СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.127-005.8-08

© Коллектив авторов, 2009

Поступила 02.11.2009 г.

Р.О БОГДАНОВ, А.А. ВАСИЛЬЕВ,

В.Л. ГРИГОРЬЕВ, В.В. ПРОКУДИН

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 17 ЛЕТ ПОСЛЕ АУТОВЕНОЗНОГО АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

Рассмотрен клинический случай, демонстрирующий возможности эндоваскулярной хирургии по лечению острого инфаркта миокарда в первые часы от начала заболевания. Показано, что баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, которая является основным методом лечения острого инфаркта миокарда, может применяться и у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Продемонстрирована возможность эндоваскулярного вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда не только на инфарктзависимой коронарной артерии, но и на аутовенозных аортокоронарных шунтах.

Here is the clinical case, demonstrating the possibilities of endovascular surgery in acute myocardial infarction treatment in the first hours. It is proved that balloon angioplasty with coronary arteries stenting, the basic therapy of acute myocardial infarction can be applied to the patients after aortocoronary shunting. The possibility of endovascular surgery in acute period of myocardial infarction is shown not only on the infarction — depended coronary artery but also on outvenous aorto coronary shunts.

Пациенты с рецидивом стенокардии напряжения и острым инфарктом миокарда после операции аортокоронарного шунтирования были и остаются наиболее сложной категорией больных в плане выбора тактики лечения. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов, особенно аутовенозных, и прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле приводят к рецидиву ишемии миокарда и возобновлению клиники стенокардии в различные сроки после операции, что ставит перед современным кардиологом новые задачи по выбору оптимальной тактики лечения таких пациентов [3, 6]. По данным исследований, причиной возврата стенокардии являлись: в 25-30% — функциональная недостаточность шунтов (стеноз, окклюзия), в 25-30 — прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях, в 35-45% — комбинация этих причин [1, 5]. Повторное коронарное шунтирование, как свидетельствуют многочисленные исследования, проведенные в 90-х годах, сопровождается более высокой периоперационной летальностью по сравнению с первичным оперативным вмешательством [2, 4]. В свою очередь, современный уровень развития эндоваскулярных методов позволяет у подобных пациентов с высокой эффективностью проводить вмешательства как в нативном коронарном русле, так и в коронарных шунтах, в том числе и в остром периоде инфаркта миокарда. Эффективность данной методики можно рассмотреть на клиническом примере.

Пациент Е., 1941 г.р. (68 лет), госпитализирован по линии «скорой медицинской помощи» в Региональный сосудистый центр ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца (ИБС): острый инфаркт миокарда (ОИМ)»через 50 минут от начала загрудинных болей.

При поступлении: общее состояние средней степени тяжести, загрудинные боли сохраняются, гемодинамика стабильная. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 73 в минуту, элевация сегмента STс переходом в отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, S1 — S4 с реципрокными изменениями в 1, aVLи грудных отведениях, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ). Из анамнеза: ишемическая болезнь сердца дебютировала ангинозной формой острого инфаркта миокарда с зубцом Qпередней стенки левого желудочка в 1990 году. В 1992 году выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ): аутовенозное аортокоронарное шунтирование среднего отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), секвенциальное аутовенозное аортокоронарное шунтирование дистального отдела правой коронарной артерии (ПКА) и дистального отдела огибающей артерии (ОА) (рис. 1).

Рис.1. Схематическое изображение коронарных артерий и расположения аутовенозных аортокоронарных шунтов с анастомозами у пациента Е.: 1 — ствол левой коронарной артерии; 2 — правая коронарная артерия; 3 — аутовенозный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА; 4 — секвенциальный аутовенозный шунт к среднему отделу ПКА и к дистальному отделу ОА, 5 — анастомоз аутовенозного аортокоронарного шунта со средним отделом ПМЖВ ЛКА; 6 — анастомоз секвенциального аутовенозного аортокоронарного шунта с дистальным отделом ПКА; 7 — анастомоз секвенциального аутовенозного аортокоронарного шунта с дистальным отделом ОА

В послеоперационном периоде загрудинные боли пациента не беспокоили, у кардиолога не наблюдался. Ухудшение состояния наступило около 10 дней назад, в течение которых отмечалось несколько болевых приступов, которые пациент купировал самостоятельно приемом нитроглицерина сублингвально и нитросорбида. Предварительный диагноз: Острый повторный инфаркт миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка с переходом на заднебазальные отделы. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ с зубцом Qпередней стенки левого желудочка от 1990 г.). Аутовенозное АКШ — 2 от 1992 г. ХСН 11 А, ФК 111. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, IIIстадия. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК по ишемическому типу от 1992 и 2003 г.).

С учетом стойкой элевации сегмента STна ЭКГ, временного интервала менее 6 часов от начала загрудинных болей пациенту показано проведение экстренной коронароангиографии (КАГ) с баллонной ангиопластикой (БАП) и стентированием коронарных артерий. Подготовка к процедуре выполнена по стандартной схеме: 1) письменное информированное согласие пациента; 2) бритье паховой области с обеих сторон; 3) плавикс 600 мг (нагрузочная доза); 4) аспирин 0,325 мг.

В течение 1 часа после госпитализации пациента в Региональный сосудистый центр выполнены экстренная коронароангиография и шунтография. На ангиограммах (рис. 2 — 10): диффузное многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла.

ПМЖВ ЛКА на протяжении с неровными контурами, в верхнесреднем отделе стеноз 50%, в среднем отделе стеноз 85%, фрагментарно ретроградно заполняется аутовенозный аорто-коронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА; диагональные ветви (ДВ) стенозированы до 60% в проксимальных отделах (рис. 2, 3). ОА на протяжении с неровными контурами, в верхнесреднем отделе стеноз 75%, в среднем отделе стеноз до 50%, в дистальном отделе критический стеноз; ветвь тупого края (ВТК) сердца стенозирована до 70% в проксимальном отделе (рис. 2, 3).

Рис. 2. Селективная ангиография левой коронарной артерии

(стрелкой указан аутовенозный аортокоронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА,

заполняемый фрагментарно ретроградно из ПМЖВ ЛКА)

Рис. 3.Селективная ангиография левой коронарной артерии в боковой проекции

(стрелкой указан аутовенозный аортокоронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА,

заполняемый фрагментарно ретроградно из ПМЖВ ЛКА)

Аутовенозный аортокоронарный шунтк среднему отделу ПМЖВ ЛКА с неровными контурами, проходил удовлетворительно, по нему заполнялись средние и дистальные отделы ПМЖВ ЛКА, а также ретроградно проксимальный отдел ПМЖВ ЛКА, диагональные ветви и ствол ЛКА (рис. 4, 5).

Рис. 4.Селективная шунтография аутовенозного аортокоронарного шунта к среднему отделу ПМЖВ ЛКА в боковой проекции (по шунту ретроградно заполняются проксимальный отдел ПМЖВ ЛКА, диагональные ветви). Стрелкой указан стаз контраста в окклюзированной ПКА

Рис. 5. Селективная шунтография аутовенозного аортокоронарного шунта к среднему отделу ПМЖВ ЛКА (по шунту ретроградно заполняются проксимальный отдел ПМЖВ ЛКА, ствол ЛКА, диагональные ветви). Стрелкой указан стаз контраста в окклюзированной ПКА

ПКА с неровными контурами на всем протяжении в проксимальном отделе стенозирована до 75, в верхнесреднем отделе стенозирована до 70%, в среднем отделе — острая тромботическая окклюзия (рис. 6).

а б

Рис. 6.Селективная ангиография ПКА: а) левая косая проекция, б) прямая проекция.

Стрелкой указана острая тромботическая окклюзия среднего отдела ПКА

Секвенциальный аутовенозный шунтк ПКА и ОА окклюзирован в проксимальном отделе (рис. 7).

Рис. 7.Селективная шунтография секвенциального аутовенозного аортокоронарного шунта

к среднему отделу ПКА и дистальному отделу ОА.

Стрелкой указана окклюзия шунта в проксимальном отделе

По проводниковому катетеру коронарным проводником выполнена реканализация окклюзии среднего отдела ПКА. При контрольной КАГ ПКА: контрастировались постокклюзионные отделы ПКА, через ПКА заполнялся участок секвенциального аутовенозного шунта дистальнее анастомоза с ПКА, анастомоз шунта с ОА и дистальные отделы ОА (рис. 8).

Рис. 8. Селективная ангиография ПКА после реканализации окклюзии дистального отдела.

Контрастируются дистальный отдел секвенциального шунта и дистальные отделы ОА

Выполнена баллонная ангиопластика анастомоза секвенциального шунта с дистальным отделом ПКА. Остаточный стеноз 95%. В проксимальном и среднем отделах ПКА выраженно неровные контуры на протяжении, тандемные стенозы до 60% (рис. 9).

Рис. 9. Селективная ангиография ПКА. Состояние после баллонной ангиопластики анастомоза секвенциального шунта с дистальным отделом ПКА. Через ПКА заполняется участок шунта дистальнее анастомоза с ПКА, анастомоз шунта с ОА и дистальные отделы ОА. Стрелкой указан 95% стеноз дистального отдела ПКА на уровне анастомоза с шунтом

Далее проводниковым катетером селективно закатетеризирован секвенциальный шунт, и коронарным проводником выполнена реканализация протяженной окклюзии шунта. Контрольная шунтография: аутовенозный секвенциальный шунт к среднему отделу ПКА с выраженно неровными контурами на участке проксимальнее анастомоза с ПКА, с тандемными стенозами до 90, анастомоз с ПКА стенозирован до 95% (рис. 10).

Рис. 10. Селективная шунтография. Аутовенозный секвенциальный шунт к среднему отделу ПКА с выраженно неровными контурами на участке проксимальнее анастомоза с ПКА,

с тандемными стенозами до 90%, анастомоз с ПКА стенозирован до 95%

При попытке проведения коронарного проводника из шунта в ПКА через анастомоз развилась фибрилляция желудочков сердца. Проведены комплексные реанимационные мероприятия,дефибрилляция разрядом 300 Дж. Синусовый ритм восстановлен, гемодинамика стабилизирована, после чего эндоваскулярное вмешательство продолжено.

По коронарному проводнику в область 90% стеноза секвенциального шунта на участке проксимальнее анастомоза с ПКА проведен и имплантирован коронарный стент «Pro-Kinetic2.25 — 18.0 мм» с удовлетворительным ангиографическим результатом. Провести коронарный проводник из секвенциального шунта в ПКА через анастомоз не удалось (рис. 11).

а б

Рис. 11. Селективная шунтография: а) до стентирования шунта, б) после штунтирования шунта.

Стрелками указан стент, имплантированный в шунт проксимальнее анастомоза с ПКА

Cучетом удовлетворительного состояния секвенциального шунта на участке ПКА — ОА и заполнения по нему дистального отдела ОА, в целях адекватной реваскуляризации задней стенки левого желудочка решено выполнить баллонную ангиопластику со стентированием анастомоза ПКА-шунт доступом через ПКА. По проводниковому катетеру, установленному в ПКА, коронарный проводник через анастомоз ПКА-шунт проведен в секвенциальный шунт. По проводнику в область 95% стеноза среднего отдела ПКА с переходом в шунт после предилатации баллонным катетером 2,5 — 15,0 мм проведен и имплантирован коронарный стент «Presillion2.75 — 17.0 мм».При контрольной КАГ ПКА: остаточный стеноз 75% (рис. 12 а). Выполнена постдилатация баллонным катетером 3,0 — 15,0 мм с хорошим ангиографическим результатом. Контрольная КАГ: ПКА заполняется на всем протяжении, задняя межжелудочковая ветвь и задняя боковая ветвь правой коронарной артерии заполняются удовлетворительно, через стентированный анастомоз ПКА-шунт заполняется участок секвенциального шунта на участке ПКА-ОА и дистальные отделы ОА (рис. 12 б).

а б

Рис. 12. Селективная ангиография ПКА. Этапы эндоваскулярной операции по баллонной ангиопластике и стентированию 95% стеноза среднего отдела ПКА с переходом в шунт: а) до ангиопластики, б) после.

Стрелками указан стент, имплантированный в ПКА с переходом в секвенциальный шунт.

Схематическое изображение расположения коронарных стентов у пациента Е. представлено на рис. 13.

Рис. 13. Схематическое изображение расположения коронарных стентов у пациента Е.:

1 — стент, установленный в секвенциальный шунт проксимальнее анастомоза с ПКА; 2 — стент,

установленный в дистальный отдел ПКА с переходом в секвенциальный шунт

Пациент переведен под динамическое наблюдение в отделение анестезиологии и реанимации, где через 4 часа после нормализации показателей коагуляции крови удален интрадьюсер. На 2-е сутки послеоперационного периода пациент переведен в кардиологическое отделение.

ЭХОКС перед выпиской:КДР ЛЖ — 5,4 см; КСР ЛЖ — 4,0 см; УО — 71 мл; ФВ — 50%; Гипокинезия заднедиафрагмальной стенки ЛЖ. Митральная регургитация 2-й степени. Трикуспидальная регургитация 2 ст. Левое предсердие: 4,5 х 5,5 см.

ЭКГ перед выпиской:синусовая брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. БПВЛНПГ. Рубцовые изменения в переднеперегородочной и передневерхушечной областях левого желудочка. В отведениях — патологический зубец Q; сегмент STв II, III, aVFна изолинии с переходом в отриц. Т.

Пациент выписан на 14-й день после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии без приступов стенокардии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. Т. 3: Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. С. 438-456.

2. Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю.И. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Материалы международной научной конференции. М., 2005.

3. Бабунашвили А.М., Жбанов И.В., Абугов С.А..Результаты транслюминальной коронарной ангиопластики у пациентов с возвратной стенокардией в различные сроки после операции коронарного шунтирования // Грудная и серд.- сосуд. хир. 2007. № 2. С. 16-21.

4. Block P.C. Emergency surgery after percutaneous transluminal coronary angioplasty and CABG// Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, № 3. Р. 176-181.

5. Brener S.I., Ellis S.G. Repeat revascularization in patients with prior CABG: angioplasty or surgery ? //ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K., Strauss B.H. Stenting of venous bypass grafts: a new treatment modality for patients// Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, № 4. Р. 1046 — 1054.