КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 617.58-089

© Коллектив авторов, 2009

Поступила 05.09.09 г.

Ю.Г. АНДРЕЕВ,

А.Н. ВОЛКОВ, Р.Ю. АНДРЕЕВ

ВЫСОКАЯ ПОСЛОЙНАЯ ПОЭТАПНАЯ АМПУТАЦИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Ибресинская центральная районная больница,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В работе представлен и обоснован способ высокой послойной поэтапной ампутации нижней конечности, применяемой авторами при гангрене, являющейся осложнением облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета.

The work introduces and bases the method of high layer stage amputation of the lower limb, used by the authors in gangrene, which is the result of the complication of the obliterating atherosclerosis and the diabetes mellitus.

Высокая ампутация нижней конечности проводится у больных с критическими нарушениями периферического кровообращения, возникающими при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей встречается в основном у больных старшего возраста. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и развитием тяжелых осложнений. Примерно у 25% больных при возникновении влажной гангрены проводится ампутация нижней конечности. Развивающаяся при сахарном диабете ангиопатия, полинейропатия и остеоартропатия нижних конечностей приводят к гнойно-некротическим осложнениям у половины больных, что является основной причиной ампутации конечностей. Ее частота у больных сахарным диабетом составляет 50-70% всех нетравматических ампутаций [3]. Послеоперационная летальность после ампутаций достигает 20-22% [2]. Доля нагноений и некроза культи после высокой ампутации остается высокой и составляет 7-30%.

Проведение классической ампутации на уровне бедра [5] сопровождается излишней травматизацией тканей и повышенной кровопотерей. В последующем это ведет к развитию дистрофических, некротических изменений раневой поверхности и ухудшению репаративных процессов в послеоперационной ране. Нагноение культи и расхождение краев раны приводят в дальнейшем к образованию порочной культи бедра [4]. Пытаясь снизить возможность развития осложнений, мы используем собственный метод ампутации бедра [1].

Цель исследования — сравнение и анализ опыта лечения больных, оперированных по поводу диабетических и атеросклеротических поражений нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическим процессом, которым проводилась ампутация на уровне бедра классическая и по усовершенствованной методике. Конечной целью является достижение надежной профилактики послеоперационных осложнений — одной из главных причин летальных исходов, а также продолжительного пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде и длительного амбулаторного долечивания.

Задача исследования — разработка способа высокой ампутации на уровне бедра по поводу гангрены нижней конечности, позволившего предупредить наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения: развитие некрозов кожно-фасциальных лоскутов, гематом, нагноений послеоперационной раны, остеомиелита культи бедренной кости.

Методика операции. Сущность ее заключается в строго послойном избирательном пересечении мышц, сосудов и нервов от передней поверхности бедра к задней (рис 1).

а

б

в

Рис.1. Способ послойной поэтапной ампутации бедра (объяснение в тексте)

Проводятся два окаймляющих разреза по передней и задней поверхности бедра с формированием переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов. Поэтапно пересекается четырехглавая мышца бедра (рис.1, а), кровотечение из сосудов мышц останавливается электрокоагуляцией. Выделяются и перевязываются бедренная артерия и вены на уровне будущего опила кости. После пересечения бедренной кости приподнимается ее дистальный отрезок (рис.1, б). Для этого по шероховатой линии бедра рассекается задняя межмышечная перегородка до уровня пересечения заднемедиальной группы мышц. После начала пересечения этих мышц обнажается глубокая артерия бедра, которая перевязывается и пересекается вместе с венами. Далее в жировой клетчатке выделяется седалищный нерв, который обрабатывается по общепринятой методике. Затем завершается пересечение заднемедиальной группы мышц (рис.1,в). Дренирование раны проводится хлорвиниловыми дренажными трубками. Сшиваются концы пересеченных мышц. Послойные узловые швы на края кожно-фасциальных лоскутов.

Материал и методы исследования. Нами проанализировано 30 историй болезни пациентов, которым выполнены высокие ампутации на уровне бедра. Больные разделены на две группы: основная (I) и сравнения (II). I группу составили 8 больных, оперированных по усовершенствованной методике, II — 22 пациента, оперированных по классической методике. В I группе 5 больных страдали облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и 3 — гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета, во II — 16 и 6 пациентов соответственно. Больные обеих групп представлены лицами зрелого и пожилого возраста, у которых к тому же имелись поражения артерий и других бассейнов. Средний возраст больных в I группе 73,12±2,11 года, во II — 64,39±2,3 (р≤0,04). Количество сопутствующих заболеваний на одного больного в I группе составило 2,25±0,25, во II — 1,86±0,18. Средний срок предоперационного периода в обеих группах сопоставимый и равнялся 11,09±4,51 койко-дня в I группе и 10,38±5,53 — во II.

Результаты и обсуждение. Лечение больных с диабетическими и атеросклеротическими поражениями нижних конечностей, осложненными гнойно-некротическим процессом, слагалось из консервативного и хирургического. Консервативному лечению отводилось больше внимания во время предоперационной подготовки и обследования больных, а также в послеоперационном периоде. В комплекс консервативного лечения включались препараты, корригирующие нарушение кровообращения, антибиотикотерапия назначалась с учетом данных антибиотикограмм, больным сахарным диабетом — инсулинотерапия препаратами короткого действия. По возможности проводили некрэктомию, стараясь сохранить опорную способность конечности, если имелась тенденция к стиханию гнойно-некротического процесса. Но в большинстве случаев больные поступали с необратимыми гнойно-некротическими изменениями стопы и голени. Ввиду отсутствия эффекта от комплексной терапии, а также угрозы развития сепсиса, прибегли к высокой ампутации в основном на уровне бедра.

Для оценки эффективности усовершенствованной методики рассмотрим показатели послеоперационного периода сравниваемых групп. Нагноение культи бедра и некроз кожных лоскутов в группе сравнения развились у 5 больных (22,73%), в основной группе таких осложнений не было. В итоге средний срок послеоперационного периода в основной группе составил 17,62±3,04 койко-дня и 27,0±5,34 в группе сравнения. Таким образом, пребывание больных в стационаре в основной группе в среднем сократилось на 9,38 койко-дня, что на 34,74% меньше по сравнению с группой сравнения. Послеоперационной летальности в обеих группах не было. В основной группе состояние ампутационной культи у всех больных оставалось удовлетворительным, что позволило провести у них протезирование конечности в соответствующие сроки. Порочная культя в позднем послеоперационном периоде развилась у 2 больных (9,09%) группы сравнения (рис.2, а, б). Из них один больной с остеомиелитом культи бедренной кости (рис.2, а) в последующем прооперирован — ему выполнена реампутация культи бедра.

а

б

Рис.2. Рентгенограммы культи бедра:

а — у больного с остеомиелитом культи бедра;

б — порочная ампутационная культя с развитием остеофитов

Заключение. При одинаковых условиях предоперационной подготовки и послеоперационного периода наилучшие результаты наблюдались в основной группе, в которой применялась усовершенствованная методика ампутации и не было осложнений, а наихудшие (5 случаев нагноения и некроза культи, 2 случая развития порочной ампутационной культи) получены при классической ампутации. При использовании усовершенствованного способа ампутации безопасность выделения сосудисто-нервных стволов достигается за счет строгой дифференцировки пересекаемых структур. Поэтапное пересечение мышц и электрокоагуляция их сосудов приводят к минимальной кровопотере во время операции. Меньшая травматизация мягких тканей при нашей методике ампутации является надежной профилактикой послеоперационного отека и нагноения культи бедра и, как следствие, проявляется отсутствием послеоперационной летальности, уменьшением сроков заживления раны культи, ранней реабилитацией больных и профилактикой формирования порочной культи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреев Ю.Г. и др. Способ высокой ампутации нижней конечности //Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Сб. науч. ст. Чебоксары, 2008. С. 124-126.

2. Богатырев О.П., Литвак Г.Ю. Хирургическое лечение и профилактика гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 2007. С. 139-141.

3. Карпушкина П.И. и др. Качество жизни больных, оперированных по поводу диабетических и атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 2007. С. 108-110.

4. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. М.: Медицина, 1984. 200 с.

5. Островерхов Г.Е. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1972. 711 с.