УДК 616.441-006.6-089

© И.В. Григорьева, С.А. Игумнов, 2009

Поступила 19.08.2009

И.В. ГРИГОРЬЕВА, С.А. ИГУМНОВ

Особенности внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Республика Беларусь, Гомель

Республиканский научно-практический центр психического здоровья,

Республика Беларусь, Минск

Пациенты, прооперированные по поводу рака щитовидной железы, относятся к группе риска из-за широкого спектра психопатологических расстройств. В ходе настоящего исследования у 90 больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы, использован Личностный опросник Бехтеревского института. Исследование показало достоверное ухудшение качества жизни данных пациентов по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения отмечались в физической, психоэмоциональной и социальной сферах. Исследование позволяет своевременно выявить проблемы психологического и психопатологического уровня в данной когорте пациентов, усовершенствовать существующие и разработать инновационные программы психологической помощи.

The patients operated on account of thyroid cancer are referred to a group of risk because of a wide spectrum of psychopathological disorders. Within this study we used V. Bekhterev Institute’s personalityquestionnaire with 90 patientsoperated on account of thyroid cancer. The study showed considerable decrease in quality of life of the given patients in comparison with the control group. The most expressed changes were marked in physical, psycho-emotional and social spheres. This study allows to reveal opportunely the problems of psychological and psychopathological level in the given cohort of patients, to improve the existing and to develop innovative programs of psychological help.

Изучению эмоциональной реакции пациента на соматическое заболевание и его отношения к своему страданию посвящено немало работ. Так, еще в 1950 г. Е.К. Краснушкин [1] писал о «сознании болезни». К.А. Скворцов [2] ввел в научный обиход понятие «отношение к болезни». Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков [4] пользовались более широким термином «реакция на болезнь». Широкую известность приобрела концепция «внутренней картины болезни» (ВКБ) Р.А. Лурия [6, 7]. ВКБ, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживаний».

Индивидуальная реакция личности на стресс или факт тяжёлой болезни, каким является рак, связана с состоянием психологической защиты, которая определяет наличие и выраженность последующих стрессовых психических нарушений и отражается на эмо циональной реакции пациента на заболевание [11]. Психотерапевтический подход строится на том, чтобы они, невзирая на собственный страх относительно онкологи ческого заболевания и вопреки отрицательным установкам окружающих, попытались изменить свои представления об этой болезни и поверили, что еще могут поправиться и вести активную и наполненную смыслом жизнь.

Наличие субъективного компонента сближает понятия «качество жизни» и ВКБ. Углубление знаний о психологической стороне забо леваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, харак терно и для зарубежных исследователей [5, 13].

В большинстве современных психологических исследований ВКБ при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон. Болевая сторона болезни связана с уровнем ощущений, чувственным уровнем: локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; эмоциональная сторона — с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, на заболевание в целом и его последствия; интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) — с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; волевая сторона болезни (мотивационный уровень) — с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее происхождении, клинике, лечении и прогнозе, а также определяется его поведение в целом [11]. Поскольку помимо чувственного отражения (болезненные ощущения, измененное самовосприятие) имеет место и интеллектуальная оценка заболевания, врач, воздействуя на нее, оказывает влияние на внутреннюю картину болезни, которая, в свою очередь, определяет психо эмоциональные реакции, психоэмоциональное состояние и даже физическое само чувст вие. ВКБ, формирование которой начинается на этапе выяснения онколо гического забо левания и носит нечеткий характер, складывается из трех компонентов: эмоци онального, соматического и интеллектуального. К тому же именно в этот период больные находятся в кризисном состоянии, когда способность к объективному анализу ситуации нарушается. ВКБ — это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни — реальная или ложная [10].

«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряжен ный комплекс представлений больного о её вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть «про межуточные модели» — результаты с частичным выздоровлением. Модель ожида емых результатов лечения — образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых ре зультатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели резуль татов лечения — эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне результаты ле чения оцениваются путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых резуль татов лечения. Совпадение моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, — отри ца тельные эмоции, неудов лет ворение. Такие эмоции могут быть причиной свер тывания модели ожидаемых резуль татов лечения с отказом от лечения данным методом и деп рессией или пере стройкой психологической зоны информационного поля болезни с зани женными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения [3].

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу [12].

Основная причина возрастающего интереса к индивидуальной реакции на болезнь состоит в том, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье [5, 8].

Признавая за пациентом право на чувства, врач признает за ним и право на участие в выборе лекарств и иных видов лечения, т.к. только сам пациент может знать, чувствовать и измерить ценности своей жизни, которые могут оказаться под угрозой в результате лечения [11].

Полностью вернуть здоровье на современном уровне медицинских возможностей часто нельзя. Но жить лучше, несмотря на оставшиеся «шрамы» или симптомы, можно. Улучшение жизни человека, которого невозможно полностью вылечить, стало одной из законных целей лечения. Вообще редкий человек после излечения от тяжелого заболевания возвращается к исходному мироощущению. Для некоторых людей болезнь, особенно такая, как рак, становится поворотным пунктом в личностном развитии.

В большинстве случаев связь между болезнью, лечением и недовольством жизнью далеко не так очевидна и обнаруживается только с помощью специальных из ме рений. Понимание ВКБ определяет построение взаимодействия между доктором и па циентом, возможность осмысления больным наличие заболевания и адекватность пред лагаемого лечения [10]. Показатель индивидуальной реакции на болезнь позволяет наи более точно определить директории психотравмирующего опыта и той недостающей ин формационной платформы, благодаря которой возможен переход на адаптивный уро вень взаимодействия, а также определить наиболее адекватные пути психо тера пев тической коррекции.

Цель исследования: изучение психологического состояния и оценка паттерна отношения к болезни, сложившегося у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ) в 2005-2008 гг. включая оценку восприятия про ведения психокоррекционного курса с применением различных психотерапевтических подходов: рациональная (РПТ) и интегративная (ИПТ) психотерапия с использованием метода десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ).

Материал и методы исследования.Основную группу (группа I) составили

90 пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (давность операции от 3 до 10 лет), прошедших курс радиойодтерапии, получавших пожизненную супрессивную терапию L-тироксином и имевших группу инвалидности. В процессе психотерапии эта группа была разделена на 2 подгруппы по 45 пациентов относительно проведенного психотерапевтического курса: группа I.A — интегративная психотерапия с использованием метода ДПДГ, группа I.Б — рациональная психотерапия.

В контрольную группу (группа II) включено 90 человек, не имевших в анамнезе патологии щитовидной железы. Возраст пациентов в обеих группах варьировал от 19 до 40 лет (средний возраст — 31 ± 1 год). Распределение по полу: 69 женщин, 21 мужчина (в обеих группах). Социально-демографические характеристики (уровень образования и профессиональной занятости, материальное положение и т.п.) в обеих группах были сходными.

Психические и поведенческие расстройства диагностировались в соот ветст вии с критериями МКБ-10 (5 класс болезней) [9].

Для исследования эмоциональной реакции пациента на заболевание нами исполь зо вался Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный сотруд ни ками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического инсти тута им. В.М. Бехтерева в целях диагностики типов отношения к болезни и других, свя занных с нею, личностных отношений у больных хроническими соматическими забо леваниями [2].

Результаты и их обсуждение.На первом этапе выявлялся паттерн личностного реагирования на смертельно опасное заболевание, которым является рак. Цель тести рования в послеоперационном периоде — изучить динамику внутренней картины болезни после оперативного вмешательства и, исходя из этого, разработать тактику психотерапии. Оценить результаты психотерапевтического вмешательства и наметить пути дальнейшей психотерапевтической коррекции.

Объективное исследование с помощью ЛОБИ позволило нам проанализировать влияние индивидуальных реакций пациентов групп I и II на стресс, каким является факт заболевания (таблица).

Типы реагирования на болезнь в группах I и II (2008 год), (по критерию Фишера)

При сравнительном анализе типов отношения к болезни у пациентов групп I и II было выявлено значительное расхождение по характеру реагирования. Показатели отмечаемых в опроснике типов отношения к болезни, характеризующие состояние психологической защиты в обеих группах, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Показатели типа реагирования на болезнь I и II групп по ЛОБИ

В 2005 г., как и в 2008 г., при оценке исследования эмоциональной реакции на заболевание у па ци ентов группы I основным типом реагирования на болезнь был тревожный у 26 (28,9%) и 29 человек (32,2%), неврастенический — у 20 (22,2%) и 22 (24,4%), а также обсессивно-фобический — у 9 (10%) и 7 (7,8%), сенситивный — у 7 (7,8%) и 7 (7,8%).

Для пациентов группы II предпочтительным типом был неврастенический — 23 (25,6%) и 21 (23,3%), эйфорический 21 (23,3%) и 17 (18,9%) соответственно.

В 2005 г. статистически значимая разница отмечалась между группами I и II по тревожному (χ2=15,59, p<0,001), эйфорическому типу реагирования (χ2=16,15, p<0,001), а также наблюдалась тенденция по апатическому типу (χ2=2,65, p=0,104). В 2008 г. сох ранилась разница по тревожному (χ2=26,34, p<0,001) и эйфорическому (χ2=13,89, p<0,001), а также по гармоническому (χ2=6,41, p=0,011) и эгоцентрическому (χ2=4,31, p=0,038) типам реагирования. Кроме того, тенденция статистической значимости проходила по сенситивному (χ2=3,31, p=0,069) и анозогнозическому (χ2=32,98, p=0,084) типам.

Анализ выявил, что в 2005 г. количество пациентов группы I с тревожным типом отношения было 5,2 раза больше, чем пациентов группы II (χ2=15,59, p<0,001), с апатическим в 4 раза больше (χ2=2, 65, p=0,104), а с эйфорическим в 10,5 раза меньше (χ2=16,15, p<0,001). В 2008 г. с тревожным в 14,5 раза больше (χ2=26,34,p<0,001), а с эйфорическим в 17 раз меньше (χ2=13,89, p<0,001), с сенситивным в 2,1 раза меньше (χ2=3,31, p=0,069) соответственно.

Анализ внутренней картины болезни пациентов группы I харак теризовался высоким уровнем внутреннего беспокойства, мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни и предполагаемых осложнений.

При исследовании типов реагирования в разных возрастных группах было отмечено, что группе I тревожный тип отношения к болезни у большинства пациентов (24% в возрасте от 19 до 29, 41% возрасте от 30 до 40 лет). Можно предположить, что с возрастом, при сохранении общей тенденции индивидуальных характеристик отношения к болезни, у пациентов, проопе рированных по поводу РЩЖ, преобладал тревожный тип отношения к болезни, что сви детельствовало об актуальности болезненного состояния и в настоящее время. Дли тельный тревожный тип отношения вызывал дезорганизацию умственной деятель ности, снижал эффективность адаптационных процессов и усвоение новой информации в процессе реабилитации. По полученным данным видно, что адап тационные процессы пациентов с РЩЖ снижались в более старшей возрастной группе, так как уровень тревожного реагирования был повышен почти в 2 раза.

В то же время пациенты группы II в возрастной подгруппе 19-29 лет отмечали эйфо рический тип реагирования в 12 раз чаще (p<0,05), чем пациенты группы I, анозогнози ческий — в 2 раза. Отсутствие данных типов реагирования у пациентов группы I определяло их значительную интеграцию с болезнью и пессимистичное отношение к будущему.

Наличие длительного и стойкого в течение трех лет тревожного типа реагирования может подтверждать неуспешное прохождение пациентами с РЩЖ послеоперационного периода и опасение повторения произошедшего с ними на более отдаленных этапах.

Необходимо также отметить, что выбранные в группе I типы реагирования в со вокупности: тревожный, неврастенический, фобический и сенситивный, паранойяль ный, эгоцентрический свидетельствовали об имеющемся интрапсихическом стиле реагирования. Они в силу особенностей внутренней картины реагирования на стресс имели до появления заболевания низкие адаптационные возможности, были более подвержены развитию состояний дезадаптации, а также подтверждало имеющееся у них пассивное подчинение проводимому лечению при настойчивом побуждении со стороны медицинского персонала.

Неврастенический тип реагирования был выбран пациентами обеих групп с сохранением тенденции превышения показателя в группе I. Такое отно шение к болезни показало, что особенности их психологического состояния и внутренней картины реагирования на стресс предопределяли их подверженность к рассматриваемым заболеваниям.

Анализ типов эмоционального реагирования позволил понять харак теристики ВКБ у пациентов групп I и II, определить ее динамику и наметить план последующих психотерапевтических действий.

Между группами I.А и I.Б при сравнительном анализе данных до курса психотерапии разницы в выборе предпочтительного отношения к болезни не отмечалось. Основным типом реагирования был тревожный — у 15 (33,3%) и 14 человек (31,1%), неврастенический — у 12 (26,7%) и 10 (22,2%). После курса психотерапии произошло значительное изменение, отразившееся на другом выборе типа отношения (рис. 2).

Рис. 2. Изменение типа отношения к болезни в группах на момент завершения терапии

В группе I.А после проведения ИПТ методом ДПДГ лидирующими стали эргопа тический (χ2=26,06, p=0,001) и гармоничный типы (χ2=7,90, p=0,005). Уровни пока зателей по предпочтительным ранее типам, тревожному и неврастеническому, снизились в 5 и 2,4 раза соответственно. Это свидетельствовало об улучшении общего самочувствия, изменении оценки своего состояния, появившемся стремлении во всем активно содействовать успеху лечения. Несмотря на наличие группы инвалидности, произошло переключение их интересов на те области жизни, которые были более ресурсными в настоящее время.

В группе I.Б после проведения РПТ предпочтительными типами остались тревожный и неврастенический, появился гармоничный тип реагирования на болезнь (χ2=1,38, p=0,240). Это доказывает, что психотерапевтическая коррекция нашла отражение у них на поверхностном уровне восприятия.

Анализ результатов психотерапевтической коррекции в группе I показал ее резуль тативность независимо от выбранного метода со статистической значимостью по типам: эргопатический (χ2=19,83, p=0,001), тревожный (χ2=10,41, p=0,001), гармони ческий (χ2=10,80, p=0,001). Это говорит о необходимости проведения психокор рекционной реабилитации всем пациентам, прооперированным по поводу РЩЖ.

Динамика данных после курса психотерапии свидетельст вует о предпочтительном использовании ИПТ и метода ДПДГ, в результате которого происходят более качественные изменения психоэмоционального состояния пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (рис. 3).

Рис. 3. Изменение типа отношения к болезни по ЛОБИ в группе I.А

до и после проведения ДПДГ

Изменения отношения к болезни в процессе психотерапии важны, прежде всего, для формирования у больных РЩЖ оптимистической «модели ожи дания» выздоровления, существенного улучшения самочувствия и благополучия. При мененное сочетание биологической терапии с психотерапией в большей мере увели чи вает потенциал процесса реабилитации больных РЩЖ.

Выводы

1. Пациенты, которым поставлен диагноз «РЩЖ», нуждаются в адекватной психологической подготовке перед оперативным вмешательством и комплек сной психотерапии на этапах последующей реабилитации, основанной на активном партнерстве «врач-пациент» в целях коррекции физического, психологического и социального функционирования, нарушенного вследствие болезни.

2. Применение психокоррекционной программы актуально на всех этапах оказания реабилитационной помощи, особенно на этапе постановки диагноза, когда в наибольшей степени проявляются признаки психологической и социальной дезадаптации, что подт верждается улучшением показателей, выясненных по ЛОБИ, после курса психотерапии по основным показателям со статистически значимой разницей (p<0,05) после проведения ИПТ методом ДПДГ и РПТ.

3. Изменение в процессе психотерапии превалирующего типа реагирования на бо лезнь с тревожного и неврастенического на гармоничный и эргопатический в группе I.А свидетельствует о значительном улучшении общего самочувствия пациента, изменении оценки им своего состояния, появившемся стремлении активно содействовать успеху лечения.

4. Методы краткосрочной психотерапии, такие как метод ДПДГ, приводят к стойким состояниям психологической адаптации и формированию новых навыков поведения, возвращают пациента в режим активного работоспособного состояния за более короткий промежуток времени, в сравнении с традиционно используемыми приемами РПТ.

5. Необходима замена традицион ных подходов к реабилитационным мероприятиям у больных, проопери рованных по поводу РЩЖ, высокоэффективными методами краткосрочной психотерапии, в частности метода ДПДГ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Володин Б.Ю. и др.Внутренняя картина болезни и особенности психо тера певтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки// Рос. онкол. журн. 2006. №1. С.105.

2.Кабанов М.М. и др.Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. СПб., 1983. 56 с.

3.Кабанов М.М.Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. 255 с.

4.Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К.Учебное пособие по медицинской психологии М., 1976. 23 с.

5.Левин Т.,Киссане В.Д.Психоонкология: состояние на 2006 г.// Психические расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2, №3. С. 10-24.

6.Лурия А.Р.Внимание и память: материалы к курсу лекций по общей психологии. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975. 104 с.

7.Лурия Р.А.Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1977. 36 с.

8.Малкина-Пых И.Г.Психосоматика: Новейший справочник. М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2003. 928 с.

9. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Иссле довательские диагностические критерии. Женева: ВОЗ, 1994. 208 с.

10.Николаева В.В.Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987. 34 с.

11. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: Сб. науч. тр. Т. 137. / Санкт-Петербургский науч.-исслед. психоневр. ин-т. им. В.М. Бехтерева; науч. ред. А.С. Ломаченков, В.А. Михайлов. СПб., 2001. Т. СХХХVI. 416 с.

12.Русина Н.А.Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях//Мир психологии. 2002. №4. С. 152-160.

13.Kubler-Ross E.Interviews mit Sterbender Kreus — Verlad. Berlin, 1986. 212 s.