамицина или метронидазола), а в послеоперационном периоде — неправильным дозовым режимом цефуроксима. После операции 2 больным (ИБ №7948 и № 623) назначен гентамицин 80 мг 2 раза/сут в/м в течение 6 дней.

Нарушены правила 2 и 3. Гентамицин должен дозироваться из расчета 3-5 мг/кг массы тела и вводиться 1 раз в сутки! (уменьшение нефротоксичности! при этом способе введения) У пожилых дозы уменьшаются до 1,2 мг/кг !! Гентамицин высокоактивен в отношении грам (-) микроорганизмов — Proteusspp, .EColi., Klebsiella, Salmonella, Shigella, Campylobacterграм (+), Staphylococcusspp. Все анаэробные бактерии природно устойчивы к гентамицину.

Аллопластика сетчатым протезом, который является инородным материалом, —один из интраоперационных факторов риска инфекционных осложнений.

Периоперационная антибиотикопрофилактика проводилась 3 пациентам (ИБ №6648, 6331, 642) цефуроксимом 1,5 г в/венно капельно, 2 пациентам (ИБ №875, ИБ №165) — цефамандолом 2,0 г и 1 больному (ИБ №6961) — цефотаксимом 1,0 г в/венно капельно. Все больные получали антибиотики после операции 4-7 дней. У больной М., 47 лет, ИБ № 165, после операции фебрильная температура держалась в течение недели, несмотря на терапию цефамандолом, цифраном, нистатином. Дозовый режим цефамандола в послеоперационном периоде был неадекватным: интервал между введениями должен быть 6, а не 12 ч, у цефуроксима — 8, а не 12 ч, у цефотаксима — 6-8 ч. Избыточная терапия антибиотиками в послеоперационном периоде опасна селекцией резистентных штаммов микробов и неоправданными экономическими затратами.

Плановые операции на толстом кишечнике проведены 3 пациентам. Инфекции, развивающиеся после колоректальных операций, включают широкий спектр аэробных бактерий, факультативных и облигатных анаэробов, попадающих в операционную рану из просвета кишечника. Профилактическое применение адекватных препаратов снижает частоту раневой инфекции с 30-60 до 3-9%. Существуют 3 основных подхода к антимикробной профилактике в колоректальной хирургии [3]:

— применение антибиотиков внутрь: неомицин 1,0 г +эритромицин 1,0 г в 1300, 1400, 2100 накануне операции и в 800 в день операции. Частота раневой инфекции снижается с 43 до 9%;

— в/венно цефалоспорины I — II поколения + клиндамицин 0,6 г (метронидазол 0,5 г). Частота инфекции выше, чем при первом варианте;

— комбинация перорального и внутривенного пути введения —наиболее оптимальная схема антимикробной профилактики: внутрь: неомицин 1,0 г + эритромицин основание 1,0 г в 1300, 1400, 2100 накануне дня операции;

-в/венно цефазолин 2,0 г или цефуроксим 1,5 г 2 раза через 6-8 ч в день операции + подготовка с помощью перорального промывания кишечника изотоническим раствором (удаляет из толстой кишки воздух, жидкость, фекалии и снижает число анаэробов в сигмовидной кишке более эффективно, чем общепринятая трехдневная подготовка с применением клизм).

Больной Д., 68 лет, ИБ №6783, с аденокарциномой толстого кишечника средней степени дифференцировки Т0N0М0, сопутствующее заболевание: ЖКБ,проводилась антимикробная профилактика цефотаксимом 1,0 г в/венно капельно на изотоническом растворе NaCl0,9 % 200 мл + метронидазол 500 мг в/венно. Произведены правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза бок в бок и холецистэктомия. В послеоперационном периоде в течение 5 дней вводили цефотаксим 2,0 г в/венно капельно через 12 ч + метронидазол 500 мг в/венно 2 раза в сутки.

Больной М., 69 лет, ИБ №6673. Эндоскопическая полипэктомия 2 полипов правой и левой половины толстой кишки. Антимикробная профилактика не проводилась. На 4-й день после операции повышение температуры до 39,30С, назначен ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в/венно, через день добавлен ампициллин 3,0 г 2 раза в/венно и 1,0 г 2 раза в/м в течение 5 дней.

Больной З., 66 лет, ИБ №4783. Произведены гемиколэктомия слева, дренирование брюшной полости по поводу аденокарциномы толстого кишечника Т3 N0 М0. Антимикробная профилактика : цефтриаксон 2,0 г в/венно капельно + метронидазол 500 мг в/венно капельно, в послеоперационном периоде цефтриаксон 2,0 г в/венно капельно 7 дней + метронидазол 0,5 г в/венно через 8 ч в течение 3 дней.

Избыточная терапия и несоблюдение правила 3.

Выводы

1. Антимикробная профилактика должна проводиться соответственно стандартам при разных видах хирургических вмешательств.

2. При выборе антибиотика для интраоперационной профилактики необходимо учитывать спектр активности антибиотика против возбудителей послеоперационной инфекции, что часто отсутствует в анализируемых историях болезни и в ряде случаев приводит к инфекционным осложнениям.

3. Антибиотики при большинстве операций должны применяться интраоперационно и менее 24 часов после операции, что уменьшает риск суперинфекции и снижает экономические затраты.

4. Применение антибиотиков в послеоперационном периоде более 24 часов неизбежно ведет к селекции резистентных штаммов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антибиотикопрофилактика в хирургии: Метод. рекомендации / Под ред. В.К. Гостищева. М., 1997. С. 26.

2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. С. 327-332.

3. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей /В.П.Яковлев и др. Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003. С. 662- 674.

4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2001. С. 395-411.

5. Страчунский Л.С., Беденков А.В. Антибиотикопрофилактика в хирургии // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. 2004. Т6, №3. С 286-289.

6. Яковлев С. В., Яковлев В.П. Применение антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций //ConsilliumMedicum. T. 3, № 1. С 47-48.

7. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах // ConsilliumMedicum. 2003. Т. 5, № 1. С. 46.

8. Mangram A.J. et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection . 1999. Сenters for Disease Control and Prevention (CDC ) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Am. J. Infect. Control. 1999. Vol. 27, N2. P. 97-132.

9. SHEA. APIC. CDC SIS Consensus Paper // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1992. Vol. 13. P. 599.

10. Tonelli F. et al. Amoxicillin/clavulanic acid versus сefotaxim for antimicrobial prophylaxis in abdominal surgery ^a randomized trial // J. Chemotheraphy. 2002. Vol. 14, N4. P. 366-372.