ЛЕКЦИИ

УДК 617.721-002

© А.Н. Андреев, 2008

Поступила 29.06.08 г.

А.Н. АНДРЕЕВ

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Одной из патологий, требующих неотложной помощи, являются воспалительные заболевания переднего отдела сосудистого тракта глаза — иридоциклиты. При несвоевременном врачебном вмешательстве могут развиться вторичная глаукома, осложненная катаракта и другие свойственные увеитам тяжелые осложнения, приводящие к слабовидению и слепоте. Описаны особенности клинических проявлений, дифференциальная диагностика, а также принципы медикаментозного лечения острого иридоциклита.

One of the pathologies requiring first aid is the inflammatory diseases of the front section of tractus urealis — iridocyclitis. With medical interference being delayed, there may occur secondary glaucoma, complicated cataract and other serious complications typical for uveitis leading to low vision and blindness. The author describes the peculiarities of clinical symptoms, differential diagnostics as well as the main principals of medical treatment of acute iridocyclitis.

Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза — увеиты — являются распространенной патологией, приводящей нередко к слабовидению и слепоте. По литературным данным, частота этого заболевания в Российской Федерации колеблется от 3 до 6 случаев на 10 тыс. населения [1]. В Чувашской Республике интенсивные показатели первичной заболеваемости по обращаемости в 2005-2007 г. составляют 4,1 на 10 тыс. населения. Удельный вес увеитов среди госпитализированных пациентов в глазные стационары за этот период достиг 6,7%. Наиболее часто поражает сосудистый тракт передний увеит — иридоциклит (60,5%). Однако значимость проблемы увеитов определяется не столько их распространенностью, сколько тяжестью и рецидивирующим характером течения заболевания, его высоким инвалидизирующим эффектом, а также преимущественным поражением лиц молодого и трудоспособного возраста. Данные о доле увеитов в структуре слепоты, как правило, занижаются, так как нередко непосредственные осложнения этого заболевания, ведущие к инвалидности, рассматриваются как катаракта, глаукома, отслойка сетчатки и т.п., а не как увеиты, вызвавшие подобные осложнения [3].

Увеиты различают по этиологии, локализации, активности процесса и течению.

Классификация увеитов (Н.С. Зайцева, 1995) [2].

1. По этиологии:

• инфекционные и инфекционно-аутоиммунные увеиты;

• аллергические увеиты при неинфекционной аллергии — атопии;

• увеиты при системных и синдромных заболеваниях — «болезни иммунных комплексов»;

• посттравматические увеиты, симпатическая офтальмия;

• ретиноувеиты при других патологических состояниях организма (диабет, нефропатия и др.);

• увеиты неустановленной этиологии.

1. По локализации процесса:

• передний увеит: ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит;

• периферический увеит;

• задний увеит: хориоретинит, нейрохориоретинит, эндофтальмит;

• панувеит: генерализованный увеит, увеакератит, панофтальмит.

1. По активности процесса: 1) активный; 2) субактивный; 3) неактивный.
2. По течению: 1) острый; 2) подострый; 3) хронический (ремиссия, рецидив).

Этиология и патогенез. Передний увеит может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). Из-за тесной анатомической связи, а также общего кровоснабжения и иннервации этих отделов воспалительное заболевание вскоре переходит с радужки на ресничное тело и наоборот — развивается иридоциклит. Густая сеть широких сосудов увеального тракта с замедленным кровотоком создает благоприятные условия для оседания в ней микроорганизмов, токсинов и иммунных комплексов. Любая инфекция, развившаяся в организме, может вызвать иридоциклит. Часто причиной воспаления является фокальная инфекция в ротовой полости, миндалинах, придаточных пазухах носа, желчном пузыре и др.

Инфекционно-аллергические иридоциклиты возникают на фоне хронической сенсибилизации организма к внутренней бактериальной инфекции или бактериальным токсинам. Аллергические неинфекционные иридоциклиты развиваются при лекарственной и пищевой аллергии, введении сывороток и вакцин, а также после гемотранфузий. Аутоиммунное воспаление может развиться при системных заболеваниях организма: ревматизме, ревматоидном артрите, детском хроническом полиартрите (болезнь Стилла), псориазе, саркоидозе и др. Иридоциклиты могут проявляться как симптомы в составе сложных синдромов: офтальмостоматогенитального — болезни Бехчета, офтальмоуретросиновиального — болезни Рейтера, увеоэнцефалита — синдрома Фогта-Коянаги-Харады, анкилозирующего спондилоартрита — болезни Бехтерева и др.

Экзогенными причинами развития иридоциклитов могут быть контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

При передних увеитах преобладающими этиологическими факторами являются вирусы группы герпеса, аденовирусы, энтеровирусы, туберкулезная и стрептококковая сенсибилизация, а также HLA-ассоциированные иридоциклиты. Однако около в 50% случаев этиологию установить не удается. В таких случаях оперируют термином «идиопатический увеит»

[1, 3-6].

По характеру экссудата различают серозные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по морфологической картине — гранулематозные (при туберкулезе, токсоплазмозе, саркоидозе и др.) и негранулематозные (при инфекционно-аллергических и токсико-аллергических увеитах).

Клинические признаки и симптомы. В большинстве случаев иридоциклит начинается остро. При инфекционных заболеваниях поражается, как правило, один глаз, при системных — оба. Одним из первых субъективных признаков является боль в глазу, иногда распространяющаяся по ходу тройничного нерва. Характерно усиление болей в ночное время, при изменении степени освещения и аккомодации, а также при пальпации глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела (цилиарная болезненность). Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме. Кроме того, больные жалуются на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, затруднение при открывании глаз (блефароспазм). Пациенты отмечают ту или иную степень снижения зрения.

При объективном исследовании выявляются небольшой отек век, сужение глазной щели, слезотечение и светобоязнь. Со стороны глазного яблока появляется перикорнеальная розово-синюшная инъекция. Иногда отмечается инъекция как поверхностных сосудов конъюнктивы, так и глубоких сосудов в перикорнеальной зоне (смешанная инъекция). Интенсивность гиперемии слизистой глазного яблока свидетельствует о тяжести воспалительного процесса.

Одним из основных симптомов иридоциклита является помутнение влаги передней камеры вследствие появления экссудата. В зависимости от выраженности воспаления экссудат может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Серозный экссудат в свете щелевой лампы выглядит как очень мелкая, едва различимая взвесь белка. При фибринозном процессе образуется значительное количество клейкого белкового вещества в виде взвешенных нитей фибрина. При более интенсивном воспалении влага передней камеры мутнеет за счет образования множества воспалительных клеток. Обычно они опускаются в виде горизонтального уровня бело-желтого цвета (так называемый гипопион). Точно также при геморрагической форме иридоциклита форменные элементы крови оседают на дно камеры, образуя гифему.

Клеточные элементы и мельчайшие гранулы пигмента, склеенные фибрином, оседают на задней поверхности роговицы, образуя преципитаты. Вид и расположение последних служат показателем активности воспаления. Чаще они располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут откладываться и в центральной части (при герпетическом иридоциклите) или покрывать всю заднюю ее поверхность (при синдроме Фукса). Преципитаты могут быть разной величины (от мелких пылевидных до более крупных, так называемых «жирных») и иметь серовато-белый или желтоватый оттенок. Крупные преципитаты (гранулематозные) состоят из скопления лимфоцитов, плазматических и гигантских клеток. Мелкие беловатые преципитаты (негранулематозные) — это скопления преимущественно нейтрофилов, лимфоцитов, пигментных глыбок.

Характерными признаками иридоциклита являются изменения радужки. Радужная оболочка вследствие расширения сосудов и воспалительного отека утолщается, что в сочетании с рефлекторным спазмом сфинктера приводит к его сужению и вялой реакции на свет. При сравнении со здоровым глазом можно заметить изменение цвета полнокровной радужки и стушеванность ее рисунка. При фибринозном процессе легко образуются сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика — задние синехии. Эти синехии бывают отдельными или могут образовать круговые спайки зрачкового края радужки с хрусталиком. Иногда фибринозный экссудат покрывает всю область зрачка, вызывая заращение зрачка. При наличии задних синехий закапывание в конъюнктивальную полость мидриатиков приводит к неравномерному расширению зрачка, и он приобретает причудливую, звездчатую форму. Круговые задние синехии могут вести к вторичной глаукоме из-за блокады тока жидкости в переднюю камеру и образования бомбажа радужки.

При неоднократных рецидивах увеита может развиться постувеальная осложненная катаракта вследствие нарушения питания хрусталика. У подростков и взрослых помутнение развивается чаще в задних отделах хрусталика (заднекапсулярная чашеобразная катаракта).

Выраженные и длительные иридоциклиты, как правило, вызывают диффузные помутнения стекловидного тела. Значительное образование соединительнотканных тяжей в нем может осложняться тракционной отслойкой сетчатки. В некоторых случаях выявляется отек макулярной области сетчатки.

При передних увеитах внутриглазное давление чаще нормальное или пониженное, реже повышенное. Гипотония является результатом снижения секреции водянистой влаги вследствие изменения структуры и кровообращения цилиарного тела. Повышение внутриглазного давления происходит в связи с блокадой дренажной системы глаза воспалительным детритом.

Диагностика передних увеитов. Диагностика базируется на данных анамнеза, офтальмологического обследования, консультаций специалистов (терапевта, отоларинголога, фтизиатра, ревматолога, инфекциониста, стоматолога, педиатра и др.), результатах клинико-лабораторных и иммунологических исследований. Для установления этиологии увеита важное значение имеет начало заболевания (острое или постепенное), вовлечение в процесс одного или обоих глаз, тип течения воспаления (острый или хронический), вид воспаления (гранулематозный или негранулематозный). Существенную помощь в диагностике оказывает определение возраста, половой и этнической принадлежности. Имеет значение и оценка эффективности лечения [5].

Дифференциальный диагноз. Проводят с некоторыми заболеваниями, относящимися к синдрому «красного глаза», такими, как острый конъюнктивит, кератит, острый приступ закрытоугольной глаукомы (таблица).

Дифференциально-диагностические признаки острого иридоциклита

и некоторых заболеваний глаза

Общие принципы медикаментозного лечения. В основу лечения острого иридоциклита можно включить следующие принципы:

Максимальное расширение зрачка в целях разрыва задних синехий или предупреждения их образования, для обеспечения покоя радужке и цилиарному телу, уменьшения образования экссудата, а также создания условий для выхода экссудата из задней камеры глаза в переднюю. Расширение зрачка достигается, с одной стороны, за счет паралича сфинктера зрачка М-холиноблокаторами (атропин, 1% глазные капли, 4-6 раз в день), с другой — сокращением дилататора зрачка альфа-адреномиметиками (ирифрин, 2,5% глазные капли, по 1 капле 2 раза в день). Для достижения максимального эффекта мидриатики вводят под конъюнктиву 1 раз в день (0,2 мл атропина, 0,1% раствора для инъекций + 0,2 мл мезатона, 1% раствора для инъекций).

Противовоспалительное лечение. Наиболее эффективными средствами являются глюкокортикостероиды (ГКС), применяемые в основном местно. Для этого дексаметазон, 0,1% глазные капли, закапывают вначале 6-8, затем 3-6 раз в день. Максидекс, 0,1% глазную мазь, или 0,5% гидрокортизоновую мазь закладывают на ночь. При неэффективности инстилляций дексаметазон вводят под конъюнктиву 1 мг (0,25 мл) или парабульбарно 2-3 мг (0,5-0,75 мл) 1 раз в день в течение 5-10 суток (дексаметазон 4 мг/мл, раствор для инъекций).

При умеренно выраженном иридоциклите применяют нестероидные противовоспалительные средства местно в виде инстилляций (диклофенак, 0,1% глазные капли, 3-4 раза в день). В начале лечения для быстрого купирования воспалительного процесса диклофенак назначают внутримышечно по 75 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению внутрь по 25-50 мг 3 раза/сут или применяют индометацин внутрь в дозе 25-50 мг 3 раза/сут после еды.

В особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. Следует подчеркнуть, что системная терапия ГКС показана при тяжелых двусторонних неинфекционных увеитах с выраженным нарушением зрения, а также при системных заболеваниях с поражением глаза [3]. Для уменьшения риска развития побочных эффектов прием ГКС рекомендуется короткими курсами или используется пульс-терапия. В качестве пульс-терапии дексаметазон назначается внутривенно капельно по 32-40 мг в 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 16-20 мг через день в течение недели, и лечение продолжается в той же дозе 2 раза в неделю. Наряду с парентеральным введением можно назначать дексаметазон внутрь по 0,025-0,05 мг/кг 1-2 раза/сут в первой половине дня до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2-2,5 мес или преднизолон внутрь 0,25-0,5 мг/кг по той же схеме [4, 5].

Для разрыва задних синехий и рассасывания экссудата показаны фибринолитические препараты:

• урокиназа, вводят субконъюнктивально по 0,5 мл 1 раз в день. Для этого содержимое флакона (лиофилизированный порошок по 100 тыс. МЕ) ex temporae растворяют в 1мл физиологического раствора;
• или гемаза, по 0,5 мл вводят под конъюнктиву или парабульбарно. Перед введением содержимое ампулы (5000 МЕ/мл) растворяют в 0,5 мл физиологического раствора;
• или коллализин, вводят по 0,5 мл субконъюнктивально, разводят содержимое ампулы (500 МЕ) ex temporae в 10 мл 0,5% раствора новокаина;
• или лидаза, по 0,5 мл вводят по кожу виска или в виде электрофореза. Перед введением растворяют содержимое флакона (64 ЕД) в 1 мл 0,5% раствора новокаина.

• Дезинтоксикационная терапия используется в тяжелых случаях: внутривенно капельно вводят реамбирин, 1,5% раствор для инфузий по 200-400 мл через день, 3-5 вливаний.

• Гипосенсибилизирующие средства: лоратадин взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день; кларитин детям 2-12 лет по 5 мг 1 раз в день.

• Противомикробная терапия проводится в зависимости от возбудителя заболевания, однако при появлении первых признаков увеита установить причину заболевания удается не всегда. Еще до определения этиологии увеита назначают современные антибиотики достаточно широкого спектра действия, обладающие хорошей проницаемостью через гематоофтальмический барьер: из группы аминогликозидов (тобрамицин, амикацин, нетилмицин или нетромицин, гентамицин и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин), а также антибиотики других групп [3-5]. При передних увеитах и кератоувеитах инфекционного генеза их местное использование (форсированные инстилляции, введение под конъюнктиву или парабульбарно) следует сочетать с назначением внутрь или парентерально. В тех случаях, когда иридоциклит ассоциируется сопутствующим воспалительным процессом в организме (хронический тонзиллит, гайморит, отит др.), а также при токсико-аллергических увеитах стрепто- и стафилококковой этиологии применение антибиотиков направлено на подавление очага инфекции, а не на лечение собственно увеита. В связи с этим при лечении указанных форм увеитов антибиотики целесообразнее назначать внутрь или парентерально [3].

• При иридоциклитах, протекающих с повышением внутриглазного давления (после исключения острого приступа глаукомы), дополнительно назначают гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы (арутимол или тимолол, 0,25-0,5% глазные капли, 2 раза в день), ингибиторы карбоангидразы (дорсоламид, 2% глазные капли, 2-3 раза в день; диакарб, внутрь по 250 мг 1-2 раза в день), гиперосмотические средства (50% раствор глицероаскорбата внутрь однократно из расчета: глицерин 1,5 г/кг, аскорбиновая кислота 0,1 г/кг).

• В комплекс лечения входят также диагностика и терапия основного заболевания, вызвавшего воспаление сосудистого тракта глаза.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При своевременно начатом лечении острый иридоциклит может быть купирован за 10-15 дней, однако в упорных случаях лечение может быть более длительным — до 6 недель. Чаще по мере стихания воспалительного процесса исчезают следы заболевания: рассасываются преципитаты на эндотелии роговицы, экссудат в передней камере и плавающие помутнения в стекловидном теле, нормализуется внутриглазное давление, восстанавливается острота зрения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеиты. М.: Медицина, 1984. 320 с.
2. Зайцева Н.С. Итоги и перспективы развития исследований в офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии. М., 1995. С. 189-217.
3. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. М.: Медицина, 2000. 320 с.
4. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). М.: 4-й филиал Воениздата, 1998. 208 с.
5. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей /Под общ. ред. Е.А. Егорова. М.: Литта, 2004. 954 с.
6. Терапевтическая офтальмология /Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной. М.: Медицина, 1985. 360 с.