КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 612.172.2

© Коллектив авторов, 2010

Поступила 11.03.2010 г.

В. В. АНТОНОВА

И. В. МИХАЙЛОВА

Т. Н. НОВОШИНОВА

РОЛЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА(СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА)

Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн, Чебоксары

Рассмотрена роль данных, полученных при проведении холтеровского мониторирования, у 78 пациентов старше 50 лет с СССУ, в выборе лечебной тактики и определении показаний к имплантации электрокардиостимулятора.

The role is considered of data obtained in the cours of the ECG Holter monitoring in 78 patients older 50 year with the sick sinus syndrome for selection the medical tactics and for definition by cardiac pacemaker implantation.

Нарушения функции синусового узла (СУ) достаточно часто встречаются в клинической практике и проявляются брадиаритмиями, в том числе с высоким риском внезапной сердечной смерти [1, 4]. Наличие или отсутствие синдрома слабости синусового узла (СССУ), выраженность его проявлений определяют выбор лечебной тактики. CCCУ обусловлен необратимым органическим поражением СУ, нижележащих центров автоматизма и/или перинодальной зоны обычно вследствие склеродегенеративных процессов, который, как правило, выявляется у пациентов пожилого возраста. При этом страдают функция автоматизма СУ и синоаурикулярное (СА) проведение. Холтеровское мониторирование (ХМ) позволяет корректно оценить функцию СУ у большинства пациентов, диагностировать СССУ, его ваготоническую дисфункцию (ВДСУ) [2, 4].

С 2007 по 2009 год по данным ХМ, проведенного у 78 пациентов старше 50 лет с диагнозом «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), выявлены нарушения функции СУ. Из сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертензия и сахарный диабет.

ХМ проводилось с использованием системы КТ-4000 фирмы ИНКАРТ (г. С.-Петербург). По данным ХМ зарегистрированы следующие феномены: миграция водителя ритма по предсердиям (МВР) в 27 случаях (35%), синусовая брадикардия (СБ) в течение суток — в 34 (44%), эпизоды СА блокады и остановки СУ — в 32 (41%), эпизоды постэкстрасистолического и посттахикардитического угнетения СУ — 46 (59%), сочетание СБ и пароксизмов наджелудочковых нарушений ритма — в 4 (5,1%), сочетание СА блокады и атриовентрикулярной (АВ) блокады — в 1 случае (1,3%).

В результате обследования сочетание СБ и МВР преимущественно в ночные часы , характерное для ВДСУ, выявлено у 46 пациентов (58,9%). В возрастной группе пациентов старше 50 лет ВДСУ может быть начальным проявлением СССУ и при отсутствии жалоб дифференциальная диагностика ВДСУ и СССУ, как правило, не влияет на выбор лечебной тактики. Таким пациентам рекомендуются консервативное лечение основного заболевания и диспансерное наблюдение [1, 2].

У 32 пациентов ( 41%) выявлены явные признаки СССУ — эпизоды СА блокады и остановки СУ с выскальзывающими наджелудочковыми сокращениями с длительностью пауз до 2, 3 с в сочетании с СБ менее 50 в мин в течение суток и эпизодами постэкстрасистолического и посттахикардитического угнетения СУ. Кроме того, на фоне выраженной СБ регистрировались пароксизмы наджелудочковых тахикардий, фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП) — так называемый бради-тахи синдром. Преходящие СА блокады обусловливают клиническую картину, причем наиболее значимыми признаками являются величина и количество пауз [1, 2].

Только у 5 пациентов этой группы частые и длительные паузы, по данным ХМ, сопровождались клинической симптоматикой, то есть имелись показания к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) I или II класса согласно Директивам по имплантации электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств, предложенных Американским кардиологическим колледжем и Американской сердечной ассоциацией в 1998 году.

Приводим собственные наблюдения. У больного А., 57 лет, с диагнозом «ИБС», перенесшего инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и аортокоронарное шунтирование, при проведении ХМ зарегистрированы СБ до 40 в мин, сочетание эпизодов СА блокады и АВ блокады I и II ст. (1 и 2 типа) с паузами длительностью до 3 с ( так называемый синдром бинодальной слабости). Так как, за редким исключением, АВ блокады II степени 2 типа, развившиеся на фоне ИБС, имеют дистальную локализацию и большую вероятность дальнейшего прогрессирования [3], что независимо от симптоматики являлось показанием к имплантации ЭКС (I класс), больному имплантирован ЭКС в режиме VVIR.

У 2 пациенток старше 70 лет по данным ХМ отмечалось сочетание ригидной СБ менее 50 в мин с низким циркадным индексом (ЦИ) менее 1,15, эпизодов остановки СУ и пароксизмов ФП со средней частотой 165 в 1 мин с посттахикардитическим угнетением СУ (бради-тахи синдром). Длительность пауз составляла до 5-7 с, причем на фоне пауз не регистрировались замещающие комплексы и ритмы, что позволило предположить снижение автоматизма нижележащих водителей ритма. Клинически у этих же пациенток наблюдались эпизоды кратковременного расстройства сознания — эквиваленты МЭС и эквиваленты сердечной астмы. В течение года пациентки наблюдались у кардиолога и получали симптоматическую медикаментозную терапию, затем им повторно проведено ХМ. В связи с отсутствием положительной динамики обеим рекомендована постоянная ЭКС и выполнена имплантация ЭКС в режиме VVIR и DDDR.

У пациентки Х., 82 года, с жалобами на слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке по данным ХМ выявлены ригидная СБ менее 50 в мин с ЦИ 1, 05, наджелудочковые нарушения ритма, эпизоды СА блокады с паузами до 6 с. При повторном ХМ через год эпизоды СА блокады и остановки СУ с паузами более 1,5-2,0 с не зарегистрированы. Сохранялись СБ и наджелудочковые нарушения ритма , то есть у пациентки наблюдалось преходящее нарушение автоматизма СУ и СА проведения, компенсированное гиперсимпатикотонией и отражающее волнообразное течение СССУ [1]. При учете возраста пациентки и результатов повторного ХМ имплантация ЭКС признана нецелесообразной, рекомендованы лечение основного заболевания и диспансерное наблюдение у кардиолога.

У пациента В., 53 года, с артериальной гипертензией и жалобами на головокружения, одышку и боли в груди при физической нагрузке, с исходной полной блокадой левой ветви пучка Гиса при проведении ХМ на фоне СБ до 40 в мин, регистрировались эпизоды СА блокады с длительностью пауз до 2, 4 с, короткие пароксизмы ФП и правильной формы ТП 2:1 с частотой до 170 в мин. В данном случае преобладали тахиаритмические феномены, блокада левой ветви пучка Гиса не служила показанием к имплантации ЭКС [3]. Кардиохирургом РКЦ пациенту рекомендованы консервативное лечение и наблюдение у кардиолога. В дальнейшем СССУ трансформировался в постоянную форму ФП с отсутствием выраженных пауз.

Наши данные свидетельствуют о том, что при ХМ выявляется широкий спектр нарушений автоматизма СУ и СА проведения, указывающий на дисфункцию СУ. Наибольшее прогностическое значение имеет не столько наличие или отсутствие СССУ, сколько выраженность его проявлений, особенно у пациентов старше 50 лет с жалобами на одышку и кратковременные расстройства сознания.

Таким образом, результаты ХМ позволяют выделить группу больных с синдромом бради-тахи и синдромом бинодальной слабости с прогностически неблагоприятным течением СССУ, нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Медведев М.М., Бурова Н.Н.Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла // Вестник аритмологии. 2001. № 23, 24.

2. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла // Вестник аритмологии. 2003. № 32.

3. Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л.Электрокардиостимуляция в клинической практике. СПб., 2002.

4. Шубик Ю.В.Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. СПб., 2001.