ЛЕКЦИИ

УДК 616. 379-008.64

© Е.В. Капранова, 2010

Поступила 21.12.09 г.

Е.В. КАПРАНОВА

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА:

НЕИЗБЕЖНОСТЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Городская больница № 5, Чебоксары

Сахарный диабет 2 типа относится к числу неинфекционных эпидемий XXI века. Уже сейчас в мире насчитывается более 240 млн больных, а в России — более 3 млн. При этом необходимо отметить, что этот вариант сахарного диабета характеризуется неуклонным прогрессированием. Дефицит эндогенного инсулина с течением заболевания усиливается, поэтому большинству больных приходится переходить с диеты и пероральных сахароснижающих препаратов на инсулинотерапию. Для начала инсулинотерапии и её дальнейшей интенсификации применяются различные инсулины. Первое десятилетие XXI века явилось эпохой быстрого и повсеместного внедрения инсулиновых аналогов, как наиболее физиологичных и эффективных препаратов для замещения относительного и абсолютного инсулинового дефицита.

Type 2 diabetes is non-infectious epidemic of the XXI-st century. Nowadays in the world is more than 240 million patients, and in Russia — more than 3 million Necessary to notice that this type of diabetes is characterized by continued progress. Deficiency of endogenous insulin with a disease current amplifies; therefore, the majority of patients should switch from a diet and OADs on the insulin. Different insulin’s are used by start and intensification of the insulin therapy. The first decade of the XXI-st century was an epoch of fast and universal introduction of insulin analogues, as the most physiologic and effective agents for replacement relative and absolute insulin deficiency.

Сахарный диабет (СД) — распространённое заболевание, приводящее к инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни. Лечение сахарного диабета стоит дорого и не всегда бывает эффективным. Так, стоимость обследования и лечения больного с сахарным диабетом в амбулаторных условиях составляет около 38 тыс. рублей в год, присоединение осложнений удорожает лечение в 3-10 раз (табл.1).

Таблица 1

Стоимость амбулаторного обследования и лечения 1 больного СД в течение 1 года*

Число больных сахарным диабетом продолжает расти. За последние 10 лет оно в России увеличилось на 800 тыс., и в 2009 году, согласно данным регистра больных сахарным диабетом, составило более чем 3 млн, из них 2,7 млн приходится на сахарный диабет 2 типа.

Представительные исследования (UKPDS, Steno-2, DCCT/EDIC) доказывают, что нормализация уровня гликемии при сахарном диабете снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений [4, 5, 11]. В связи с этим национальные и международные организации установили целевые уровни гликемии, к достижению которых должны стремиться и пациенты, и врачи.

Согласно рекомендациям ADA/EASD (2009), а также Российским стандартам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2009), для снижения риска микрососудистых и макрососудистых осложнений целевой уровень HbA1c не должен превышать 7% [1, 3].

Однако для ряда пациентов (впервые выявленный сахарный диабет, молодой возраст, отсутствие макрососудистых осложнений) индивидуальный уровень HbA1c может быть установлен ниже рекомендуемых значений. Ранний гликемический контроль имеет особое значение для этих пациентов, т.к. является профилактикой осложнений сахарного диабета через несколько лет [4].

Напротив, для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, длительной декомпенсацией, выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями, с целью снижения риска гипогликемий, может применяться менее строгий гликемический контроль.

Подбор оптимальной терапии является предметом особого интереса исследователей и клиницистов. В настоящее время имеется 9 классов сахароснижающих препаратов (табл. 2). Однако ни одному из классов не отдано предпочтение в отношении влияния на развитие осложнений. Выбор препарата либо их комбинации основывается на способности снижать уровень гликемии и поддерживать стабильные показатели HbA1c (эффективности), а также безопасности, переносимости, возможности вызвать побочные и нежелательные эффекты [9].

Таблица 2

Обзор сахароснижающих препаратов[from Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Type 2 Diabetes therapy*]

_______________

*Расчёт произведён по стандартам оказания амбулаторной медицинской помощи больным СД,

(МЗ РФ, 2007) без учёта стоимости средств самоконтроля

Особое место в лечении сахарного диабета 2 типа уделяется инсулину. Назначение инсулинотерапии неизбежно при сахарном диабете 2 типа, патогенетической сутью которого является прогрессивное снижение функции бета-клетки и нарастающий дефицит эндогенного инсулина.

Согласно современным представлениям, инсулин — самый мощный сахароснижающий препарат. Своевременное начало и интенсификация инсулинотерапии в адекватных дозах обеспечивают более эффективный контроль гликемии, защищают бета-клетку от истощения, замедляют развитие осложнений и улучшают прогноз сахарного диабета 2 типа.

Американская диабетологическая ассоциация и Европейская ассоциация по изучению диабета представили новый алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа (рисунок), где рекомендуется назначать инсулин больным, у которых изменение образа жизни и метформин не дали желаемого результата. Альтернативой инсулину могут быть производные сульфонилмочевины или тиазолиндионы. Первые недороги, но вызывают такие побочные эффекты, как гипогликемии, увеличение массы тела. Вторые не вызывают гипогликемии, но имеют высокую стоимость, вызывают увеличение массы тела, неоднозначно их влияние на ХСН, риск переломов. Инсулинотерапия обеспечивает лучший гликемический контроль с меньшим отрицательным влиянием на организм.

Согласно рекомендациям IDF (2005 г.) и алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2009 г.), в качестве старта инсулинотерапии могут использоваться базальные или двухфазные инсулины, в первую очередь, речь идёт об аналогах инсулина, как наиболее современных, эффективных и безопасных препаратах.

По сравнению с человеческими инсулинами длительного действия (НПХ), аналоги инсулина продлённого действия обладают более продолжительным действием, у них отсутствует пик действия и, как следствие, снижется риск гипогликемий. К особым преимуществам относятся низкая интраиндивидуальная вариабельность и меньшее увеличение массы тела, при равном с НПХ сахароснижающем эффекте.

Последние преимущества наиболее выражены у инсулина детемир, что было подтверждено международным наблюдательным исследованием PREDICTIVETMс участием 30 000 пациентов. На фоне лечения инсулином детемир в виде старта инсулинотерапии или при переводе с другого базального инсулина: НПХ или аналога отмечалось улучшение гликемического контроля, уменьшение гипогликемий, вариабельности действия, а также пациенты меньше прибавляли в весе либо не прибавляли вовсе [8].

При уровне HbA1c более 8,5%, согласно рекомендациям экспертов, целесообразно начинать инсулинотерапию с двухфазного аналога инсулина. В исследовании PRESENTTM, которое было проведено в 15 странах с участием 33 000 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, оценивался инсулин НовоМикс®30 в рутинной практике. Назначение инсулина НовоМикс®30 в качестве старта инсулинотерапии или при переводе с базального человеческого инсулина, либо аналога сопровождалось не только снижением HbA1c более, чем на 1%, но и уменьшением числа тяжёлых гипогликемий, увеличение массы тела либо не отмечалось, либо было клинически и статистически незначимо. Более 90% пациентов и врачей были удовлетворены назначением НовоМикс®30 [7].

Международными экспертами всё чаще обсуждается вопрос старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с прандиальных ультракоротких аналогов, в частности с хорошо известного инсулина НовоРапид®. По мнению авторов, именно прандиальные ультракороткие аналоги на этапе старта инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа имеют очевидные преимущества перед базальными инсулинами.

1. Снижение постпрандиальной гликемии как фактора риска макрососудистых осложнений.

2. Более выраженное подавление глюконеогенеза, как следствие, более низкие дозы.

3. Меньший риск гипогликемий.

4. Более выраженное протективное действие на функцию бета-клетки и подавление инсулинорезистентности.

5. Ангиопротекторное действие и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа.

Данные преимущества реализуются не только при назначении ультракоротких инсулиновых аналогов отдельно, но и при лечении двухфазными аналогами [10].

Но как бы ни был успешен старт инсулинотерапии по одной из существующих схем, более 70% пациентов через несколько лет нуждаются в интенсификации инсулинотерапии, что является результатом прогрессивного снижения функции бета-клетки с развитием абсолютного инсулинового дефицита.

В 2009 году были опубликованы результаты трех годичного исследования с коротким названием 4Т(лечение до цели больных сахарным диабетом 2 типа). В исследовании приняли участие 700 больных сахарным диабетом 2 типа, декомпенсированных на максимальной дозе ПССП. Сравнивалась эффективность трёх схем старта инсулинотерапии: базальным аналогом Левемир®в сочетании с ПССП, двухфазным аналогом НовоМикс®30, ультракоротким аналогом НовоРапид®. Каждая схема улучшила гликемический контроль со снижением уровня гликированного гемоглобина до 1% и имела свои преимущества. Но целевые значения HbA1c — 7% и ниже не были достигнуты в среднем у 74% пациентов, а значит, потребовалась интенсификация инсулинотерапии. В группе базального аналога были отменены ПССП и назначен ультракороткий аналог. В группе старта инсулинотерапии с НовоМикс®30 перед обедом был также добавлен НовоРапид®.

В группе старта инсулинотерапии с ультракороткого аналога был добавлен инсулин базальный аналог Левемир®.

Интенсификация инсулинотерапии привела к дополнительному снижению HbA1c на 0,5 и более, составив к концу исследования -1,5 — 1,6%. Уровня HbA1 c 7% и менее достигли 60% пациентов. При этом отмечена низкая частота тяжёлых гипогликемий во всех группах — менее 2,6%. Очевидны преимущества инсулина Левемир®в незначительном увеличении массы тела.

Таким образом, доказана эффективность инсулиновых аналогов при лечении сахарного диабета 2 типа в течение 3 лет. В связи с естественным прогрессированием сахарного диабета 2 типа для поддержания хорошего гликемического контроля необходимы оптимизация дозы и интенсификация терапии [6].

Выводы, сделанные по результатам исследования 4Т,подтверждают принципиальные подходы международных организаций эндокринологов (ADA, EASD, IDF, AASE) к терапии сахарного диабета 2 типа [2]:

1. Патогенетически инсулинотерапия неизбежна у абсолютного большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2. Инсулинотерапия должна быть своевременной и может быть ранней.

3. Инсулинотерапия должна не только своевременно начинаться, но и своевременно интенсифицироваться.

4. Режим инсулинотерапии должен соответствовать образу жизни пациента.

5. Приоритет качеству и эффективности препаратов, а не их цене.

6. Использование инсулиновых аналогов взамен человеческим инсулинам.

Осознание и внедрение этих положений в клиническую практику позволят улучшить качество лечения пациентов, снизить частоту развития микро- и макрососудистых осложнений, увеличат продолжительность качественной жизни пациентов, снизят затраты на лечение больных сахарным диабетом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 4-е изд. М., 2009.

2. AACE/ACE Consensus Statement; Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract.2009; 15, № 6.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes/ diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S13 — S16.

4. Gaede P.S. et al.Effect of multifactorial intervention оn mortality in Type 2 diabetes/ N// Engl. J. Med. 258, 580-591 (2008).

5. Diabetes Control and complication trial research Group/ The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus // N. engl. J. Med. 329, 977-986 (1993).

6. Holman R. et al.The 4T study: 3-year results // NEJM 2009: 361, 1736-47.

7. Khutsoeane D. et al.Biphasic insulin aspart 30 treatment improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes in a clinical practice setting experience from PRESENT study Diab.,Obesity and Met., 2008; 10: 212-222.

8. Luddeke H.J. et al.PREDICTIVE — a global, prospective observational study to evaluate insulin detemir treatment in Type 1 and 2 diabetes: baseline characteristics and predictors of hypoglycemia from European cohort // Diab. Obes. Metab. 9 (3), 428-434 (2007).

9. Nathan D.M. et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initial and adjustment of therapy // Diabetologia. 2009;52:17-30.

10. Pfützner A.Intensifying with prandial insulin. Presentation from insulin intensification Summit, Madrid, 2009.

11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group/ Intensive blood-glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS) // Lancet 352, 837-853 (1998).