ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ
УДК 618.3:616-008.9
© И.Р. Ижедерова, 2008
Поступила 29.04.08 г.
И.Р. ИЖЕДЕРОВА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ
Институт усовершенствования врачей,
Президентский перинатальный центр, Чебоксары
Анализировано течение беременности и родов женщин с АФС на фоне профилактики тромбофилии. Отмечено большое число осложнений беременности: высокая частота угрозы невынашивания беременности, развитие истмико-цервикальной недостаточности, гестозов. В группе беременных с АФС имело место более высокий процент преждевременных родов и оперативного родоразрешения. Средняя величина кровопотери статистически значимо выше, чем в группе контроля. Даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с АФС.
Here is the analysis of the pregnancy and delivery of the women with APS accompanied by thrombophilia prevention. Great number of pregnancy complications was defined: high frequency of miscarriage threat, development of isthmic-cervical insufficiency, gestosis. In the group of the pregnant with APS there is high percent of premature delivery and operative delivery. The average amount of loss of blood is statistically higher than in the control group. Here are the recommendations on observing the pregnancy and delivery of the women with APS.
Антифосфолипидный синдром (АФС) — это симптомокомплекс, сочетающий определенные клинические и лабораторные признаки. Клинические признаки включают в себя артериальные и венозные тромбозы, акушерские осложнения, сердечно-сосудистые нарушения, неврологические симптомы, изменения со стороны кожи, проявления со стороны других органов (микроангиопатия почек, гломерулонефрит, транзиторная потеря зрения). Наиболее ярким и характерным проявлением АФС является акушерская патология: гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, неудачи ЭКО и синдром потери плода. Без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90-95% женщин, имеющих АФА. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще в I триместре [1, 2].
За последние годы накоплен опыт ведения беременности и родов у женщин с АФС. Препаратами выбора на сегодняшний день в мире являются препараты из группы низкомолекулярных гепаринов. Кроме того, используются высокие дозы внутривенного иммуноглобулина, ацетилсалициловая кислота 50-75 мг в сутки, курантил 150 мг в сутки, витамин Е и другие антиоксиданты [3].
Целью исследования является изучение особенностей течения беременности и родов у беременных с АФС, получающих профилактическое лечение тромбофилии.
Материалы и методы. В динамике обследовано 108 женщин, направленных врачами женских консультаций города Чебоксары по причине привычного невынашивания или самостоятельно обратившихся в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» в целях обследования и планирования беременности, а также дальнейшего ведения во время беременности. Обследование и наблюдение за женщинами до беременности и в течение гестационного периода проводились в лечебно-диагностическом отделении ППЦ. Роды протекали в родильном отделении ППЦ и МУЗ «Городской перинатальный центр» г. Чебоксары в 2004-2007 годах. Всем были проведены исследования на выявление в крови ВА, АФА. Критериями постановки диагноза «антифосфолипидный синдром» служили классификационные критерии АФС, принятые на ХI Международном конгрессе по АФА (2005 г.).
В результате рандомизированного исследования выделены две группы:
1. Основная группа — беременные с АФС. В нее вошли 53 женщины от 20 до 39 лет, получавшие лечение. Средний возраст — 30,4±4,6 года. Еще до беременности было обследовано 15 пациенток по поводу привычной потери плода и бесплодия неясного генеза, остальные взяты под наблюдение с 5 до 12 недель беременности.
2. Контрольную группу составили 55 беременных без АФС в возрасте от 21 до 43 лет. Средний возраст пациенток — 27,9±4,3 года. До беременности по поводу бесплодия и привычной потери плода обследовано 14 женщин, остальные взяты под наблюдение в 7-16 недель беременности.
Клиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза и физикальное обследование, проводимое по общепринятой схеме.
Социально-бытовые условия жизни, характер трудовой деятельности женщин в сравниваемых группах не имели значительных различий.
В течение гестационного периода проводили общепринятые лабораторные обследования: общий анализ крови, группы крови и Rh-фактор, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, RW, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на АФП и ХГЧ, анализ влагалищного мазка на флору.
Беременные консультировались врачами-специалистами (терапевтом, эндокринологом, окулистом, стоматологом, отоларингологом и по показаниям кардиологом, нефрологом, ревматологом и иммунологом).
Течение родового процесса оценивалось по общепринятой в акушерской практике схеме: характеристика и продолжительность отдельных периодов родов и в целом родового процесса, оценка кровопотери в родах, наличие и способы лечения осложнений, применение оперативных пособий в родах, характеристика родовых травм.
У обследуемых женщин определяли наличие суммарных АФА, а/т ХГЧ, ВА. Материалом для исследования служили плазма и сыворотка крови пациенток.
Состояние фетоплацентарной системы (ФПС) и состояние плода оценивали с помощью ультразвукового сканирования.
Результаты исследования и обсуждение. У беременных основной группы зарегистрирован ряд осложнений, наиболее частыми были угроза невынашивания в 1 триместре, угроза невынашивания во 2 триместре (68%), угроза преждевременных родов (64%), развитие гестоза легкой степени (28%), гестоза средней степени тяжести (6%), гестоза тяжелой степени (14%), гестационного пиелонефрита (18%), анемии 1-2 ст. (72%) (табл. 1).
Таблица 1
Акушерские осложнения настоящей беременности,%
| Вид осложнения | Группа беременных | Р | |
| основная, n=53 | контрольная, n=55 | ||
| Угроза невынашивания в 1 триместре | 78 ±0,41 (40) | 56 ±0,5 (30) | <0,01 |
| Угроза невынашивания во 2 триместре | 68 ±0,47 (35) | 44 ±0,5 (23) | <0,05 |
| Угроза преждевременных родов | 64 ±0,48 (32) | 25 ±0,44 (13) | <0,001 |
| Преждевременные роды | 14 ±0,35 (7) | 2 ±0,23 (1) | <0,05 |
| Токсикоз 1 половины беременности | 11 ±0,32 (6) | 21 ±0,41 (11) | 0,13 |
Гестоз: легкой средней тяжелой степени | 28 ±0,45 (14) 6 ±0,23 (3) 14 ±0,35 (7) | 14 ±0,35 (9) 0 0 | 0,07 0,08 <0,01 |
| Перенашивание беременности | 0 | 1,9±0,13 (1) | 0,32 |
| Анемия 1 ст. | 68 ±0,47 (34) | 56 ±0,5 (29) | 0,26 |
| Анемия 2-3 ст. | 4 ±0,19 (2) | 3 ±0,19 (2) | 1 |
| Гестационный пиелонефрит | 18 ±0,38 (9) | 4 ±0,19 (2) | <0,05 |
Все женщины основной и контрольной групп прошли стационарное лечение. В основной группе беременные госпитализированы от 1 до 7 раз, всего была 151 госпитализация, среднее число госпитализаций на 1 женщину основной группы составило 3,1±1,6 раза. В контрольной группе женщины находились на стационарном лечении от 1 до 6 раз, всего 129 госпитализаций, что составило по 2±1,3 госпитализации на 1 женщину и достоверно отличалось от основной группы (p<0,01). Основными показаниями к стационарному лечению явились ранние токсикозы, угроза невынашивания беременности, гестозы, обострение пиелонефритов.
У пациенток основной группы отмечена тенденция к развитию низкой плацентации. Так, низкая плацентация или предлежание плаценты наблюдались у 53% женщин в 1 триместре, 46 — во 2 триместре и 5% — в 3 триместре. В группе контроля низкая плацентация диагностирована у 48% женщин в 1 и 26 — во 2 триместре.
С помощью эхографического исследования у женщин с АФС гипертонус миометрия определен по триместрам соответственно у 50 48 и 6%, в группе контроля — у 53; 30 и 6% женщин. Ретроплацентарная гематома выявлена в 1 триместре в обеих группах: у 21% женщин с АФС и 11 — без АФС. Истмико-цервикальная недостаточность во 2 триместре установлена у 19% женщин основной группы, которая сохранилась у 2% женщин до родов, из них швы на шейку матки наложены 8 женщинам (16%). В группе контроля истмико-цервикальная недостаточность имела место у 3 женщин (5%) во 2 триместре, причем ни одной из них не были наложены швы по Любимовой. Данная патология купирована токолитической терапией.
Таблица 2
Осложнения родов и послеродового периода, %
| Заболевание | Группа беременных | Р | |
| основная, n=52 | контрольная, n=52 | ||
| Преждевременное излитие вод | 33 ±0,47(16) | 47 ±0,5(24) | 0,21 |
| Слабость родовой деятельности | 13 ±0,34(7) | 35 ±0,48(16) | <0,01 |
| ПОНРП | 2 ±0,15 (1) | 0 | 0,3 |
| Кровотечение в послеродовом периоде | 9 ±0,29(4) | 2 ±0,15(1) | 0,18 |
| Плотное прикрепление последа | 9 ±0,29 (4) | 13 ±0,35 (7) | 0,42 |
| Быстрые роды | 4 ±0,2 (2) | 4 ±0,2 (2) | 1 |
| Антенатальная гибель плода | 2 ±0,15 (1) | 0 | 0,3 |
| Амниотомия | 22 ±0,42 (11) | 37 ±0,49 (17) | 0,28 |
| Преждевременные роды | 14 ±0,35 (7) | 2 ±0,15 (1) | <0,05 |
| Оперативные роды | 38 ±0,49 (19) | 17 ±0,37 (14) | <0,01 |
| Послеродовой синдром | 2 ±0,15 (1) | 0 | 0,3 |
Среди обследованных основной группы были 42 первородящие (79,3%) и 11 повторнородящих (20,7%), в контрольной — 47 (85,4%) и 8 (14,6%) соответственно.
У 45 пациенток (84%) основной группы беременность закончилась своевременными родами на сроке 38-41 неделя. Преждевременными родами закончилась беременность у 7 женщин (14%). На сроке 34 недели был 1 случай (2%) антенатальной гибели плода. Роды через естественные родовые пути произошли у 66% женщин, операция кесарево сечение произведена у 34% обследованных. В контрольной группе были 1 преждевременные роды (2%), остальные беременности завершились срочными родами (98%), все дети рождены живыми. Роды через естественные родовые пути произошли у 83% женщин, операция кесарево сечение была произведена 17% обследованным, что в 2 раза достоверно меньше, чем в основной группе. Из осложнений родов в группе контроля отмечены преждевременное излитие вод в 47% случаев, слабость родовой деятельности у 35% женщин, кровотечение в послеродовом периоде у 1 (2%), ручное обследование полости матки по поводу плотного прикрепления последа у 7 (13%), быстрые роды у 2 женщин (4%). Из осложнений родов основной группы обратили на себя внимание ПОНРП у 1 женщины (2%), а также более частые случаи послеродовых кровотечений: у 4 женщин (9%) по сравнению с 1 случаем (2%) в группе контроля. Следует отметить, что преждевременные роды в основной группе были у 3 женщин, лечение АФС которым проводилось еще до планирования беременности, и у 4 женщин — лечение которым начато лишь после 12 недель беременности, после постановки диагноза АФС (табл. 2). Слабость сократительной деятельности матки в 2,7 раза чаще встречалась в группе контроля, что достоверно отличалось от основной группы.
Средняя величина кровопотери в родах в основной группе была достоверно выше, чем в группе контроля 471±165 мл, причем патологическая (свыше 300 мл) отмечалась в 40 наблюдениях (77%). В группе контроля величина кровопотери составила 264±160 мл (p<0,01).
Заключение. У беременных с АФС увеличивается частота развития угрозы невынашивания (78%); преждевременных родов (14%); истмико-цервикальной недостаточности (19%); гестозов (48%), анемии (68%); гестационного пиелонефрита (18%), что ведет к увеличению оперативного родоразрешения (38%), послеродовых кровотечений (8%), ПОНРП (2%), антенатальной гибели плода (2%). Поэтому в женской консультации беременные с АФС должны наблюдаться в группе высокого риска по развитию невынашивания беременности, гестозов, хронической плацентарной недостаточности.
Беременные с АФС относятся к группе высокого риска по акушерским кровотечениям, в связи с чем медицинский персонал родильных домов должен быть готов к оказанию неотложной помощи родильницам с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.
Определение АФА должно быть обязательным у всех беременных с гестозом, внутриутробной задержкой развития плода, привычным невынашиванием, тромбозом в анамнезе.
Основные принципы профилактики акушерских осложнений у беременных с тромбофилией подразумевают начало ее с фертильного цикла.
Лечение желательно начинать до зачатия и продолжать в послеродовом периоде, когда риск тромботических осложнений, включая тромбоэмболию ветвей легочной артерии, повышается.
Профилактика хронической плацентарной недостаточности должна начинаться с первых дней беременности и продолжаться в течение всей беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М.: Руссо, 2001. 704 с.
2. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром — иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2007. 456 с.
3. Насонов Е.Л. АФС: диагностика, клиника, лечение // Рус. мед. журн. 1998. №6, 18. С. 1184-1188.