УДК 616.145.4:615.472 5]:615.837.3
©М.В. Конькова, 2010
Поступила 15.03.2010 г.
М.В. КОНЬКОВА
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ
Городская клиническая больница №1,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
В статье рассматривается клинико-анатомический подход к проведению катетеризации подключичной вены. Описываются различия в топографии подключичных сосудов у лиц разного типа телосложения, приводятся сведения о частоте осложнений при проведении катетеризации подключичной вены по классической методике (с использованием анатомических ориентиров) и при выполнении данной манипуляции с использованием метода ультразвуковой навигации, также сформулированы основные показания к применению данной методики.
In article the kliniko-anatomic approach to carrying out kateterizationsubclavian veins is considered. Distinctions in topography subclavian vessels at persons of different type of a constitution are described, data on frequency of complications are resulted at carrying out kateterizationsubclavian veins by a classical technique (with use of anatomic reference points) and at performance of the given manipulation with use of a method of ultrasonic navigation, the basic indications for application of the given technique are formulated.
Введение.Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасными являются пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Так, по данным А. А. Бунятяна и соавт. (2008), за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). В ряде случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, если учесть сравнительную быстроту, надёжность, атравматичность вмешательства. Катетеризация подключичной вены (КПВ) является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [4]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦВК составляют, по данным разных авторов, от 1,2 до 16% всех катетеризаций [3]. Это обусловлено как топографо-анатомическими особенностями расположения вены, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. Применение ультразвука при катетеризации сосудов включено в стандарты лечения во многих странах Европы и США [2]. В Российской Федерации публикации об использовании указанной методики единичны.
Цель исследования:изучить возможности ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены (ПВ) в зависимости от вариантной анатомии подключичных сосудов.
Исходя из цели были поставлены следующиезадачи:
изучить закономерности топографии ПВ в зависимости от типа телосложения человека в клиническом аспекте;
определить преимущества ультразвуковой навигации при КПВ перед традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам;
разработать показания к КПВ под контролем ультразвуковой навигации.
Материалы и методы исследования. Для исследования были использованы УЗ сканер Nemio XG SSA-580A Toshiba Medical Systems, наборы для катетеризации центральных вен (B.Braun «Certofix»).
В исследование включено 2 группы:
Экспериментальная- 30 трупов взрослых лиц обоего пола (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 48 — 72 лет (средний возраст 56,2±3,8 года). Экспериментальная часть исследования выполнена на базе кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и патологоанатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары
В данной группе анатомия подключичных сосудов изучена методом линейных измерений с определением следующих показателей:
угла между осью ключицы и ПВ;
площади соприкосновения ПВ с куполом плевры;
расстояния от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром.
Клиническая- включала 2 подгруппы пациентов:
Подгруппа больных, которым КПВ выполнена с использованием метода ультразвуковой навигации, 30 взрослых лиц из числа больных разного профиля (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 18 — 56 лет (средний возраст 38,2±3,1 года), находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары. Эхоанатомия подключичных сосудов изучена методом ультразвуковой визуализации с оценкой состояния мягких тканей, топографии сосудистого пучка, направления хода сосудов, а также скоростных показателей кровотока путем проведения обзорного полипозиционного УЗИ подключичной области датчиком 7,5 Мгц. Использованы следующие режимы визуализации — В-режим с применением доплерографии в серошкальном режиме и ЦДК с импульсно-волновой доплерографией.
При проведении УЗИ подключичной области определяли:
КПВ с использованием УЗ контроля (навигации) выполнялась бригадой врачей двух специальностей — анестезиологом-реаниматологом и врачом УЗД.
Подгруппа больных, которым КПВ выполнена по анатомическим ориентирам, 152 пациента. Им в 2008 году в условиях реанимационно-анестезиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары выполнена КПВ, среди них 78 мужчин (51,3%) и 74 женщины (48,7%), средний возраст больных — 42,5±4,8 года.
В данной подгруппе КПВ выполнена по анатомическим ориентирам с использованием метода Сельдингера.
Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры), включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.
Для обработки статистических результатов использовали методы описательной статистики. Различия как статистически значимые считались при р< 0,05.
Результаты исследования и обсуждение.Как в экспериментальной, так и в клинической группе исследования результаты были распределены на три типа больных — в зависимости от типа телосложения по классификации В.Н. Шевкуненко (1978) (брахи-, мезо-, долихоморфный). Предварительный анализ результатов исследования выявил ряд корреляций между топографией ПВ и типом телосложения в экспериментальной группе.
Результаты нашего исследования позволили доказать, что у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осями ключицы и ПВ больше, чем у лиц долихоморфного телосложения: у лиц долихоморфного типа он составил 35,2+3,7о, у мезоморфного — 53,3±4,1, у брахиморфного — 65,8±4,7о(рис.1). При определении площади соприкосновения вены с куполом плеврывыявлено, чтонаибольшей она являлась у лиц долихоморфного типа — 3,4±0,42 см2(у мезоморфного — 2,3±0,35, у рахиморфного — 1,25±0,21 см2) (рис. 2).
Рис. 1. Градусная мера угла между осью ключицы
и подключичной веной у лиц разного
типа телосложения
65,8
+
4,7
53,3
+
4,1
35,2
+
3,7
0
10
20
30
40
50
60
70
долихоморфный тип
мезоморфный тип
брахиморфный тип
Рис. 2. Площадь соприкосновения подключичной вены
и купола плевры, см2
1,25
+
0,21
2,3
+
0,36
3,4
+
0,42
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
долихоморфный тип
мезоморфный тип
брахиморфный тип
Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5±0,29 у лиц долихоморфного типа до 3,5±0,41 см у лиц брахиморфного типа телосложения, у лиц мезоморфного телосложения − 3,05±0,27 см.
В клинической группе у78,8±6,4% мужчин и у 82,4±5,6% женщин подключичные сосуды в реберно-ключичном промежутке тесно прилегали друг к другу и ПВ лежала кпереди от артерии. При ультразвуковом исследовании у 1 больного выявлено обратное расположение подключичных сосудов, при котором артерия располагалась впереди от вены, что являлось достаточно редкой клинической ситуацией.
При анализе половых различий в диаметре исследуемых сосудов диаметр и вены, и артерии у мужчин был больше: диаметр вены − 9,2±0,42, артерии − 8,4±0,34 мм; у женщин диаметр вены — 8,0±0,41, артерии — 7,2±0,36 мм (рис. 3).
Рис. 3. Средний диаметр подключичной артерии и вены, мм
7,2+0,36
8,4
+
0,34
8
+
0,41
9,2
+
0,42
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
мужчины
женщины
артерия
вена
В целях выявления возможных осложнений при проведении процедуры катетеризации была определена глубина расположения сосуда от поверхности кожи, которая у пациентов долихоморфного телосложения была наименьшей — 1,75±0,21 см, у мезоморфного — 3,1±0,32, у брахиморфного — 3,9±0,29 см. Важное значение также имела средняя длина ствола ПВ в медиальном направлении от предполагаемой точки пункции. По данным нашего исследования, справа она составила 2,3±0,28, слева — 1,9±0,19 см.
Проанализирована частота встречаемости осложнений КПВ по анатомическим ориентирам (классическая методика), в данной группе общее количество осложнений составило 8 случаев (5,62%).
В структуре осложнений нами были зарегистрированы следующие:
формирование гематомы — 4 случая (3%)
некорректная позиция катетера — 2 (1,32%)
пункция артерии — 1 (0,66%)
узлообразование проводника — 1 случай (0,66%).
В подгруппе больных, которым катетеризация центрального сосуда выполнена с использованием метода УЗ навигации, осложнений не зарегистрировано, количество успешно завершенных процедур катетеризации в этой подгруппе составило 100%, при катетеризации по анатомическим ориентирам — 88, 1% (у 134 пациентов). При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что 86,6% процедур под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам только в 59,8% (91 пациент) (рис.4).
Рис. 4. Сравнительный анализ результатов
катетеризации подключичной вены
88,20%
100%
59,80%
86,60%
0
20
40
60
80
100
%
катетеризация по
анатомическим
ориентирам
катетеризация под
контролем УЗ
количество успешно
завершенных процедур
удачных катетеризаций
с первого вкола иглы
Результаты исследования позволили разработать ряд показаний использованию УЗ контроля для постановки ЦВК:
Деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции (последствия травм, оперативных вмешательств, ожогов).
Больные онкологическими заболеваниями (когда увеличенные лимфатические узлы нарушают нормальное анатомическое расположение сосудов), а также последствия лучевой терапии (постлучевые рубцы).
Сопутствующие заболевания: заболевания крови (коагулопатии), ХОБЛ, эмфизема легких.
Ситуации, когда больной находится на ИВЛ.
Избыточный вес или кахексия.
Брахиморфный или долихоморфный тип телосложения.
Больные, которым КПВ выполняется в плановом порядке.
Данные показания с 2009 года используются в практике реанимационно-анестезиологического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары.
Таким образом, ультразвуковой контроль КПВ позволяет значительно увеличить вероятность успешного завершения процедуры, значительно снизить количество осложнений, а также необходимость множественных попыток пункции вены.
Выводы:
При проведении КПВ важное значение имеет определение типа телосложения больного на подготовительном этапе, поскольку это позволяет не только прогнозировать технические трудности при данной манипуляции, но и снизить вероятность возможных осложнений, что является особенно актуальным для лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.
Применение ультразвуковой навигации при КПВ позволяет во всех случаях (100%) успешно завершить данную процедуру и избежать осложнений.
На основании результатов разработаны основные показания к проведению КПВ с использованием ультразвуковой навигации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д.Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. 2005. №4. С. 62.
2. Ма О.Дж., Матиэр Дж.Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. М.: БИНОМ, 2007. 390 с.
3. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии // Вестник интенсивной терапии. 2001. №2. С. 83-87.
4. Gualeri E., et al. Катетеризацияподключичнойвены: ультразвуковойконтрольпозволяетменееопытнымврачамдобитьсялучшихрезультатов// Вестникинтенсивнойтерапии. 2006. №4. С. 77-81.
5. David C. McGee M.D., Michael K., Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization // N ENGL. J. Med. 2003; 348:1123-33.