УДК 616.314-089.23

© П.О. Ромодановский, Ю.Н. Уруков, 2010

Поступила 20.11.09 г.

П.О. РОМОДАНОВСКИЙ, Ю.Н. УРУКОВ

ОТКАЗ ОТ ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЁМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

В последние годы наблюдается рост осложнений, связанных со стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больного. Увеличилось также число обоснованных и необоснованных жалоб пациентов на неправомерные действия медицинских работников в процессе их профессиональной деятельности. В связи с этим возросло количество судебно-медицинских экспертиз.

Recently there has been a tendency of increasing rate of complications connected with dental treatment, leading to serious pathologies and affecting the patient’s life quality and also patients’ legitimate gripe and unreasonable complaints on the doctors’ misconduct and due to it the rise of legal medical expertise.

С введением в Российской Федерации коммерческой и бюджетно-отраслевой системы здравоохранения отношения между пациентом и врачом были переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования с правом приоритета пациента [7].

Среди исков, разбиравшихся в судах, около 25% составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами. В то же время 33,4% дел являются вполне обоснованными претензиями пациентов к неудовлетворительному качеству лечения и врачебным ошибкам, в 10% случаев установлена прямая причинно-следственная связь осложнений и ущерба здоровью с заведомо неправильными врачебными действиями, которые обусловлены объективной сложностью лечения в 41,66% [5]. Иски, предъявляемые стоматологам, как в государственных, так и в коммерческих клиниках, часто связаны с неудовлетворительным качеством лечения, отягощённого отсутствием взаимодействия и взаимопонимания между врачом и пациентом, что нередко становится самостоятельным источником конфликтов [1, 2].

Одной из проблем в ортопедической стоматологии является качество изготовления съёмных пластиночных протезов, которые в процентном соотношении к ортопедическим конструкциям имеют существенный рост. Литературные данные свидетельствуют о переломном росте количества больных, нуждающихся в съёмных зубных протезах [3, 4, 6].

Цельюнашего исследования явился анализ случаев отказа от пользования съёмными зубными пластиночными протезами с развитием конфликтных ситуаций.

Материалы и методы.Нами проанализировано 210 случаев отказа больных от пользования съёмными пластиночными протезами. По возрасту больные распределились следующим образом: 10 (4,8%) — до 30 лет, 42 (20%) — до 40, 80 (38,1%) — до 50, 55 (26,2%) — до 60, 23 (10,9%) — после 60 лет.

При осмотре полости рта особое внимание обращали на цвет и увлажнённость слизистой оболочки полости рта (СОПР) (гипо-, гиперсаливация), нарушение целостности СОПР (трещины, язвочки, папилломы и др.), наличие отёчности и пролежней.

Проводились дополнительные исследования: рентгенография, реография, бинокулярная микроскопия.

При экспертной оценке важное значение придавали визуальному осмотру пластиночных протезов, обращая внимание на гигиенический уход за протезами, наличие в протезах пор, трещин, участков изменения цвета в толще протеза и его характер, интенсивность помутнения, состояние фиксирующих элементов.

Результаты и обсуждение.Практически у всех больных, отказавшихся от пользования съёмными протезами, в анамнезе проявились общесоматические заболевания. В процессе сбора анамнеза выяснилось, что у 76 человек (36,1%) имелись заболевания желудочно-кишечного тракта, у 55- заболевания внутренних органов вследствие нарушения обменных процессов, которые могут вызывать изменения в полости рта, его сенсорно-рецепторных реакций, снижение уровня функциональной мобильности рецепторов, извращённой направленности реакции их мобилизации. Всё это в конечном итоге ведёт к уменьшению адаптационного ресурса пациента, что, несомненно, сказывается на характере взаимодействия организма и съёмных ортопедических конструкций.

С ростом благосостояния и общего культурного уровня населения отмечается увеличение количества пациентов, предъявляющих достаточно высокие требования к зубопротезированию. Конфликтные ситуации, возникающие вследствие недовольства пациентами качеством изготовленных ортопедических стоматологических конструкций, становятся обыденностью. Одним из путей разрешения конфликта между врачом (клиникой) и пациентом является согласие пациента на повторное протезирование.

Рассматривая повторное протезирование как наиболее благоприятный исход конфликтных ситуаций на досудебном уровне, необходимо определить источники возникновения и возможности предупреждения условий развития подобных ситуаций.

Для выявления источников ошибок и осложнений, приводящих к повторному протезированию, необходимо провести детальный анализ трёх составляющих: 1) стоматологический статус; 2) соматический статус; 3) соблюдение технологических параметров.

Стоматологический статус пациентов, пользующихся функционально неудовлетворительными частичными съёмными конструкциями, характеризовался следующими параметрами. Ортопедическое вмешательство чаще всего имело место при лечении вторичной частичной адентии. Аномальный тип смыкания зубов наблюдался в 20% случаев, в 39% случаев ортопедическая конструкция функционировала в полости рта при различных формах деформации зубочелюстной системы. У 12% пациентов сочетание зубочелюстных деформаций выявлено в двух плоскостях. Дисфункция ВНЧС диагностирована у 10% пациентов, в 50% наблюдений отмечено наличие хронических очагов инфекций в полости рта. СОПР имела видимые патологические изменения в 23% случаев.

Анализ результатов длительного пользования функционально-неудовлетворительными конструкциями зубных протезов показывает, что у 62% пациентов зубные протезы способствовали возникновению патологических изменений зубочелюстной системы. При изучении функциональной эффективности протезов в 120 случаях замечено отрицательное влияние зубных протезов на ткани пародонта. Балансировка, неустойчивость съёмных протезов приводили к патологическим изменениям в мягких тканях полости рта и СОПР. Несоответствие окклюзионных поверхностей протезов в 39 случаях привело к поражению тканей пародонта, наличие зазора между коронкой и десной опорного зуба являлось причиной болезненного введения и выведения съёмных протезов. Эти патологические состояния приводили к деструктивным изменениям зубочелюстной системы. Плохая гигиена полости рта ухудшала стоматологический статус пациента.

При пользовании функционально некачественными съёмными протезами 49 пациентов жаловались на плохую фиксацию, 105 — на невозможность полноценно пользоваться протезами. При визуальном осмотре полости рта у 35 пациентов наблюдалось отсутствие клапанной зоны, у 50% больных дистальный край протеза перекрывал слепые отверстия, деформация базисов выявлено у 20 пациентов, изменение цвета вследствие частых поломок и починок у 15. Неправильная постановка искусственных зубов (отклонение от альвеолярного отростка) установлена у 58 пациентов, у 65 неверно определены межальвеолярная высота, мацерация и заеды углов рта, которые обусловлены уменьшением межальвеолярной высоты и наблюдались у 27 пациентов, хроническое воспаление тканей протезного ложа, маргинальный гингивит — у 105.

Анализ качества лечения больных показал, что основной причиной неэффективного лечения являлись: неудовлетворительная подготовка полости рта к протезированию, изготовление протезов в ранние сроки после удаления зубов, когда ещё не наступила полная эпителизация лунок, неправильный выбор конструкций протезов, необоснованные уменьшения площади съёмных протезов, много численные ошибки в определении центрального соотношения челюстей, особенно при полной потере зубов, неправильное расположение кламмеров, неудовлетворительная постановка зубов, укорочение границ, базисов протезов и прочие конструкционные ошибки.

Таким образом, с ростом изготовления функционально непол ноценных съёмных пластиночных зубных протезов увеличивается число конфликтных ситуаций в процессе ортопедического стоматологического лечения. Как показало экспертное исследование, некачественное изготовление протезов, которое усугубляется длительным их использованием, способствует патологическим изменениям зубочелюстной системы и влияет на характер взаимодействия с организмом в целом.

Подобные условия являются причиной развития конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, которые в большинстве случаев необходимо предупредить повторным протезированием, что даёт возможность решить проблему на досудебном уровне.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Беляева Е.В. и др.Некоторые вопросы гражданской ответст венности в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи: Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. М., 2001. С. 22-24.

2. Виттер В.И. и др.Формирование мотивационной сферы в профессиональной деятельности врача // Проблемы экспертизы в медицине. 2003. №2. С. 27-29.

3. Жолудев С.Е.Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов: Автореф. дис.… д-ра мед. наук. Екатеринбург, 1998. 41 с.

4. Курляндский В.Ю., Свадковский В.С.Аспекты судебно-меди цинской экспертизы в ортопедической стоматологии. М., 2000.

5. Малый А.Ю.Факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий. Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. М., 2001. С. 83-85.

6. Непреева А.В.Влияние материалов зубных протезов на органы, ткани и среды организма. Экспертное клиническое исследование: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 1996. 15 с.

7. Пашинян Г.А. и др.О некоторых взаимоотношениях стоматолога и пациента // Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования: Материалы конференции / Под ред. Г.А. Пашиняна. М., 2001. С. 114-116.