УДК: 616.033

©В.Н. Диомидова, Л.А.Воропаева, 2010

Поступила 11.02.2010 г.

В.Н. ДИОМИДОВА, Л.А.ВОРОПАЕВА

ЭХОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

Изучены возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике неопухолевой желудочной патологии и рака желудка. Проанализированы данные трансабдоминального ультразвукового исследования желудка 574 пациентов с различной гастродуоденальной патологией, среди них 131 больной раком желудка и 44 — язвенной болезнью желудка. Получены дополнительные сведения о нормальной эхоструктуре стенки желудка и доказано, что основным эхографическим критерием патологии желудка является показатель толщины стенки желудка в целом и отдельных ее эхослоев. Чувствительность метода в дифференциальной диагностике различной патологии желудка составила 99,1%, специфичность — 81,2 точность — 98,6%, что позволяет рекомендовать включить его в обязательный стандарт исследования желудка.

The aim of the study was to cover the opportunities and signifficance of transabdominal echography for diagnosing non-cancerous stomach disfunctions and stomach cancer.

The results of 574 patients’ stomach transabdominal ultrasound tests were analized: 131 patients with stomach cancer and 44 with stomach ulcer. Additional data about normal stomach echostructure were gained. It proved that the main echographic criteria for detecting stomach misfunctions is the width of stomach wall and some of it echo-layers.

Sensitivity of the method in diagnosing various stomach misfunctions gave 99,1%, specificity- 81,2, accuracy- 98,6%. These results make it possible to recommend the method to be included in the obligatory standart for stomach researches.

Введение.Несмотря на большое количество публикаций по проблемам диагностики заболеваний желудка с использованием современных эндоскопических исследований, крайне актуальной остается проблема своевременного выявления ранних стадий рака желудка. В 2007 году показатель распространенности злокачественных новообразований в России вырос на 32,7% по сравнению с 1997 годом и составил 1779,2 на 100 тыс. населения. Среди них на третьем месте находятся злокачественные опухоли желудка, 5,2%. В то же время сохраняется очень низким показатель активной выявляемости злокачественных опухолей желудка (в 2007 году 3,9 против 4,3% в 2006 году) [3].

В Японии благодаря широкомасштабной скрининговой программе диагностируется до 50% случаев раннего рака желудка. Это способствует снижению заболеваемости раком желудка в Японии почти на 40% [4].

Среди современных лучевых методов исследования желудка все большее диагностическое значение имеют ультразвуковые технологии [6]. Совершенствование имеющихся и разработка новых диагностических методов могут способствовать ранней диагностике рака и предраковых заболеваний желудка [8]. Методика эхографии желудка с заполнением его полости обычной водой [7, 9] является удобной и доступной.

Однако диагностические возможности ультразвукового исследования желудка в полной мере не изучены, что, в частности, связано с отсутствием единого подхода к сонографии желудка.

Цель работы:определить возможности и значение трансабдоминальной эхографии в диагностике неопухолевой желудочной патологии и рака желудка.

Материал и методы.В процессе исследования в основную группу были включены данные трансабдоминальной эхографии желудка 574 пациентов с различными клиническими проявлениями гастродуоденальной патологии, обследованных в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары Чувашской Республики. Контрольную группу составили 100 человек без патологии органов пищеварения.

Пик заболеваемости желудочной патологией, как у женщин, так и у мужчин, пришелся на возрастную группу 51-60 лет. Среди больных почти во всех возрастных категориях отмечалось преобладание лиц мужского пола. Мужчин было 315 (54,9%), женщин — 259 (45,1%).

Эхография желудка проводилась на ультразвуковых сканерах SSD-1700 (Aloka, Япония), MyLab15 (Esaote S.p.A., Италия), RTХ-200 (GE HC, США) c применением датчиков конвексного, секторного и линейного типов 3,5-7,5 МГц.

Модифицированная нами методика полипозиционной трансабдоминальной эхографии желудка с заполнением его полости жидкостью и медикаментозной релаксацией стенок путем приема 2,0 — 2% раствора папаверина и 750 мл воды способствовала выявлению минимальных изменений слизистой оболочки и стенки желудка в целом, что позволило повысить диагностические возможности метода [2]. Окончательная верификация результатов оценивалась по результатам хирургического вмешательства и патоморфологических исследований. Для определения достоверности ультразвукового исследования к анализу также принято: эндоскопических исследований желудка — 401 (69,9%), рентгенологических исследований желудка — 184 (32,1%), данных хирургического вмешательства на желудке — 145 (25,3%), ультразвуковых исследований оперированного желудка — 101 (17,6%), патоморфологических исследований — 419 (73%), среди них эндоскопического биопсийного материала — 274 (47,7%), послеоперационного материала — 145 (25,3%).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [1]. Статистические данные обрабатывались с использованием программного обеспечения StatSoft Statistika v.6.0 стандартными методами. Статистически значимыми считали различия при величине p<0,05.

Результаты и их обсуждение.В неизмененном желудке практически во всех его отделах при достаточном заполнении полости и расправленности стенок удавалось четко дифференцировать все пять эхографических слоев стенки (рис.1).

Рис. 1. Эхограммы желудка в норме

А — полость незаполненного желудка, Б — полость наполненного жидкостью желудка; достаточно четко определяются все пять слоев передней и задней желудочных стенок в исследуемом отделе

Толщина каждого слоя не превышала 1 мм и визуализировалась равномерной. Cравнительный анализ результатов эхографии с данными гистологического строения желудочной стенки в нашем исследовании показал, что первый эхогенный слой со стороны просвета желудка представлен поверхностным слоем слизистого слоя и соответствовал эпителиальной выстилке собственной пластинки слизистой. Второй, гипоэхогенный, слой соответствовал глубоким слоям слизистой оболочки включая ее гладкомышечную пластинку. Третий слой, эхогенный, представлен подслизистым слоем. Мышечному слою соответствовал четвертый, гипоэхогенный, слой. Серозный слой визуализировался эхогенным, он являлся пятым и наружным слоем желудочной стенки. Коэффициент соотношения толщины сонографических слоев (Кс) относительно друг друга в норме определялся равным 1.

Коэффициент соотношения толщины каждого сонографического слоя в отдельности и общей толщины желудочной стенки соответствовал 1:5 и был равен 0,2.

Из 325 больных с предраковыми заболеваниями желудка хронический гастрит диагностирован у 173 (53,2%). Дисплазия глубокой степени слизистой желудочной стенки обнаружена у 33 (19,1%).

Основным ультразвуковым маркером в дифференциальной диагностике патологии желудка явился показатель толщины его стенки. Средняя толщина желудочной стенки в контрольной группе составила 4,6±0,3 мм, слизистого слоя — 1,0±0,1; при хроническом гастрите — 6,5±2,2 и 2,13±0,1; при дисплазиях слизистой глубокой степени — 11,39±5,3 и 4,45±2,85 мм (p<0,05).0 Нами разграничены 4 степени увеличения толщины стенки желудка: низкая — от 6 до 7,9 мм; умеренная — 8-10,9; средняя — 11-20,9; высокая — >21 мм.

В начале двадцатого века считалось, что рак желудка в большинстве случаев возникает из хронической язвы желудка, что было основано на данных рентгенологического исследования. Появление эндоскопической техники дало возможность дифференцировки хронической язвы и первично-язвенной формы рака желудка на основании морфологической верификации изъязвлений [11].

По результатам нашего исследования, с увеличением показателя толщины желудочной стенки увеличивается число случаев рака желудка и изъязвленной опухоли среди них: от 29,2% при толщине стенки желудка в пораженном отделе, равной 10-14 мм; 72,2% — при 20-24 мм; до 75-100% — при 25-34 мм. Доброкачественная язва желудка выявлена в 7,7, изъязвление раковой опухоли в 59,5% случаев.

Трудность дифференциальной диагностики первично-язвенного рака и хронической язвы желудка связана с тем, что рак с изъязвлением по волнообразному течению с чередованием фаз ремиссии и обострения во многом напоминает хроническую язву желудка [5]. Ранний рак желудка, так же как и хроническая язва желудка, подвергается циклическим изменениям: изъязвление — заживление — рецидив изъязвления в двух вариантах: либо возникает изъязвление опухоли, либо происходит малигнизация в крае хронической язвы желудка [10].

Диффузный вид рака желудка без изъязвления слизистой обнаружен в 19,6% случаев (p<0,001). При этом в проекции локализации опухоли определялась равномерная, выраженная по толщине и протяженности гипоэхогенная инфильтрация желудочной стенки с резким нарушением дифференцировки эхографических слоев, с ровным внутренним контуром, без четких границ, нередко характеризующаяся циркулярным распространением и сужением просвета желудка в отделе с преимущественной локализацией опухоли (рис.2).

Рис. 2. Эхограммы желудка при диффузном поражении опухолевым процессом

А — поперечное сканирование желудка, Б — косое сканирование желудка; желудочная стенка утолщена диффузно, эхослои в исследуемом отделе желудка не определяются

При инфильтративно-язвенном раке желудка, в отличие от доброкачественной язвы, диаметр околоязвенной инфильтрации превышал диаметр язвенной ямки в 2,5 раза — 88,6% (p<0,001).

Эхографическая картина язвенного дефекта желудочной стенки при наличии доброкачественной язвы желудка характеризовалась нарушением целостности стенки в проекции ее внутреннего контура с определением язвенной ямки, краев, дна язвы одновременно с инфильтрированными стенками желудка. Для доброкачественной одиночной язвы желудка были характерны следующие достоверные ультразвуковые признаки (p<0,001):

дефект желудочной стенки в виде язвенной ямки в активную фазу болезни, четкость дифференцировки эхографических слоев желудочной стенки на периферической границе околоязвенной инфильтрации (100%);

правильная форма язвенной ямки (86,36±5,17%);

равномерное уменьшение толщины околоязвенной инфильтрации к периферическому краю (68,18 ±7,02%);

симметричность околоязвенной инфильтрации относительно язвенного дефекта (63,64 ±7,25%);

сохранность эхослоев желудочной стенки (77,3 ±6,32%);

ограниченность язвенно-инфильтративного процесса, коэффициент соотношения между протяженностью околоязвенной инфильтрации и диаметром язвенной ямки при доброкачественной язве не превышал 2,5 (88,64 ±4,78%). Средняя величина протяженности поражения стенки желудка при раке желудка была достоверно больше, чем при язвенной болезни желудка.

По результатам нашего исследования, аденокарциномы составили 88,5%. Среди остальных редко встречающихся патологий желудкапо их морфологической характеристике нами были выявлены: полипы (4,4%), лейомиомы и лейомиосаркомы (2,21%), лимфомы и лимфосаркомы (0,6%), кисты (0,2%), гетеротопии (поджелудочной железы и селезенки — по 0,6%), инородные тела и безоар в полости желудка (по 0,6%). Вторичные реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки при патологии других органов брюшной и грудной полостей обнаружены в 12,7% случаев. Чувствительность трансабдоминальной эхографии желудка в дифференциальной диагностике различной патологии желудка составила 99,1, специфичность — 81,2, точность — 98,6%.

Заключение.Достоверными критериями патологии желудка явились показатели состояния целостности и толщины слизистой, толщины стенки желудка в целом и отдельных ее эхослоев и коэффициенты их соотношения по толщине. С увеличением коэффициента соотношения толщины слизистой и общей толщины желудочной стенки увеличивалось число случаев таких предраковых заболеваний желудка, как хронический гастрит с дисплазией слизистой. С увеличением показателя толщины желудочной стенки увеличивалось и количество случаев рака желудка и изъязвленной опухоли среди них.

Таким образом, усовершенствованная методика ультразвукового исследования желудка, дополненная медикаментозной релаксацией стенок, позволила повысить диагностические возможности метода, особенно при инфильтративном и инфильтративно-язвенном опухолевом процессе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.

2. Диомидова В.Н. Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике рака желудка // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 2. С. 14-23.

3. Петрова Г.В. и др. Распространенность, диагностика и лечение злокачественных новообразований в России // Здравоохранение Чувашии. 2008. № 3. С. 56-60.

4. Портной Л.М. и др.Новые взгляды на диагностику рака желудка. / М.: Видар, 2004. 278 с.

5. Малиновский Н.Н. и др. Ранние формы рака желудка // Хирургия. 1977. № 10. С. 3-9.

6. Михайлов М.К.Значение лучевой диагностики в современной клинике // Казан. мед. журн. 2005. Т. 86, № 2. С. 101-111.

7. Лемешко З.А. Об ультразвуковом исследовании желудка // Клин. мед. 1987. № 6. С. 67-71.

8. Чиссов В.И. и др.Злокачественные новообразования в России в 1997 г.: оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов // Рос. онкол. журн. 1999. № 4. С. 4-18.

9. Liao S.R. et al.Transabdominal ultrasonography in preoperative staging of gastric cancer // World-J-Gastroenterol. 2004. 10(23). P. 3399-3404.

10. Maruyama K., Baba Y.Gastric carcinoma // Radiol. Clin. North. Amer. 1994. Vol. 32, N 6. P. 1233-1252.

11. Wang C.S. et al. Prognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric cancer // J. Amer. Coll. Surg. 1997. Vol. 185, N 5. P. 476-480.