ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
УДК 613.83-053.2
Д.В. Лукоянов, И.Е. Иванова, 2009
Поступила 02.09.2009 г.
Д.В. ЛУКОЯНОВ, И.Е. ИВАНОВА
ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Институт усовершенствования врачей,
Республиканская детская клиническая больница, Чебоксары
Авторами проведен анализ эффективности заместительной почечной терапии у 29 детей с ОПН, показаны преимущества различных методов протезирования функции почек — перитонеального диализа, гемофильтрации, проанализированы показания, противопоказания и побочные эффекты применяемых технологий.
The authors analyze the efficiency of substitutive renal therapy in 29 children with AHF, show the advantages of different methods of renal prosthetics that is peritoneal dialysis, hemofiltration as well as these methods’ indications, contraindications and side effects.
Введение. Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из сложных и актуальных проблем современной нефрологии и реаниматологии у детей. Летальность при ОПН остается высокой (до 75% и выше). ОПН может развиваться на фоне разнообразных причин (острый гломерулонефрит, шок, СПОН, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) и как изолированная ОПН, и как компонент полиорганной недостаточности. В основе комплексной терапии органической ОПН лежит замещение нарушенных почечных функций. Существуют две группы методов почечно-заместительной терапии: экстракорпоральные (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация и т.д.) и интракорпоральный (перитонеальный диализ).
За последние 6-8 лет в России бурно развивались диализные методы лечения ОПН у детей. Если до 2000 г. на всю страну было около 5 специализированных диализных отделений, то в настоящее время их более 20. Большинство отделений реанимации детских областных и республиканских больниц обладает возможностью проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Цель работы: оценка различных методов ЗПТ, применяемых при лечении ОПН у детей.
Материалы и методы. В анестезиолого-реанимационном отделении РДКБ за 2001-2008 гг. получили ЗПТ 29 детей с ОПН. Большинство детей с ОПН (60%) были в возрасте до 4 лет. Это объяснялось этиологическими особенностями ОПН у детей. По данным литературы, причины развития ОПН в детском возрасте отличаются не только от таковых у взрослых, но и в отдельных возрастных группах.
Для новорожденных характерна ОПН на фоне гиповолемии, гипоксии, шока, сепсиса и как составная часть синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). В раннем детском возрасте наиболее частая причина органической ОПН — это гемолитико-уремический синдром (ГУС). У старших детей ОПН развивается на фоне разнообразных причин (острый гломерулонефрит, шок, СПОН, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
Прогноз при ГУС можно считать в достаточной мере управляемым, т.к. он напрямую зависит от раннего начала ЗПТ, а полиорганная недостаточность у детей с типичной формой ГУС развивается, как правило, при несвоевременной диагностике и поздней терапии. Отмечена прямая зависимость снижения летальности от уменьшения сроков от начала ОПН до начала ЗПТ. Если в 80-е годы среднее время от начала ГУС до начала диализа составляло 3-4 суток и летальность была около 12-15%, то после 2000 г. оно составляет 2 дня и летальность среди детей с ГУС сократилась до 2,2 % [2].
Показания к диализу. В настоящее время считается, что при установлении диагноза «органическая почечная недостаточность» необходимо раннее начало диализа, до появления уремических осложнений. Такой подход позволяет нам не снижать активности общей терапии больному. Ребенок продолжает получать требуемый объем питания, инфузионной и медикаментозной терапии. Наиболее доступным клиническим критерием оценки органической ОПН была анурия, т.е. отсутствие мочи более суток. При олигурической форме ОПН тактика лечения остается той же: интенсивность общей терапии была максимальной, если это требовало диализной поддержки, то начинали диализ.
Таким образом, показаниями к диализу у наших пациентов были:
Анурия более суток.
При олигурии:
гипергидратация с симптомами отека легких, неконтролируемой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, анасарки;
гиперкалиемия (калий >7,5 ммоль/л);
быстрый прирост показателей азотемии (креатинин > 120 мкмоль/л);
метаболический ацидоз (ВЕ < -12 ммоль/л).
3. Невозможность обеспечить полноценное лечение и питание.
Факторы, влияющие на выбор вида диализа. При показаниях к диализу решался вопрос о методе ЗПТ у конкретного больного. Ответ на него возможен только при комплексной оценке состояния больного, которое включает: возраст и антропометрические показатели, состояние гемодинамики, наличие дыхательной недостаточности, степень сохранности сознания и наличие судорог, выраженность гипергидратации, азотемии, электролитных нарушений. На основании этого оценивались имеющиеся в отделении возможности проведения различных видов ЗПТ, преимущества и недостатки этих методик в каждом конкретном случае.
До 2008 г. первым и единственным методом ЗПТ в отделении был перитонеальный диализ.
Перитонеальный диализ. В 2001-2008 гг. нами проведен перитонеальный диализ 15 больным ОПН (от новорожденности до 14 лет), развившейся на фоне острой кишечной инфекции с гемолитико-уремическим синдромом (11 детей), токсической почки (острое отравление грибами и синдром массивного лизиса опухоли на фоне химиотерапии), у новорожденного — после перенесенной асфиксии при родах, кровотечения у матери и массивной гемотрансфузии на фоне гипоплазии обеих почек, хронического гломерулонефрита (один ребенок).
Перитонеальный диализ начинали на 1-6 сутки анурии. Применялась общепринятая методика с установкой тенкоффского катетера в Дуглассово пространство брюшной полости. Использовался расходный материал фирмы «Фрезениус» (Германия). Начинали диализ с инфузии диализирующих растворов в объеме 5-7, в течение 2-3 дней доводя его до 10-15-20 мл/кг. Время экспозиции (выдержки) диализата составляло 60 минут, у детей до года в связи с относительно меньшим объемом брюшной полости экспозицию приходилось укорачивать до 30-40 минут. Использовалась комбинация двух диализных растворов — САРD/DРСА2 (1,5% р-р декстрозы) и САРD/DРСА3 (4,25% р-р декстрозы). При этом САРD/DРСА3, осмолярность которого 511 мосм/л, применялся при выраженном отечном синдроме и артериальной гипертензии для удаления излишка эндогенной воды. После схождения отеков в брюшную полость инфузировался раствор САРD/DРСА2 (358 мосм/л), осмолярность которого немногим отличалась от осмолярности плазмы (290 мосм/л), или комбинация этих двух растворов в различных соотношениях. В диализные растворы вводились гепарин 500 ЕД на литр раствора и антибиотики.
Из осложнений перитонеального диализа была негерметичность брюшной полости у
1 ребенка в области введения катетера, что угрожало развитием перитонита и требовало повторного оперативного вмешательства для установки нового катетера. У новорожденного на 32 сутки диализа присоединился кандидозный перитонит. У выживших детей стадия анурии продолжалась от 4 до 38 дней. Артериальная гипертензия наблюдалась в 2 случаях (13,3%) и потребовала назначения минимальной дозы гипотензивных препаратов. Потребность в коррекции анемии и гипопротеинемии отмечалась в начале лечения. Электролитные и метаболические нарушения чаще купировались к началу пятых суток лечения. Уремия на фоне перитонеального диализа была умеренно выражена (уровень креатинина в среднем 250,6 мкмоль/л, мочевины — 15,4 ммоль/л). Гемодинамические нарушения, связанные с ультрафильтрацией и удалением уремических токсинов, не наблюдались. Умерло 4 ребенка (3 в связи с поздними сроками перитонеального диализа, 1 — в терминальной стадии лейкоза).
Преимущества перитонеального диализа: непрерывный характер процесса очищения крови и ультрафильтрации без резких перепадов осмотически активных компонентов крови; постановка перитонеального катетера и проведение перинатального диализа — простые процедуры, возможные в любом ЛПУ. Данный вид ЗПТ не оказывает выраженного влияния на гемодинамику, что позволяет применять его у пациентов с гипотензией и даже с полиорганной недостаточностью, когда проведение ПД невозможно, не требует обеспечения сосудистого доступа, общей антикоагуляции и поэтому незаменим у больных с опасностью кровотечения. Перитонеальный раствор, содержащий глюкозу, является источником дополнительных калорий и, таким образом, поддерживает нутритивный статус больного. Следует также отметить низкую себестоимость лечения по сравнению с экстракорпоральными методами. Кроме того, что очень важно, его можно проводить детям, начиная с периода новорожденности и вне диализных центров.
Недостатки перитонеального диализа: низкий клиренс азотистых шлаков, электролитов крови и незначительная скорость ультрафильтрации ограничивают эффективное использование ПД в критических ситуациях, требующих быстрого купирования угрожающих жизни синдромов. Невозможность проведения ПД у больных гнойным перитонитом, в ближайшем послеоперационном периоде после лапаротомий, при негерметичной брюшной полости.
Требуется осторожное и ограниченное использование ПД у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью, так как увеличение внутрибрюшного давления может привести к ухудшению функции дыхания.
Осложнения перитонеального диализа: подтекание диализата из брюшной полости помимо катетера, блокада катетера, затекание диализного раствора в грыжевые мешки и в плевральную полость, инфицирование места выхода катетера, перитонит, гипергликемия.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). В основе процедуры лежит гемофильтрация (ГФ) — конвективный транспорт раствора через полупроницаемую мембрану (гемофильтр). ГФ обеспечивает непрерывное очищение крови и удаление жидкости (ультрафильтрацию) с последующим замещением удаленного фильтрата замещающим раствором (субституатом). Таким образом, моделируется функция нефрона — клубочковая фильтрация с последующей реабсорбцией в канальцах. Конвективным путем при ГФ удаляются в большей степени среднемолекулярные фракции олигопептидов.
Преимущества: незначительное воздействие на гемодинамику, постепенность коррекции водно-электролитного баланса, возможность обеспечения энергетических и белковых потребностей, не требует системы водоподготовки и специального персонала.
Недостатки: необходимость в гепаринизации, катетеризации центральной вены, достаточно сложной аппаратуры и высокая стоимость процедуры.
Показанием к применению ПВВГДФ были: крайняя тяжесть состояния больного и сердечно-сосудистая недостаточность, невозможность применить другие методы ЗПТ.
Исследование проводилось у 14 пациентов с различной патологией в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, тяжесть состояния которых была обусловлена развитием СПОН.
Задачи, которые ставились при проведении ПВВГФ и ПВВГДФ:
удаление микромолекулярных водорастворимых метаболитов и среднемолекулярных олигопептидов;
коррекция водного баланса;
удаление медиаторов воспаления;
коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния;
коррекция нарушений системы гемостаза.
Заболевания, при которых возникали данные состояния: ОПН на фоне гемолитико-уремического синдрома (3 больных/1 умер), острый гломерулонефрит (1 больной), СПОН на фоне сепсиса хирургического (7 больных), онкогематологического (3 больных/1 умер).
ПВВГФ проводили на аппарате «РRISМА» фирмы «GAMBRA» (Швеция), с применением pre-set М-10, М-60, М-100 (мембрана АN69). Сосудистый доступ — бедренная вена или яремная вена. В целях антикоагуляции применялся стандартный гепарин. В качестве буфера для замещающего раствора использовался лактатный и бикарбонатный раствор. Для оценки эффективности методов исследовали динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей.
Результаты и обсуждение. Продолжительность процедур составляла от 48 часов до 7 суток. Из 14 пациентов у 11 отмечалась стабилизация клинического состояния, гемодинамики (уменьшение доз инотропной поддержки), восстановление сознания. В лабораторных анализах удалось нормализовать водно-электролитные и биохимические нарушения в ранние сроки (в первые 8-12 часов), наблюдалось восстановление выделительной функции почек. Следует особо отметить, что у всех больных удалось ликвидировать угрожаемую гипергидратацию и связанные с ней осложнения (отек легких, отек головного мозга). В связи с тяжестью процесса и возможно поздним началом процедуры ПЗТ погибли 3 пациента.
Как правило, в клинике СПОН преобладают те или иные проявления почечной недостаточности, в зависимости от этого выбирается вид диализа. Если ведущим симптомом является гипергидратация с выраженными клиническими проявлениями (анасарка, артериальная гипертензия, отек легких, мозга), явлениями тяжелой сердечной недостаточности, то методом выбора будет ПВВГДФ.
Умеренные отеки легко купируются. Перитонеальный диализ при достаточном упорстве персонала (частые смены диализата, каждые 30 мин.) и использовании диализата с высоким содержанием глюкозы дает возможность у ребенка массой тела 10 кг за сутки вывести 1-1,5 л избыточной жидкости.
В детской практике одним из важных критериев при выборе вида диализа является возраст и масса больного. Чем младше больной, тем больше трудностей с созданием сосудистого доступа для проведения адекватной ПВГДФ и тем больше показаний к перитонеальному диализу.
Считается, что изолированное поражение почек у больных с органической ОПН встречается редко, в большинстве случаев течение заболевания характеризуется повреждением большинства органов и систем, что приводит к полиорганной недостаточности с нарушением витальных функций, т.е. ОПН, как правило, выступает как составная часть СПОН. Основная причина ОПН у детей — это ГУС, и при ранней диагностике и начале лечения большинство больных имеют минимальные внепочечные повреждения. Лучшие долгосрочные результаты получены при ранней идентификации ОПН и начале ЗПТ.
Выводы:
Дети младшего возраста наиболее подвержены развитию ОПН. Основной причиной развития ОПН у них является ГУС.
Выбор метода ЗПТ определяется возрастом и клиническим состоянием ребенка (наличием отеков, сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипо- или гипертонии, неврологических нарушений).
Раннее начало диализа позволяет продолжить общую терапию и питание в требуемом объёме, тем самым стабилизировать общее состояние больного и улучшить прогноз заболевания.
Большинству детей с ГУС и изолированной ОПН для лечения достаточно ПД, наиболее простого, доступного и дешевого метода ЗПТ.
Каждое детское отделение реанимации должно иметь набор для проведения перитонеального диализа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Зверев Д.В. Клиника и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1986.
Зверев Д.В. и др. Выбор метода заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности у детей // Педиатрия. 2007. №6. С 45-51.
Чугунова О.Л. и др. Лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Педиатрия. 2007. №6. С. 40-45.
Стецюк Е.А. Основы гемодиализа / Под ред. проф. Е.Б. Мазо. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.