УДК 617.59

©Коллектив авторов, 2010

Поступила 02.03.2010 г.

Н.А. МИЗУРОВ, Н.Ф. ФЕДОРОВ,

Г.П. ПРОХОРОВ, Г.Н. КРАСНОВ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Освещены вопросы диагностики, клиники, представлены показания к хирургическому лечению эпителиального копчикового хода.

The article deals with the problems of diagnostics and clinic. The reasons of surgical treatment of surgical treatment of epithelial coccyx passage are also presented here.

Мы можем столько, сколько мы знаем.

Ф. Бэкон

В практике хирурга в среднем у одного из 100 больных обнаруживаются свищи в крестцово-копчиковой области, не связанные с прямой кишкой. В 1880 г. R.U. Hodges для обозначения этих кист стал использовать термин «пилонидальный синус», происходящий от латинских слов pilos — волос и nidus — гнездо. В нашей стране наиболее употребим термин «эпителиальный копчиковый ход». Обычно сам ход выстлан кожным эпителием, содержащим волосы, волосяные луковицы, потовые и сальные железы. Причиной возникновения заболевания служат нарушения развития эмбриона — неполная редукция атавистической мышцы хвоста. Выделяют осложненный и неосложненный эпителиальный копчиковый ход. С наступлением половой зрелости начинают расти волосы в крестцово-копчиковой области, увеличиваются потовые и сальные железы, и малейшая травма, недостаточный гигиенический уход могут стать причиной развития воспалительного процесса. Локализация вблизи заднего прохода обусловливает обилие патогенной микрофлоры и быстрое развитие воспалительного процесса.

Эти ходы могут быть разветвленными и одиночными, в виде ямки или воронкообразного углубления, а также в виде протяженного по длине хода. Как правило, они не беспокоят больных, и только в случае присоединения воспаления пациенты обращаются за медицинской помощью. Необходимо проводить дифференциальную диагностику, прежде всего, со свищами прямой кишки и остеомиелитом крестца и копчика. Местные изменения настолько типичны, что спутать копчиковый ход с другими поражениями этой области почти невозможно. Клиника развертывается обычно после травмы: возникает абсцесс в области копчика, после вскрытия которого остается незаживающий свищ, т.к. полость гнойника связана с самой волосяной кистой. Таким образом, заболевание проходит несколько стадий: бессимптомный период, острое воспаление (инфильтрат, абсцесс), хроническое воспаление (гнойные свищи) с периодически возникающими рецидивами абсцедирования.

При нагноении эпителиального копчикового хода существуют различные способы лечения. Некоторые авторы отдают предпочтение радикальному иссечению воспалительного очага в пределах здоровых тканей с наложением первичных швов на рану. Однако размеры гнойной полости не всегда позволяют выполнить первично радикальную операцию. Поэтому большинство хирургов применяют методы лечения заболевания, состоящие из нескольких этапов. Среди этих методов весьма привлекательным является лечение абсцессов пункционным способом. Так, некоторые авторы проводят пункцию абсцесса, удаляют гной, заполняют гнойную полость тем или иным антисептиком, иногда оставляют дренаж. Как показала практика лечения гнойных заболеваний, пункционный метод далеко не всегда эффективен. Микробная флора быстро адаптируется и приобретает устойчивость к применяемым антисептикам и антибиотикам. Поэтому чаще применяют традиционный метод — вскрытие абсцесса.

К решению данной проблемы также существуют различные подходы. Некоторые авторы, стремясь сократить сроки лечения, производят вскрытие абсцесса, а через 3-6 дней иссекают эпителиальный копчиковый ход. Другие предпочитают перенести операцию на более отдаленные сроки до окончания всех воспалительных явлений [1,2].

В ходе операций по вскрытию гнойной полости и радикальному иссечению эпителиального копчикового хода применяют обработку тканей ультразвуком или лазером для снижения выраженности воспаления и лучшего заживления ран.

Однако эпителиальный копчиковый ход — весьма коварное заболевание. Ответвления этого хода могут распространяться в разных направлениях и на значительном пространстве. Их трудно выявить даже тогда, когда операция происходит на невоспаленных тканях. В условиях воспалительного отека практически невозможно установить все многообразие ходов и удалить их в полном объеме. Оставленный участок хода приводит к рецидиву заболевания. Поэтому чем более выражено воспаление тканей при иссечении эпителиального копчикового хода, тем менее благоприятны результаты операции.

Мы крайне редко выполняем первично-радикальное иссечение эпителиального копчикового хода при его воспалении. Отказались и от пункционного лечения гнойных осложнений в связи с малой его эффективностью. Для окончательного излечения, как правило, приходится неоднократно повторять пункции, а в конечном итоге часто появляется необходимость во вскрытии гнойника.

В настоящее время выполняем традиционную двухэтапную операцию: вначале вскрываем гнойный очаг, через месяц, после окончательного купирования воспаления и формирования свищей, производим радикальное иссечение эпителиального копчикового хода. Нами оперированы подобным способом 30 больных, все с хорошим косметическим эффектом. Рецидива заболевания не было.

При вскрытии нагноившегося эпителиального копчикового хода необходимо проводить операцию так, чтобы быстро купировать гнойное воспаление и в то же время не осложнить будущую плановую операцию. Все операции проводили под наркозом, соблюдая следующие принципы, общие для лечения всех гнойных заболеваний:

— разрез кожи, равный величине гнойной полости,

— обязательное иссечение некротических тканей,

— гемостаз,

— адекватное дренирование раны,

а также специфичные для лечения данного заболевания:

— выполнение разрезов в вертикальном направлении и как можно ближе к задней срединной линии.

Для закрытия раны после радикального иссечения эпителиального копчикового хода существуют разные методы. В последние годы в литературе не встречаются сообщения об иссечении хода без наложения швов на рану. Действительно, этот метод обрекает больного на болезненные перевязки в послеоперационном периоде и более длительное заживление раны, чем после наложения швов. Однако у этого метода есть и преимущества. В частности, в послеоперационном периоде не возникает гнойных осложнений, практически не бывает и рецидивов заболевания, вероятно, в связи с тем, что при вторичном заживлении раны в мощные рубцы впаиваются все ткани, в том числе невыявленные в ходе операции участки эпителиальных копчиковых ходов, приведя к склерозированию последних.

Некоторые авторы после иссечения эпителиального копчикового хода предлагают подшивать кожные края к ее дну кетгутовыми швами, накладываемыми в шахматном порядке. Другие авторы закрывают образовавшиеся обширные дефекты с помощью полнослойной кожной пластики. Большинство хирургов предпочитают зашивать рану наглухо и чаще всего для этого используют швы Донатти. Однако, по данным литературы, нагноение ран после наложения швов при таких операциях возникает у 30% больных.

В связи с неудовлетворенностью этими результатами в последние годы применяют новый метод лечения. После иссечения эпителиального копчикового хода и осуществления гемостаза на дно раны укладывают перфорированную дренажную трубку, которую выводят на кожу через отдельный прокол. Отступя от края раны на 4 см, накладывают П-образный шов длиной до 5-8 см, захватывая в него кожу, подкожную клетчатку и фасцию крестца. Чтобы лигатуры не врезались в кожу, под них подкладывают силиконовые трубки. После затягивания этого шва края раны сближают, соединяют подкожную клетчатку. Для адаптации кожных краев раны кожу сшивают отдельными узловыми швами. При использовании данного метода удается свести и надежно удержать края раны при больших дефектах. Удаленные ткани следует направлять на гистологическое исследование, ибо описаны наблюдения ракового превращения хронического гнойного эпителиального копчикового хода.

В послеоперационном периоде 1 раз в день промывают полость раны через дренажную трубку. Дренаж удаляют на 3-4-е сутки, П-образный шов снимают на 5-е сутки, все остальные швы — на 10-11-е сутки. Необходимо отметить, что нагноение ран при применении данного способа возникает значительно реже, чем при закрытии раны швами Донатти. Однако если нагноение произошло, то рану необходимо открыть всю. В противном случае под сросшейся кожей формируется инфицированная полость, что требует длительного лечения и, в конце концов, все равно может возникнуть необходимость раскрытия всей раны.

Все методы операций, применяемые при лечении эпителиального копчикового хода, не лишены недостатков. В связи с этим необходимо продолжать поиск оптимального метода лечения этого заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Рудин Э.П., Дубов С.Б.Лечение эпителиального копчикового хода // Хирургия. 1996. № 6. С. 73-74.

2.Тренин С.О, и др.Лечение эпителиального копчикового хода // Хирургия. 2005. № 2. С. 43-49.