УДК 616.006-07

Ó Коллектив авторов, 2008

Поступила 05.06.2008 г.

Г.В. ПЕТРОВА, В.В. СТАРИНСКИЙ,

О.П. ГРЕЦОВА, Н.В. ХАРЧЕНКО

Распространенность, диагностика и лечение

злокачественных новообразований в России

МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Республиканский онкологический диспансер, Чебоксары

В статье представлены основные показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Российской Федерации за 2007год. Описано состояние диагностики и лечения основных нозологических форм онкологической патологии как по России в целом, так и по регионам. Изложены современные подходы к мониторингу злокачественных новообразований и созданию единой системы территориальных раковых регистров.

Here are the basic indicators of incidence and mortality of malignant tumours in the Russian Federation in 2007, description of the diagnostics and treatment of the main nosological form of oncological pathology in whole Russia as well as in regions, modern approaches to the monitoring of malignant tumours and creation of the unique system of regional cancer registers.

В 2007 г. в Российской Федерации впервые выявлено 485 387 случаев злокачественных новообразований (мужчин — 226 204 и женщин — 259 183). Прирост данного показателя по сравнению с 2006 г. составил 2,1%.

«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на

100 тыс. населения России составил 340,7 (все показатели рассчитаны на среднегодовую численность населения 2006 г.), что на 15,3% выше уровня 1997 г. Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) — 224,4 (в 2006 г. — 217,9).

На конец 2007 г. на учете в онкологических учреждениях состояли 2 535 114 человек, т.е. 1,8% населения страны. Из них сельские жители — 21,0%.

1 286 508 пациентов, или 50,7% всех больных со злокачественными новообразованиями, находившихся под наблюдением онкологических учреждений, состояли на учете 5 лет и более. В рамках данный показатель варьировал от 24,7% в Республике Чечня, 25,7 — в Республике Ингушетия, 35,7 — в Чукотском автономном округе и 38,5 — в Республике Тыва до 63,0, 58,9, 57,6, 57,2 и 57,0% в Нижегородской, Тверской областях, республиках Башкортостан и Карелия, Читинской области соответственно.

Основной контингент больных (без учета группы больных с опухолями кожи без меланомы) формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (17,9%), тела (7,0%) и шейки (6,1%) матки, желудка (5,2%), трахеи, бронхов, легкого (4,5%) (суммарно 40,7%). Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, пациенты с опухолями молочной железы составили 19,8%; шейки матки — 8,2 и тела матки — 8,2; желудка — 5,5; ободочной кишки — 4,9; щитовидной железы — 4,8; прямой кишки — 4,0; губы — 4,0; яичников — 3,5%.

Показатель распространенности злокачественных новообразований в России достиг в 2007 г. 1779,2 на 100 тыс. населения, что выше уровня 1997 г. на 32,7% (1340,6). Рост данного показателя обусловлен как ростом заболеваемости, так и увеличением выживаемости онкологических больных.

Максимальные значения данного показателя отмечены в Краснодарском крае (2382,5), Московской области (2319,8), Санкт-Петербурге (2252,3), Нижегородской (2246,5), Тверской (2187,6) областях; минимальные — в республиках Ингушетия (396,9), Тыва (530,2), Дагестан (537,4), Чукотском автономном округе (837,5), Республике Саха (857,5).

Индекс накопления больных со злокачественными новообразованиями вырос по сравнению с 1997 г. с 4,8 до 5,6. Наиболее высокие показатели отмечены в Московской (6,9), Калининградской (6,8), Вологодской (6,7) областях, Санкт-Петербурге (6,6); низкие — в Республике Чечня (3,1), Чукотском автономном округе (3,5), Республике Тыва (3,6%), Приморском крае (3,7).

Показатель выявляемости злокачественных новообразований при проведении профилактических осмотров составил 12,1% (2006 г. — 11,9%).

По сравнению с 2006 г. в 2007 г. доля больных, выявленных активно, применительно ко всем злокачественным новообразованиям выросла на 1,7%. Данный показатель в 2007 г. несколько уменьшился при новообразованиях губы (20,4% против 21,7 в 2006 г.), пищевода (2,3 против 2,9), желудка (3,9 против 4,3), прямой кишки (7,7 против 8,2), гортани (4,9 против 5,2), костей и мягких тканей (5,0 против 5,3), кожи без меланомы (19,6 против 20,2), яичников (8,3 против 10,4%).

Как недопустимо низкий следует рассматривать показатель активной выявляемости новообразований визуальных локализаций.

Из 55 172 больных (2006 г. — 53 117), выявленных активно, 59,4% имели I-II стадию заболевания. Опухоли визуальных локализаций I-II стадии заболевания составили 38,9% от числа всех новообразований (2006 г. — 38,5%), обнаруженных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии, установленных при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией в 2007 г. составила 15,8% (в 2006 г. — 15,3%).

Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствовал о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований, определенных при профилактических осмотрах, зафиксирован в Камчатской области (0,0%), Республике Калмыкия (2,2%), Магаданской области (2,5%), Еврейской автономной области (3,3%), республиках Тыва (3,3%), Ингушетия (3,3%); (среднероссийский показатель — 12,1%).

Высокие показатели активной выявляемости отмечены в Республике Мордовия — 25,8%; Курской — 25,4; Тамбовской − 21,3; Омской областях — 20,2; Алтайском крае — 19,7; Республике Карачаево-Черкесия — 19,6%.

Активное выявление злокачественных новообразований органов репродуктивной системы почти отсутствует во многих регионах. Впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы зафиксировано при профилактическом обследовании в Республике Калмыкия лишь 1,6% больных, Республике Адыгея — 2,0, Республике Ингушетия — 2,4, Новгородской области — 4,0 (среднероссийский показатель — 22,9%). Активно выявленные больные с раком молочной железы отсутствовали в Камчатской области.

В Камчатской области и Еврейской автономной области полностью свернуты программы по активной диагностике новообразований шейки матки. Очень низкие показатели активной выявляемости рака шейки матки — в Республике Калмыкия (3,5%), Санкт-Петербурге (4,4), Магаданской (4,6), Владимирской областях (5,9%), республиках Ингушетия (8,7%), Бурятия (10,3%); (среднероссийский показатель — 29,5%).

В целом показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствовали о необходимости проведения специальных скрининговых программ.

В 2007 г. доля больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования была несколько выше (82,9%), чем в 2006 г. (81,8%). Наиболее высокий процент морфологической верификации диагноза отмечен в Тюменской (95,1%), Новгородской (92,5%), Камчатской (92,4%), Кемеровской областях (89,8%).

Низкий процент морфологической верификации диагноза — республиках Чечня (62,7%), Ингушетия (71,5), Саха (73,2), Волгоградской (73,4%), Омской областях (74,3), Республике Кабардино-Балкария (74,7%).

Низким остается удельный вес морфологически верифицированного диагноза рака трахеи, бронхов, легкого — 58,3% (в 2006 г. — 57,6), пищевода — 78,5 (в 2006 г. — 77,5), пред­стательной железы — 88,1 (в 2006 г. — 84,4), ободочной кишки — 81,7 (в 2006 г. — 80,4%).

Рак желудка морфологически подтвержден в Республике Чечня, Омской, Волгоградской, Ульяновской областях, Республике Чувашия лишь в 41,5, 59,6, 65,8, 66,5, 67,5% случаев соответственно; (при среднероссийском показателе 82,0%).

Рак пищевода морфологически верифицирован в республиках Чечня, Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Ульяновской области лишь в 28,6, 40,0, 50,0 и 50,0% случаев соответственно; (при среднероссийском показателе — 78,2%).

При среднероссийском показателе 88,7% морфологическое подтверждение диагноза рака прямой кишки получено в республиках Чечня, Марий Эл, Калининградской области, Республике Карачаево-Черкесия в 47,4, 72,2, 73,9, 75,5% случаев соответственно.

Как показатель чрезвычайно низкого качества специализированной помощи онкологическим больным следует рассматривать низкий процент морфологической верификации диагноза при злокачественных новообразованиях трахеи, бронхов, легкого в Волгоградской области (28,4%), республиках Дагестан (33,1), Удмуртия (37,4), Брянской области (37,7%); (среднероссийский показатель — 58,3%).

Диагноз рака предстательной железы имел низкий показатель морфологического подтверждения в республиках Ингушетия (30,0), Чечня (47,4), Еврейской автономной области (50,0), Республике Алтай (50,0), Магаданской области (50,0%); (при среднероссийском показателе — 88,1%).

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2007 г. 45,4% злокачественных новообразований были диагностированы в I-II стадии заболевания, 23,8% — в III стадии. Рак в стадии in situ был выявлен у 3 536 больных, что составило 0,8% всех новых случаев рака. Рак шейки матки в стадии in situ был диагностирован у 2 220 пациенток, или в 17,0% случаев.

Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака в Красноярском крае (24,9%), Ивановской области (18,3), Республике Дагестан (17,5), Брянской (15,9), Волгоградской (15,6), Сахалинской областях (13,8%); (среднероссийский показатель — 8,0%).

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории явился показатель запущенности. Его уровень в течение 10 лет снизился на 8,8%. В 2007 г. в России у 22,8% больных заболевание диагностировано при наличии отдаленных метастазов. Реальный показатель запущенности выше (30,0%), так как учитываются больные с новообразованиями визуальных локализаций, диагностированных в III стадии. Наиболее высокий удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии зафиксирован в Республике Тыва (40,2%), Чукотском автономном округе (35,8), Республике Саха (34,3%), Магаданской (34,1%), Иркутской (32,3%), Тульской областях (31,9%).

Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях

• пищевода в Магаданской области (75,0), республиках Ингушетия (70,0), Адыгея (63,6%), Рязанской области (50,7%); (среднероссийский показатель — 29,0%).
• желудка в Магаданской области (69,6%), Еврейской автономной области (60,5), республиках Саха (58,5), Тыва (56,9%); (среднероссийский показатель — 42,4%).
• трахеи, бронхов, легкого в Чукотском автономном округе (68,0%), республиках Тыва (59,7), Адыгея (55,0), Тульской области (52,1%) (среднероссийский показатель — 35,2%).

Недопустимо высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований визуальных локализаций. На поздних стадиях (III-IV) у 68,7% больных были выявлены опухоли полости рта и глотки; у 53,4% — опухоли прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса; у 39,8% — опухоли шейки матки; у 36,8% — новообразования молочной железы; у 23,9% — опухоли щитовидной железы.

Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза в 2007 г., составила 30,2% (2006 г. — 31,0%, в 1997 г. — 36,7%). В течение последних 10 лет наметилась положительная тенденция к снижению показателя одногодичной летальности.

Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза, варьировала в регионах от 17,7% в Еврейской автономной области, 19,9 — в Костромской области, 20,2 — в Краснодарском крае, 20,4 — в Белгородской области, 23,6 — в Московской области до 46,3 — в Республике Саха, 42,3 — в Тульской области, 39,6 — в Республике Калмыкия, 39,4 — в Архангельской области.

В ряде случаев соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности характеризовало уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью. Данный факт свидетельствовал о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больного.

Соотношение менее единицы, как правило, это результат завышения степени распространенности опухолевого процесса и отказа в лечении некоторым больным в связи с отсутствием возможности на местах, пожилым возрастом, общими противопоказаниями к лечению, а также неполного и несвоевременного учета умерших.

Соотношение, превышающее единицу, указывало на несоответствие регистрируемой степени распространения опухолевого процесса действительному, так как при своевременном выявлении заболевания даже без лечения срок жизни больного в абсолютном большинстве больше 1 года. На данное обстоятельство может оказывать влияние административное давление на онкологов в целях «улучшения» структуры распределения больных по стадиям, что совершенно недопустимо. Административное давление наносило невосполнимые потери всей системе оценки деятельности онкологической службы. Так, искусственное перераспределение стадии заболевания влияло на внедряемую в России систему популяционных раковых регистров, осуществляющих расчеты показателей выживаемости, которые для больных с локализованным опухолевым процессом в России заметно хуже, чем в зарубежных странах. Проверка показала, что существенная доля больных, отнесенных к ранним стадиям заболевания, погибала в первые 3 месяца после установления диагноза.

В России отношение показателя одногодичной летальности 2007 г. к показателю запущенности (IV ст.) 2006 г. составило 1:3. При этом в Самарской, Владимирской, Тверской, Астраханской областях, Алтайском крае, Республике Бурятия, Санкт-Петербурге данное отношение было равно 1,8-1,9, в Чукотском автономном округе, Республике Ингушетия и Костромской области − 0,5-0,7.

В 2007 г. в онкологических учреждениях России среди больных, взятых в отчетном году на учет с диагнозом злокачественного новообразования, получили специальное противоопухолевое лечение по радикальной программе 236 784 человек, или 52,0%. Отношение числа закончивших радикальное лечение к числу больных, выявленных в I-III стадии опухолевого процесса, составило 75,1%.

В 2007 г. от лечения отказались 18 863 пациента со злокачественными новообразованиями, т.е. 4,1% числа всех вновь выявленных и 6,0% числа больных, выявленных в I-III стадии опухолевого процесса. Среди отказавшихся 37,5% составили больные с опухолевым процессом I-II стадии.

Значительно чаще, чем в среднем по России, не согласились лечиться больные в Орловской области (9,0%), Республике Мордовия (8,2), Волгоградской области (7,8), Красноярском крае (7,4), Ростовской (7,3), Астраханской (7,0) областях.

В ряде территорий среди больных, отказавшихся от лечения, значительную часть составили пациенты, у которых злокачественное новообразование выявлено в I-II стадии: Воронежская область (90,7%), Республика Северная Осетия (88,7), Республика Тыва (71,0), Ярославская (66,8), Кировская (66,5), Оренбургская области (64,9%).

Отказы онкологических больных от лечения являлись острейшей деонтологической и медико-социальной проблемой, для решения которой на региональном и федеральном уровнях не принималось никаких мер.

В 2007 г. 40 317 больных (8,9% числа больных со злокачественными новообразованиями с впервые установленным диагнозом и 12,7% числа больных с опухолевым процессом I-III стадии) не получили специального лечения в связи с противопоказаниями к его проведению. Среди них доля пациентов с опухолевым процессом I-II стадии составила 29,7%.

Значительная доля больных, имевших противопоказания к проведению специального лечения, зафиксирована в Республике Марий Эл (30,1%), Владимирской области (24,6), Москве (23,6), Курганской (20,1%), Архангельской (18,3), Тульской областях (17,9%).

Существенно отличались показатели завершенности лечения разных нозологических групп злокачественных новообразований. Как и прежде, крайне низок удельный вес больных, закончивших радикальное лечение при злокачественных новообразованиях трахеи, бронхов, легкого, пищевода, желудка. Несколько более высокий процент закончивших специальное лечение в полном объеме отмечен в группе больных со злокачественными опухолями молочной железы, шейки и тела матки и с меланомой кожи.

По сравнению с 2006 г. несколько изменилась частота применения отдельных видов специального лечения больных со злокачественными новообразованиями. Повысился удельный вес хирургического метода как самостоятельного вида специального лечения (46,2; 2006 г. − 45,0%), снизилась доля наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода (32,3; 2006 г. − 32,6%). Доля лучевого метода в структуре применяемых видов лечения составила 13,7% (2006 г. — 14,5%). Высоки показатели применения хирургического метода в качестве самостоятельного вида радикального лечения при раке желудка (73,8%), прямой кишки (59,7), меланоме кожи (74,2%). Показатель частоты применения лучевого метода в качестве самостоятельного вида лечения преобладал при лечении злокачественных опухолей шейки матки (42,6%), полости рта и глотки (36,9), гортани (35,7), пищевода (27,3%). Лекарственная терапия как самостоятельный метод противоопухолевого лечения применялась в основном при злокачественных новообразованиях лимфатической и кроветворной ткани (75,7%). Комбинированный, или комплексный, метод использовался в наибольшем объеме при лечении злокачественных новообразований молочной железы (72,3%), яичников (77,9), тела матки (59,1), гортани (37,4), мочевого пузыря (36,7%).

Химиолучевой метод в качестве самостоятельного вида лечения в среднем применялся у 2,8% больных. Наиболее высокие показатели использования этого метода отмечены при лечении злокачественных новообразований полости рта и глотки (18,9%), лимфатической и кроветворной ткани (13,6), трахеи, бронхов, легкого (8,0), шейки матки (8,6), пищевода (5,6%).

Показатель применения хирургического метода лечения в комбинации с другими методами в целом по России составил 78,5%, при раке желудка — 99,7, молочной железы — 98,3, прямой кишки — 97,4, тела матки — 96,8, мочевого пузыря — 94,9, яичников — 96,4, трахеи, бронхов, легкого — 82,3, при меланоме кожи — 99,1%.

Лучевой метод в сочетании с другими методами нашел применение у 16,5% больных со злокачественными новообразованиями, в основном при опухолях полости рта и глотки (55,8%), шейки матки (51,2), гортани (45,4), пищевода (32,9%). Лекарственный метод в сочетании с химиолучевым в основном использовался при лечении злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани (89,3%).

Отношение числа больных, лечившихся только амбулаторно, к общему числу закончивших специальное лечение характеризовало возможности онкологических диспансеров в развитии и применении перспективных схем амбулаторной лекарственной и лучевой терапии. Эти схемы предусматривали существенное снижение затрат на лечение при полном сохранении его эффективности и являлись щадящими в отношении психоэмоционального состояния пациентов. В 2007 г. в России данный показатель составил 18,1%, что указывает на относительно стабильную специализированную онкологическую помощь населению России.

Современный подход к мониторингу злокачественных новообразований должен вовлекать не только медицинские, научные, но и экономические и социальные аспекты. Единственный надежный метод изучения выживаемости онкологических больных − длительное прослеживание пациентов в системе канцер-регистра. Значимость регистра определяется качеством заложенной информации и спектром ее использования в исследованиях и при развитии системы медицинской помощи, возрастая по мере накопления информации.

Создание сети работающих по единой идеологии и единым кодификаторам территориальных раковых регистров позволяет принципиально изменить степень информационной поддержки принятия решений на различных административных уровнях, создать центральный банк обобщенных данных о больных со злокачественными новообразованиями как источник адекватной информации для органов управления и системного анализа проблемы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб.: ИПК «Коста», 2007. 424 с.

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2006. 186 с.

3. Старинский В.В. и др. Концепция создания государственного ракового регистра РФ // Этапы формирования в России информационной системы «Популяционный раковый регистр»: Материалы научно-практической конференции онкологов России / Ред. В.В. Старинский, В.М. Мерабишвили, В.А. Эфендиева. Калуга, 2006. С. 3-5.