КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.147.22-007.64-089

Коллектив авторов, 2010

Поступила 02.09.2009 г.

Ю.Г. АНДРЕЕВ, А.Н. ВОЛКОВ, Р.Ю. АНДРЕЕВ

ВЫСОКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ЯИЧКОВОЙ ВЕНЫ

ИЗ МИНИ-ДОСТУПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Ибресинская центральная районная больница, Ибреси

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Представлен способ оперативного лечения варикоцеле из минимального доступа, имеющий хороший косметический эффект, позволяющий надежно предупредить развитие рецидива заболевания.

Here is the new method of operation treatment of varicocele through minimum access having good cosmetic effect that prevents disease relapse.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, встречается у 1-6% мужчин с наибольшей частотой в возрасте 14-15 лет. В подавляющем большинстве случаев (97%) оно наблюдается слева. Исследованиями различных авторов давно установлено, что расширение вен семенного канатика слева является одним из клинических проявлений нарушения венозного оттока из левой почечной вены в сочетании со слабостью стенки яичковой вены. В результате обратного тока венозной крови, направленного из почечной вены по яичковой вене в гроздьевидное сплетение, наступает несостоятельность клапанов в яичковой вене и прогрессирование варикоцеле. Застой венозной крови в гроздьевидном сплетении ведет к нарушению сперматогенеза в яичке независимо от стадии развития заболевания. Среди причин мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится до 39% [1-3].

Известно более 70 способов оперативного лечения варикоцеле (операции, проводимые на мошонке, на оболочках яичка и семенном канатике и их комбинации). Широко распространенным видом оперативного лечения является перевязка яичковых вен по методу Ivenissevich [9] и Palomo [10]. Эти операции считаются патогенетически обоснованными в особенности при рассыпном типе яичковой вены. Яичковая вена перевязывается для ликвидации варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения, в классическом варианте из косо-поперечного или поперечного разреза в левой подвздошной области длиной 4 см [3]. Известен способ перевязки яичковой вены в нижней трети из мини-доступа, при котором производится вертикальный разрез длиной 3 см вниз от уровня верхней подвздошной ости слева [7]. При использовании всех перечисленных способов яичковая вена перевязывается у внутреннего пахового кольца, где она в основном имеет рассыпной тип строения, и из-за наличия множества стволов (в количестве 2-3, а иногда и более) возможно оставление неперевязанным одного из них, что в последующем приводит к рецидиву варикозного расширения этой вены. Известен способ перевязки яичковой вены из мини-доступа, когда разрез длиной 2 см осуществляется в области пахового канала, где стволы яичковой вены перевязываются и пересекаются на уровне внутреннего пахового кольца [8]. Недостатком этого метода является то, что манипуляции производятся в элементах семенного канатика и возможно их случайное повреждение, а из-за наличия множества стволов яичковой вены в этой области возможно оставление неперевязанным одного из них, с развитием в последующем рецидива заболевания. В целях улучшения косметического эффекта и предупреждения развития рецидива заболевания нами предлагается следующий способ перевязки яичковой вены из мини-доступа, который применяется на протяжении нескольких последних лет.

Цель исследования — сравнение и анализ опыта лечения больных, оперированных по поводу варикоцеле, которым проводилась перевязка яичковой вены по классической методике Иванисевича и по усовершенствованной нами методике. Конечной целью операции явилась перевязка всех ветвей яичковой вены, сведение до минимума повреждения лимфатических протоков и яичковой артерии, достижение надежной профилактики рецидива заболевания — одной из главных причин изменения тканей и органов мошонки, развития атрофии яичка с нарушением в нем сперматогенеза.

Задача исследования — разработка способа оперативного лечения варикоцеле из минимального доступа, имеющего хороший косметический эффект, позволяющего надежно предупредить развитие рецидива заболевания, а также развитие других послеоперационных осложнений на органах мошонки.

Методика операции. Производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-3,5 см в поперечном направлении на уровне внутреннего пахового кольца. Уровень проведения разреза определяется следующим образом: от точки середины расстояния между средней линией живота и передне-верхней остью подвздошной кости ниже на 2 см производится поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в латеральном направлении (рис.1).

Рис. 1. Схема доступа при перевязке яичковой вены:

1 — уровень проведения кожного разреза в левой подвздошной области

Рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу ее волокон. Тупо разводятся волокна внутренней косой и поперечных мышц. Медиально и вверх отслаивается брюшина, в которой в клетчатке таза на расстоянии 5,0-6,0 см от внутреннего пахового кольца выделяются в составе «связки» яичковая вена, яичковая артерия и лимфатические протоки (рис.2).

Рис.2. Схема перевязки яичковой вены:

1-уровень пересечения яичковой вены; 2-яичковая артерия; 3-лимфатические протоки;

4-внутреннее паховое кольцо; 5-паховый канал

Эти элементы подтягиваются в рану. Выделяются расширенные ветви яичковой вены (обычно 1, реже 2), которые перевязываются и пересекаются. Рана ушивается послойно. Края раны кожи ушиваются косметическими швами.

Материал и методы исследования. Нами проведен анализ 136 историй болезни больных, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле. Больные разделены на две группы: основная (I) и сравнения (II). I группу составили 39 больных, оперированных по усовершенствованной методике, II — 97 больных, оперированных по классической методике Иванисевича. Возраст больных от 13 до 22 лет в обеих группах. Средний возраст больных составил 16,71±0,37 года в I группе и 16,69±0,17 — во II (р≤0,05). Предоперационный период в группах наблюдения сопоставим и равен 1,02 ±0,08 в I группе и 1,04±0,01 — во II.

Результаты и обсуждение. Большинство больных обеих групп до поступления в стационар не предъявляли особых жалоб, отмечали лишь чувство дискомфорта и тяжести в области опухолевидного образования в левой половине мошонки после физической нагрузки, что соответствовало варикоцеле II степени. Заболевание выявлялось во время периодических медосмотров подростков. Больные с III степенью варикоцеле обращали внимание на периодические боли в области левой половины мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке. Ношение суспензория или эластичных плавок не приносило значительного облегчения, и больные направлялись на плановое оперативное лечение. В I группе с варикоцеле II степени оперированы 26 (66,67%) и III степени 13 больных (33,33%), во II группе — соответственно 82 (82,47%) и17 пациентов (17,53%).

В I группе обезболивались в основном местной новокаиновой инфильтрационной анестезией после соответствующей премедикации, с применением общего обезболивания оперировано 9 больных (23,07%). Применение новокаиновой инфильтрации жировой клетчатки таза слева позволяло хорошо обезболить париетальную брюшину, легко мобилизовать ее в направлении вверх и в медиальную сторону с выделением яичковой вены, которая перевязывалась и пересекалась на удалении 5,0-6,0 см от внутреннего пахового кольца. Случаев рецидива заболевания в послеоперационном периоде не отмечено.

Во II группе 40 пациентов (41,23%) оперированы под общей анестезией, остальные — под местной новокаиновой инфильтрационной анестезией. Выделение и перевязка яичковой вены происходили в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. Через определенное время в послеоперационном периоде у 6 пациентов (6,18%) возник рецидив варикоцеле. Вероятнее всего, в ходе операции остались неперевязанными тонкие венозные стволы яичковой вены, сопутствующие основному стволу. Сохраняющийся обратный ток крови по этим веточкам быстро трансформировал их в широкий венозный ствол. В последующем эти больные прооперированы по поводу рецидивного варикоцеле. На повторных операциях были выделены и перевязаны от одного до двух ветвей расширенных яичковых вен. Исход повторных операций благоприятный.

Средний срок послеоперационного периода в обеих группах сопоставимый и равнялся 6,95±0,04 койко-дня в I группе и 6,97±0,02 — во II. Осложнения в виде нагноения послеоперационной раны не было ни в одной из групп. Не наблюдалось также появления отека мошонки с развитием послеоперационного орхита и водянки оболочек яичка на стороне операции, что, вероятнее всего, связано с бережным отношением к лимфатическим протокам при выделении яичковой вены.

Заключение. При одинаковом среднем возрасте оперированных больных, при одинаковых условиях предоперационной подготовки и послеоперационного периода хорошие результаты отмечены в I группе, в которой не было ни одного случая развития рецидива варикоцеле. Во II группе у 6 больных (6,18%) возник рецидив заболевания. Хорошие результаты в I группе получены при использовании нового метода, который позволяет топографически точно произвести доступ к яичковой вене, с выделением ее на удалении 5,0-6,0 см от внутреннего пахового кольца, чем достигается перевязка всех ее притоков, что практически исключает рецидив заболевания и развитие послеоперационных осложнений органов мошонки. Послеоперационный рубец имеет хороший косметический эффект, поскольку разрез кожи производится по ходу кожных складок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. Сравнительная характеристика результатов операций Иванисевича и Паломо у детей // Урология и нефрология. 1979. № 5. С. 30-34.

2. Кондаков В.Т. и др. Модифицированная методика операции Иванисевича при варикоцеле у детей // Клиническая хирургия.1992. № 6. С. 9-12.

3. Лопаткин Н.А. Оперативная урология. Л.: Медицина,1986. 479 с.

4. Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. Ч. 1-2. М.: Медицина, 1969-1970. Ч. 1-712 с. Ч. 2 — 648 с.

5. Ситиков В.Н.и др.0 Лапароскопическая варикоцелэктомия // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 96-97.

6. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М.: Медицина, 1972. 375 с.

7. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Способ перевязки яичковой вены в нижней трети из мини-доступа: Пат. 2222267 РФ от 22.01.2002 г.

8. Цуканов А.Ю. Способ перевязки яичковой вены из мини-доступа: Пат. 2289331 РФ от 07.12.2004 г.

9. Ivenissevich O. Left varicocele due to reflux: experience with 4470 operative cases in forty-two years. — J. Intern. Coll. Surg., 1960. V. 34, № 12. P. 742-755.

10. Palomo A. Radical cute of varicocele by a new technique: preliminary report // J. Urol. 1949. V. 61, № 3. P. 1001-1005.