УДК 613.84-053.6

©В.Т. Лекомцев, И.А. Уваров, 2010

Поступила 21.12.09

В.Т. ЛЕКОМЦЕВ, И.А. УВАРОВ

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ТАБАКА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Ижевская государственная медицинская академия

В лекции рассматриваются клиника табачной зависимости, ее причины, а также методы лечения и профилактики.

The lecture touches upon tobacco addiction its reasons and the methods of treatment and prevention.

Помощь населению в прекращении курения табака является составной частью государственной медицинской и профилактической программ предупреждения возникновения психических и поведенческих расстройств при табачной зависимости и развития сердечно-сосудистых, легочных и онкологических заболеваний. Наша страна одна из самых курящих в мире [2, 3, 7]. 27 октября 2009 года ВОЗ опубликовала доклад «Глобальные факторы риска для здоровья», в котором отмечено, что только на 8 факторов риска приходится более 75% случаев ишемической болезни сердца — основного фактора причины смерти во всем мире. На втором месте — употребление табака. 71% случаев смерти от рака легких вызвано курением табака. В докладе ВОЗ «О глобальной табачной зависимости» (2008) указано, что от курения ежегодно умирает 5,4 млн человек в год. По прогнозам специалистов, в ближайшие десятилетия умрут до 80% жертв курения во всем мире.

Факты свидетельствуют, что распространенность курения объясняется не безвредностью порока, а возникающей болезненной зависимостью к табаку. Состояние зависимости от табака, алкоголя и наркотиков включены в одну категорию «Нарушения психики и поведения, обусловленные приемом психоактивных веществ» Международной классификации болезней (МКБ-10).

Три смерти из четырех в нашей стране происходят вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Одним из ведущих факторов риска возникновения ХНИЗ является курение. Табакокурение представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем, сложность решения которой состоит в несоответствии стандартного отношения к курению в обществе и его истинной роли в разрушении здоровья людей.

КЛИНИКА ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Определение табачной зависимости

Табачная зависимость — это клиническая форма патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспомина ний и представлений, желаний повторного курения табака с одновремен ным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, ремиссий и рецидивов [9].

Табачная зависимость по классу V МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации, включена в раздел [F10 — F19] «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ» в рубрике (Flx.2) «Синдром зависимости», (F17.3x) «Синдром отмены табака» и (F17.0x) «Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация)».

Табак не входит в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки 1, II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998г. за № 681), а отсутствие в клинике табачной зависимости психоорганической дефицитарной симптоматики и изменений личности, вызванных курением табака, определяет особое место табачной зависимости в ряду расстройств влечений.

Табачная зависимость диагностируется у 90% лиц, которые еже дневно курят табак. Остальные 10% лиц имеют привычку к курению.

Дифференциальная диагностика между табачной зависимостью и привычкой к курению основывается на нескольких клинических признаках. Привычка к курению осуществляется только в среде курящих лиц. У лиц с привычкой к курению отсутствуют синдром патологического влечения к курению табака и синдром отмены.

Лица с привычкой к курению табака прекращают курение самостоятельно, они не нуждаются в специализированной медицинской помощи.

При табачной зависимости возникает клиническое течение болезни, которое выражается в становлении и формировании синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, мотива прекращения курения табака, ремиссии и рецидива.

Синдром патологического влечения к курению табака

Синдром патологического влечения к курению табака является основным диагностическим критерием существования табачной зависимости [1]. Синдром имеет три компонента, которые составляют клиническую сущность синдрома: 1) идеаторный; 2) вегетативно-сосудистый; 3) невротический.

В целостном выражении указанные компоненты определяют интенсивность синдрома патологического влечения к курению табака, реализующегося в курительном поведении. Интенсивность курения, т.е. число выкуриваемых в день табачных изделий, зависит от скорости течения синдрома патологического влечения к курению табака, его интенсивности и колеблется от 1-2 до 60-80 сигарет и более в день.

Синдром патологического влечения к курению табака по своему содержанию неоднороден и каждый из его трех уровней (идеаторного, вегетативно-сосудистого, невротического) представляет собой ряд клинических симптомов, знание которых необходимо для диагностики клинических форм табачной зависимости с последующим выбором терапевтической тактики.

Идеаторная составляющая синдрома патологического влечения к курению табака отражает конституциональные особенности сферы мышления зависимого, а именно пространственно-временные характеристики течения воспоминаний и представлений в целом и курения табака в частности. Идеаторный компонент выражается в появлении, после последней выкуренной сигареты, образных, образно-мысленных или только мысленных воспоминаний о курении. Они возникают самостоятель но, спонтанно, сначала периодически, затем присутствуют постоянно. Контроль «Я» над появлением или исчезновением воспоминаний о курении не осу ществляется, несмотря на все попытки курящего лица избавиться от этих воспоминаний. Своего апогея идеаторная составляющая патологического вле чения к курению табака достигает через 30-120 минут после последней выкуренной сигареты, а после ночного сна — при пробуждении или через 30-60 минут после него.

Идеаторная составляющая патологического влечения к курению табака в 60% случаев является неосознаваемым и не локализуется больными в сфере мышления. У таких больных наблюдается неосознаваемый автоматизм курения. Больные не отдают себе отчета и не осознают процесса закуривания. При этом «рука сама достает сигарету, зажигает ее» и «она оказывается во рту». Осознается, как правило, сам факт курения.

В 40% случаев идеаторная составляющая синдрома патологического влечения к курению табака замещена сенестопатическими ощущениями, исходящими от «каждой клетки или органа (язык, шея, легкие и др.)», кото рые «требуют курения табака». Необычность ощущений, идущих от внут ренних органов и клеток в виде покалываний, дрожаний, жжений, мерца ний, является для больных только сигналом для курительного поведения.

Отсутствие курения табака на данном этапе развития синдрома па тологического влечения к курению табака ведет к появлению его вегетативно-сосудистого и невротического составляющих. Все это развивается быстро, в течение 30 минут — 2 часов после последней выкуренной сигареты и достига ет своего пика через 2-3 часа после курения.

Невротическая составляющая клинически определяется астенически ми и аффективными расстройствами. Астенические реакции выражаются утомляемостью, истощаемостью, неусидчивостью, раздражительной слабостью, снижением работоспособности из-за идеаторной заторможенности и рассредоточенности. Аффективные нарушения сопровождаются тревож ным беспокойством, раздражительностью, гневливостью.

Вегетативно-сосудистая составляющая проявляется в виде отдельных преходящих симптомов: алгий различной локализации, сухости во рту, першения в горле, сухого кашля, жажды, тремора пальцев рук, гипергидроза, неустойчивости артериального давления, головокружения, головной боли, которые носят распирающий или сжимающий характер.

Патологическое влечение при табачной зависимости полностью исчезает при выкуривании табачного изделия в течение 1-3 минут. Синдром патологического влечения к курению табака в своем развитии проходит несколько этапов.

Этап становления — длительностью до 2-3 лет — характеризуется формированием синдрома патологического влечения к курению. Доминирование синдрома патологического влечения к курению табака определяет поведение личности, направленное на поиск табачных изделий и его курение. При этом больные не гнушаются поиском окурков табачных изделий. Формирование синдрома патологического вле чения в период первых проб курения табака возникает в 10-13% случаев, чаще — через 3-4 года эпизодического курения. Основополагающим критерием становления синдрома патологического влечения к курению табака является признак ежедневного, систематического курения.

Синдром патологического влечения к курению табака обладает двумя типами течения: периодическим и постоянным. Периодический тип влечения характеризуется существованием светлых промежутков времени, в течение которых больной забывает о курении и интенсивность курения определяется выкуриванием 10-20 штук табачных изделий в день. Периодическому типу течения синдрома патологического влечения несвойственно курение «натощак».

Для постоянного типа течения синдрома патологического влечения к курению табака характерно постоянное присутствие в сознании мысленного желания курения. В других случаях повторное курение возобновляется «автоматически», неосознанно. Интенсивность курения при постоянном типе течения характеризуется выкуриванием в день от 20 до 80 и более штук табачных изделий в день.

Интенсивность течения синдрома патологического влечения к курению табака в течение дня неравномерна. Часто интенсивность курения увеличивается во второй половине дня, в вечерние часы. В других случаях интенсивность курения преобладает в первой половине дня. Кроме связи ин тенсивности курения с суточным ритмом настроения, обнаруживается кор реляция между интенсивностью курения и умственной работоспособностью. В 20% случаях синдром патологического влечения не осознается больными.

Существование синдрома патологического влечения к курению та бака является основополагающим критерием диагностики табачной зависимости, который в совокупности с клиническим синдромом отмены куре ния табака делает клинику табачной зависимости более сложной.

Клинические формы табачной зависимости. Типы течения

Клиника идеаторной формы табачной зависимости

Идеаторная форма табачной зависимости характеризуется наличием обсессивного, мысленно-образного желания, воспоминания, представления о курении табака (на идеаторном уровне), а также сочетанием идеаторного и вегетативно-сосудистого компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака [5].

Идеаторная форма табачной зависимости диагностируется в 25% случаев. Она формируется в относительно раннем возрасте (11,5 ± 3,8 года); характеризуется преимущественно отсутствием этапа эпизодического курения и, как следствие, раннего возраста систематического курения (15,3 ± 3,96 года). Интенсивность курения нарастает медленно и за 10-15 лет систематического курения возрастает в 8-10 раз.

Идеаторной форме табачной зависимости свойственны: позднее начало выкуривания первой сигареты после утреннего пробуждения (через 30-60 минут); развитие периодического типа патологического влечения к курению; раннее осознание влечения к курению (19,5 ± 5,7 года) с локализацией влечения на идеаторном уровне («в голове»), в виде его мысленного жела ния; возможность самостоятельного прекращения курения с ремиссией от 1-2 до 12 месяцев.

Клиника диссоциированной формы табачной зависимости

Диссоциированная форма табачной зависимости диагностируется у 65% лиц, систематически курящих табак. В отличие от идеаторной формы табачной зависимости синдром патологического влечения на идеаторном уровне при данной форме не осознается. Конституциональные особенности сферы мышления характеризуются преимущественно образным типом воспоминаний и представлений. Для диссоциированной формы табачной зависимости характерны следующие особенности: синдром патологического влечения сформирован в виде интрацептивных ощущений, которые локализуются больными на органном и клеточном уровнях (легкие, трахея, пищевод, язык, ротовая полость, носоглотка, живот, затылок, каждая клетка). При отказе от курения больные испытывают гамму переживаний от непонятных и тревожащих ощущений покалывания, дрожи, жара, печения, сухости до подсасывания в желудке, головокружения, легкости тела и изменения восприятия течения времени. На высоте переживаний могут возникать образные представления себя курящего, иллюзорные расстройства обонятельных и вкусовых ощущений присутствия табачного дыма в легких и носоглотке. Типичным является автоматизм ку рения, а также симптом мерцающей толерантности. Последний характеризуется неравномерностью выкуривания в день сигарет (от 5-7 до 30-40 штук); характерно начало курения в раннем возрасте — первые пробы курения происхо дят в 5-6 лет; периодический тип патологического влечения нередко соче тается с курением натощак.

Клиника психосоматической формы табачной зависимости

Клиника обусловлена сочетанием идеаторной, вегетативно-сосудистой и невротической составляющей патологического влечения к курению табака. Встречаемость психосоматической формы табачной зависимости наблюдается в 10% случаев. Для психосоматической формы табачной зависимости характерно: становление и формирование табачной зависимости, которые характеризуются минимальной длительностью этапа эпи зодического курения или его отсутствием; позднее возрастное начало систематического курения табака; быстрое нарастание интенсивности курения, которое в 15-25 раз превышает исходные цифры интенсивности курения в начале систематического курения; раннее начало курения первой сигареты после утреннего пробуждения, в том числе курение натощак, преимуще ственно постоянный тип течения влечения к курению; невозможность самостоятельного прекращения курения, отсутствие «симптоматического» мотива прекращения курения.

Клиника ремиссий табачной зависимости

В национальных программах по прекращению курения табака сре ди населения в последние годы наблюдается тенденция к постановке задач, направленных на профилактику рецидивов курения и разработку мер по поддержанию длительной ремиссии. По данным отечественных и зарубежных исследователей, рецидивы курения табака через 3-12 месяцев после окончания лечения возникают у 80-90% лиц с табачной зависимостью. Практическое значение приобретают вопросы разработки поддерживающей и противорецидивной терапии табачной зависимости у лиц, находящихся в состоянии ремиссии.

Развитие терапевтической ремиссии проходит в несколько этапов.

После предремиссионного состояния, при котором фактор риска рецидива курения достигает 70-80%, при условии прекращения курения табака определяются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии. На фоне полного прекращения курения табака предремиссионное состояние включает симптоматику обострения патологического влечения, гетерогенную психопато логическую симптоматику и синдром отмены. В течение 10-14 дней наблюдается дезактуализация указанной симптоматики, после чего непосредственно развиваются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии.

При идеаторной форме табачной зависимости этап становления ремиссии на фоне терапии и полного прекращения курения определяется снижением интенсивности воспоминаний и представлений, желаний курения табака, уменьшением частоты появления и сокращением дли тельности их нахождения в сознании. Этап формирования ремиссии отличается от этапа становления появлением качественно нового состояния в сфере мышления — возможностью контроля «Я» над исчезновением желания курения табака, воспоминаний и представлений о нем, несмотря на неконтролируемость их появлений. Этап стабилизации характеризуется полным отсутствием желания курения, воспоминаний и представлений о нем. При идеаторной форме табачной зависимости этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии длятся от 40 до 60 дней. При этом длительность этапа становления ремиссии — 7-10, формирования ремиссии -13-20, стабилизации ремиссии — 20-30 дней.

При диссоциированной форме табачной зависимости основной критерий — осознаваемость влечения на идеаторном уровне, как известно, отсутстствует. Однако она появляется на 20-30 — й день лечения и тем самым формирует этап становления ремиссии. До этого психическое состояние лиц с диссоциированной формой табачной зависимости определяется син дромом отмены с обострением вегетативно-сосудистого симптомокомплекса и появлением неврозоподобной симптоматики: тревожности, апа тии, отвлекаемости и др. Появление осознаваемого влечения к курению табака на идеаторном уровне одновременно сочетается с ослаблением неврозоподобных расстройств, их дезактуализацией и снижением вегетососудистых симптомов. Начиная с 40-60-го дня терапии возникает этап формирования ремиссии, который характеризуется плавным снижением часто ты и интенсивности влечения к курению табака. Длительность этапа формирования ремиссии колеблется от 20 до 30 дней. Появление контролируемости исчезновения желания курения табака свойственно этапу стабилизации ремиссии. Он возникает на 60-90-й день от начала лечения и определяется чертами гипертимности: повышение настроения и работоспособности, двигательная активность.

Становление, формирование и стабилизация ремиссии при психосоматической форме табачной зависимости по времени наиболее длительные и имеют выраженную клиническую картину. Через 30-60 минут после прекращения курения табака появляется сочетанная симптоматика обострения идеаторного и невротического компонентов патологического влече ния к курению табака. При этом невротическая симптоматика ограничивается дисфорическим состоянием. Указанная симптоматика длится от 10 до 14 дней и определяет, как и при других формах табачной зависимости, предремиссионное состояние.

На фоне интенсивной медикаментозной терапии клиническое состояние больных через две недели прекращения курения характеризуется этапом становления ремиссии. В этом состоянии дисфория отсутствует, снижаются частота и интенсивность идеаторного компонента патологического влечения к курению табака. Этап становления ремиссии длится 30-50 дней. Влечение к курению возникает ассоциативно, при виде курящих лиц или вдыхании табачного дыма других курильщиков. Этап формирования ремиссии характеризуется осознанием контролируемости появления и исчезновения воспоминаний и представлений о курении. Длительность этапа формирования ремиссии составляет от 60 до 90 дней. Этап стабилизации ремиссии возникает при полном отсутствии желания курения табака и редких (1-2 раза в неделю) воспоминаний о курении табака. Длительность эта па стабилизации ремиссии составляет от 30 до 40 дней. Таким образом, время становления, формирования и стабилизации ремиссии при психосо матической форме табачной зависимости составляет от 120 до 180 дней.

Самостоятельно возникающие ремиссии табачной зависимости возникают у 15-20% лиц с табачной зависимостью. Зачастую у данной категории прекращение курения табака наступает одномоментно, резко, без предварительной подготовки. При психосоматической форме табачной зависимости самостоятельное прекращение курения табака возникает, как правило, в пожилом возрасте, на фоне выраженных явлений церебрального атеросклероза, а мотив прекращения курения табака носит симптоматический характер и сопровождается тревожно-боязливой окраской собственных мысленных переживаний из-за возможности своей смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Имеющиеся мотивы прекращения курения табака при своей реали зации, как правило, сочетаются с благоприятным микросоциальным окружением без традиций курения табака.

Терапия табачной зависимости

Выраженная психическая и физическая зависимость от никотина является причиной неудач при попытках бросить курить. Адекватная замена никотина, предотвращающая или ослабляющая синдром отмены, позволяет курящему преодолеть желание закурить. Наилучшие результаты заместительной терапии наблюдаются у лиц с выраженной физической зависимостью от никотина. Как правило, это люди, выкуривавшие более 20 сигарет в сутки, а также те, кто выкуривает первую сигарету в течение 30 минут после пробуждения, и лица, уже имеющие неудачные попытки прекратить курение самостоятельно (ввиду сильного влечения к сигаретам в первую неделю отмены). Пациентам, не относящимся ни к одной из указанных категорий, имеющим сильную мотивацию, также полезна заместительная терапия. К средствам заместительной терапии табакокурения относятся: анабазин в таблетках, в полимерной форме, анабазина гидрохлорид в жевательной резинке (гамибазин), цититон, лобелин, лобесил в таблетках, никотин в жевательной резинке, никотин для трансдермального применения [4].

Гамибазин. Является представителем принципиально новых лекарственных жевательных форм. Выпускается в виде противокурительной жевательной резинки, каждая единица которой содержит 0,003 г анабазина гидрохлорида и вспомогательные вещества (основа, пластификатор, пищевые и вкусовые добавки). Помимо никотинового заместительного эффекта, воздействуя на вкусовые рецепторы, обеспечивает вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами, что способствует уменьшению патологического влечения к курению табака. При применении гамибазина элиминация алкалоида осуществляется в основном почками. Максимальное выведение препарата отмечается в первые сутки, причем содержание алкалоида в моче коррелирует с введенной дозой [5].

Гамибазин применяют путем длительного жевания ежедневно сна чала по 1 резинке 4 раза в день в течение 4-5 дней. При положительном эффекте лечения продолжают по следующей схеме: с 5-6 по 8 день — по 1 резинке 3 раза в день; с 9 по 12 — по 1 резинке 2 раза в день, до 20 дня — по 1 резинке 1-2 раза в день. В последующем возмож ны повторные курсы лечения.

Особенностью гамибазина является полное исключение опасности острого отравления. Он может сочетаться с любыми другими психотропными и иными (антибиотики, витамины и т.д.) лекарственными средствами. С первого дня лечения необходимо прекратить курение табака.

Выбор гамибазина и его назначение проводится строго индивидуально с учетом данных клинико-диагностического обследования больного, уточняющего его форму курения табака и тип влечения.

В виде монотерапии гамибазин назначается при клинически диагностируемой привычке к курению табака и в начальных стадиях становления и формирования идеаторной и диссоциированной форм табачной зависимости. В остальных клинических случаях (при психосоматической форме, на этапе полного развития диссоциированной и идеаторной форм) гамибазин применяют в комплексе с другими средствами. Длительность курса лечения составляет 15 дней и на курс требуется 46 лекарственных жевательных резинок. Назначается следующая схема терапии: в течение 5 дней рекомендуется жевание по 1 резинке 4 раза в день, с 6 по 9 — по 1 резинке 3 раза в день, с 10 по 12 — по 1 резинке 2 раза в день, до 15 дня — по 1 резинке 1 раз в день.

Всем пациентам рекомендуется одномоментное прекращение курения табака и избегание микросоциальной среды с традициями курения табака. При диагностируемой привычке к курению табака эффективность назначения гамибазина достигает 100%. Одновременно с назначением гамибазина врач проводит беседу с пациентом, разъясняя вред курения табака для здоровья. Идеаторная форма табачной зависимости, равно как и диссоциированная форма, на своем раннем этапе развития редко попадает в сферу влияния врача, в то время как в своем полном развитии идеаторная и диссоциированная формы табачной зависимости имеются у всех систематически курящих больных.

При начальной стадии или этапе становления формирования табачной зависимости в ее идеаторной и диссоциированной форме курс лечения гамибазином длится от 20 до 30 дней. При 20-дневном курсе гамибазин назначается в течение 5-7 дней по 1 резинке 4 раза в день, затем с 6-8 по 11 — по 1 резинке 3 раза в день, с 12 по 15 — по 1 резинке 2 раза в день, с 16 по 20 день — по 1 резинке в день. На курс требуется 47-49 жевательных резинок. При назначении 30-дневного курса в первые 5-7 дней применяется по 4-5 резинок в день. Каждая лекарственная жевательная резинка делится на 2 равные части для удлинения ее пребыва ния в полости рта, но не более 30-40 минут для каждой части. С 6-8 по 11 день принимается по 3 резинки в день, с 12 по 15 — по 2 резинки в день, затем с 16 дня по 1 резинке на протяжении нескольких дней. На курс расходуется 48-70 единиц препарата.

В процессе терапии синдром патологического влечения к курению табака в его начальном этапе становления дезактуализируется на 2-3-й день лечения. Попытка закуривания на фоне приема гамибазина обычно сопро вождается появлением слегка горьковатого вяжущего привкуса в полости рта от табачного дыма и отсутствием ожидаемых курильщиком приятных вкусовых ощущений от его присутствия.

Терапия при идеаторной, психосоматической и диссоциированной форм табачной зависимости на этапе полного развития

Идеаторная форма табачной зависимости требует комплексного подхода к терапии, направленной как на дезактуализацию идеаторного компонента, так и вегетативно-сосудистого компонента в структуре патологического влечения к курению табака. Вегетативно-сосудистый компонент характеризуется сухостью во рту или першением в горле, или появлением обильного слюнотечения, чувством подсасывания в поджелудочной области, тяжести в груди, подташниванием, колебаниями артериального давления, головной болью.

Гамибазин назначают по следующей схеме: в первые три дня больной принимает по 1/4 части жевательной резинки по 12-16 раз в день. Же вательная резинка должна находиться в полости рта не менее 30-40 минут. С минутным интервалом жевательная резинка подвергается то механическому давлению со стороны зубочелюстного аппарата, то неподвижному прилеганию к слизистой полости рта. Одновременно больному назначается витаминотерапия в суточных дозах: витамин B1 — до 0,06 г; B6 — до 0,06 г; никотино вая кислота — 0,15 г; аскорбиновая кислота — до 0,9 г; глютаминовая кислота — 0,6 г. Продолжительность витаминотерапии составляет 3-4 недели. Га мибазин с 4 по 8 день назначается по схеме: по 1/4 части жевательной резинки 8-10 раз в день. При появлении в структуре синдрома отмены выра женных вегетативно-сосудистых расстройств больному назначают мезапам (рудотель), являющийся производным 1,4-бензодиазепина. Мезапам реко мендуют принимать в небольших дозах, по 5 мг утром и днем после приема пищи. При недостаточной эффективности дозу повышают и доводят до получения терапевтического эффекта (от 20 до 40 мг в день). Нередко вегетативно-сосудистые расстройства в период синдрома отмены сочетаются с симптоматикой астеноорганического синдрома различного генеза в анам незе. На первый план выступают жалобы на психическую и физическую слабость, чувство общего дискомфорта, головную боль, покачивание при ходьбе, головокружение, иногда — ухудшение аппетита. Возникает угнетенность плохим самочувствием. Эффективным средством при таком круге симптомов является пирацетам, который назначается в суточной дозе 3,0- 10,0 г. К 5-7-му дню лечения самочувствие больных улучшается. Дли тельность курса лечения обычно 3-4 недели. Целесообразно повторять та кие курсы 2-3 раза в год, что имеет как непосредственно лечебное, так и профилактическое значение. С 9 по 12 день гамибазин назначают по 1/2 части жевательной ре зинки 4-5 раз в день, с 13 по 16 — по 1/2 части жевательной резинки 2-3 раза в день, с 17 по 30 день — по 1/2 части резинки 2 раза в день. Дли тельность курса приема гамибазина — 30 дней. Количество гамибазина на курс составляет от 42 до 53 штук.

Терапия психосоматической формы табачной зависимости представляет определенные трудности и носит комплексный характер. Наряду с психотерапевтическим воздействием, гамиба зин назначают в сочетании с другими лекарственными препаратами. Гамибазин рекомендуется принимать по следующей схеме: в первые 3 дня по 1/2 части резинки 10-12 раз в день начиная с утреннего просыпа ния. Одновременно назначается прием витаминов в виде порошков: витамин В1 — 0,02 г; B6 — 0,02 г; никотиновая кислота — 0,05 г; аскорбиновая кислота — 0,3 г; глютаминовая кислота — 0,2 г по одному порошку до 4 раз в день во время еды. На невротическом уровне для предупреждения развития вегета тивно-сосудистого и психического компонентов больному сразу назначают транквилизирующие средства: феназепам по 0,0025 — 0,005 г 2-3 раза в день в течение 10-14 дней; нозепам, являющийся транквилизатором бензодиазепинового ряда, по 0,01 г днем и на ночь, после еды. Для достижения терапевтического эффекта дозы нозепама повышаются до 0,09 г. Оптимальные дозы транквилизаторов подбираются не только с учетом клинической симптоматики табачной зависимости, но и с необходимостью сохранения трудоспособности пациентов, проходящих лечение без отрыва от производства.

Длительность курса лечения достигает 30 дней. При появлении дисфорических состояний к транквилизаторам добавляют финлепсин в дозе от 0,2 до 1,8 г в сутки в течение 10-14 дней. С 4 по 7 день дозу гамибазина уменьшают до 1/2 части 8 раз в день. С 8 по 20 день гамибазин назначают по 1/2 части 4-6 раз в день, С 21 по 30 день — по 1/2 части резинки в день. Появление в структуре синдрома отмены аффективных расстройств настроения, чаще в виде субдепрессивных состояний со сложной полиморфной симптоматикой, требует назначения препаратов с антидепрессивными свойствами.

Наличие в симптоматике субдепрессии тревожной раздражительности, суетливости, внутреннего беспокойства является показанием к приему грандаксина — транквилизатора производного 1,4-бензодиазепина. Препарат назначается в дозах 0,005 — 0,015 г в сутки в течение 3-4 недель.

Появление на первом плане вегетативно-сосудистых расстройств, протекающих по симпатоадреналовому типу, требует подключения к приему гамибазина других способов лечения табакокурения, в том числе иглорефлексотерапии.

Гамибазин хорошо переносится. Побочные явления встречаются редко, как правило, выражены незначительно. Изредка появляются неприятные вкусовые ощущения в полости рта типа жже ния, горечи. Иногда может появиться головная боль, головокружение, повышение артериального давления. Обычно эти симптомы характеризуются небольшой глубиной и кратковременностью и являются признаком индивидуального превышения доз, поскольку при снижении доз указанная симптоматика исчезает.

Противопоказаниями, препятствующими назначению гамибазина, являются кровотечения, выраженные явления гипертонии, а также поздние стадии атеросклероза.

Биополимерная антиникотиновая пленка с анабазином

Имеет определенные преимущества перед гамибазином. Во-первых, лекарственная форма в виде пленки, приклеивающейся к слизистой полости рта. Анабазин проникает через слизистую в кровеносное русло. Во-вторых, такая форма чрезвычайно удобна для пациентов с плохим состоянием зубочелюстного аппарата, для которых прием гамибазина доставляет определенные трудности, равно как и больным, которые не при нимают жевательной формы лекарства исходя из эстетических представле ний.

Пленка представляет собой тонкие полимерные пластинки оваль ной формы, самоклеющиеся к слизистой оболочке полости рта. Полимер ные пленки имеют белый или слегка желтоватый цвет, размером 9,5х4,5х0,5 мм. В каждой пленке содержится 0,0015 г анабазина.

Пленку с анабазином помещают в полость рта (на десну под верхнюю губу или защечную область) ежедневно, вначале по 1 пленке 4-6 раз в день в течение первых 3-5 дней. При положительном эффекте, то есть при пол ном прекращении курения табака, с 6 по 8 день назначают по 1 пленке 3 раза в день; с 9 по 12 — по 1 пленке 2 раза в день; с 13 по 15 — по 1 пленке 1 раз в день. Пленка с анабазином противопока зана при стойкой гипертонии и тяжелом атеросклерозе.

Частота приема пленки составляет до 8-10 штук в день в первые 3 дня лечения. Дальнейший прием характеризуется частотой приема до 5-6 штук в день в течение 4-5 дней с последующим снижением частоты приема до 2-3 штук в день в тече ние 5-6 дней. Приведенная схема приема ле карства приемлема ля тех больных, которым не назначали иную терапию, направленную на дезактуализацию тех или иных симптомов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака.

Цититон и лобелин

При индивидуальной непереносимости гамибазина (появление чувства жжения в полости рта, затруднение жевания), а при приеме антиникотиновой пленки — раздражение слизистой оболочки полости рта под местом прикрепления пленки, а также при отсутствии эффекта от гамибазина и пленки в прошлом или при необходимости постепенного снижения количества выкуриваемых сигарет может быть рекомендован цититон по трем схемам (Пономарева Н.А., 1965; Смирнов В.К., 2000).

Механизм связан с конкурентными взаимоотношениями с рецепторными образованиями, тропными для никотина.

Цититон представляет собой 15% раствор алкалоида цитизина, содержащегося в семенах ракитника и термопсиса. Лобелин является алкалоидом, содержащимся в растении Lobelia inflate семейства колокольчиковых. В медицинской практике применяют лобелина гидрохлорид.

По первой схеме — Пономаревой проводится внутримышечное введение цититона 2 раза в день в течение 2 недель ежедневно. По второй схеме цититон вводится внутримышечно один раз в день и перорально 1-3 раза в день в течение 2-3 недель. Третья схема предусматривает только пероральный прием цититона 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Пациент одновременно каждый день снижает количество выкуриваемых сигарет (папирос) на 25%. Противопоказаниями к применению цититона являются резко выраженные атеросклеротические изменения сосудов мозга, сердца, почек, гипертоническая болезнь 2б 3 стадии, органические заболевания центральной нервной системы.

Особенностью проведения курса лечения является постепенное наращивание доз по схеме ежедневного его увеличения: 0,5г — 0,75 — 1,0 — 1,25 — 1,5 — 1,75 — 2,0г. Максимальные дозы применяются во время всего курса лечения и только за 2-3 дня до окончания курса производится постепенное снижение цититона.

В процессе терапии наблюдаются резкое изменение вкуса табачного дыма, безразличие и отвращение к курению табака. Более частое введение препарата, особенно по второй схеме, способствует более высокому эффекту.

В процессе лечения рекомендуется двух-трехнедельный прием витаминов: В1 — 0,02 г, В6 — 0,02 г, никотиновая кислота — 0,05 г, аскорбиновая кислота — 0,3 г, глютаминовая кислота — 0,2 г.

Лобелин используется для лечения табачной зависимости в качестве составной части лобесила.

Лобесил и анабазин

Лобесил содержит 0,02 г лобелина гидрохлорида. Сначала назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней. Во время лечения пациент должен обязательно уменьшать количество выкуриваемых сигарет в целях полного прекращения к 8-9 дню терапии. С 9-11 дня лечения при условии полного прекращения курения назначается лобесил по 1 таблетке 1 раз в день в течение 7 дней.

Противопоказанием являются обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, резкие органические изменения сердечно-сосудистой системы.

При передозировке возможны побочные явления — слабость, раздражительность, головокружение, тошнота, рвота.

Анабазин применяется по 1 таблетке каждые 2 часа, но не более 5-8 таблеток в сутки в течение 5 дней. При положительном эффекте в виде прекращения курения табака с 6 по12 день рекомендуется по 1 таблетке каждые 2,5 часа, с 13 дня — по 1 таблетке каждые 3 часа, с 17 по 20 день — по 1 таблетке каждые 5 часов и с 20 по 25 день — по 1 таблетке 1-2 раза в день.

Никотин в жевательной резинке (Никоретте)

Выпускается в дозах по 2 и 4 мг. Одна жевательная резина по 2 мг содержит: никотин-резиновый комплекс с 2 мг никотина.

Длительность курса лечения определяется клиникой табачной зависимости. Назначение Никоретте в большинстве случаев в первые 2-3 дня приводит к резкому усилению идеаторного компонента патологического влечения к курению. В процессе монотерапии Никоретте вегето-сосудистая симптоматика постепенно уменьшается и на 5-7 день терапии полностью исчезает. Идеаторный компонент патологического влечения после обострения на 4-5 день терапии постепенно дезактуализируется, но исчезновения всех признаков патологического влечения к курению табака не наступает.

Побочные явления в процессе терапии Никоретте выражаются в появлении чувства жжения, поперхивания, раздражения слизистой оболочки полости рта, тошноты, стоматита, фарингита, головокружения, головной боли, редко — тахикардии, аритмии, крапивницы.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, тяжелые формы стенокардии, недавно перенесенный инфаркт миокарда, эзофагит, изменения височно-челюстных суставов, беременность, лактация.

Трансдермальная терапевтическая система с никотином (никотинелл)

Никотинелл — представитель трансдермальной терапевтической системы (ТТС) с никотином. Трансдермальная те рапевтическая система для аппликации на контактную поверхность имеет три размера: 10, 20 и 30 см2. Никотинелл (ТТС 30) содержит 52,5 мг никотина — средняя скорость высвобождения активного вещества на поверхность кожи составляет 21 мг никотина/24 часа; никотинелл (ТТС 20) — 35,0 мг (14 мг никотина/24 часа); никотинелл (ТТС 10) — 17,5 мг никотина (7 мг никотина/24 часа) [4].

Никотинелл (ТТС 30) назначается лицам с табачной зависимостью и интенсивностью курения более 20 штук табачных изделий в день, никотинелл (ТТС 20) — от 15 до 20 штук в день, никотинелл (ТТС 10) — до 15 штук табачных изделий. Курс терапии, при интенсивности курения табака свыше 20 сигарет в день, длится 3 месяца. 1-й месяц проводится терапия ТТС 30; 2-й — ТТС 20; 3-й — терапия ТТС 10.

При проведении курсов терапии никотинеллом (ТТС), а также же вательной резинкой с никотином необходимо соблюдать правило полного прекращения курения табака после назначения терапии. Если данное условие не соблюдается, то терапия тем или иным средством не показана, а дальнейшее его назначение может вызвать зависимость от лекарственной формы с никотином.

Противопоказания: повышенная чувствительность кожи к никотину; системные заболевания кожи; нестабильная стенокардия; непосредственно после инфаркта миокарда; аритмия сердца; недавно перенесенное нарушение мозгового кровообращения; некурящие лица; эпизодически курящие лица; беремен ность; лактация; детский возраст.

Следует соблюдать осторожность при назначении никотинелла (ТТС) пациентам, страдающим стабильной стенокардией; состоянием после инфаркта; облитерирующим эндартериитом периферических артерий ног; выраженной сердечной аритмией; тяжелой степенью гипертонии; гастритом и острой язвой желудочно-кишечного тракта.

Никотиновый аэрозоль

Никотиновый аэрозоль для орошения носовой полости применяется в дозе 0,5 мг в объеме 50 мкл в каждую ноздрю. По данным зарубежных авторов, наблюдалась группа из 227 постоянных курильщиков. Осуществлялось до 40 орошений в день. Результат 3- месячного курса лечения: прекращение курения у 68% лиц через 1 ме сяц; через 2 месяца после окончания терапии не курило 49%; через 3 — 41; через 6 — 32; через 9 — 28, через 12 месяцев — 26%. Из побочных действий отмечено местное ощущение дис комфорта в виде насморка, чихания, слезоточивости, кашля, легкой тошно ты, головной боли.

Тиролиберин (Либерол)

К медикаментозным формам воздействия на процесс прекращения курения табака относится тиролиберин. Это синтетическое пептидное соединение пироглумамил-гистидил-проминамид, представляет собой белый или белый с желтоватым оттенком, аморфный, слегка гигроскопический порошок без запаха, растворим в воде и 96% спирте, практически нераство рим в эфире и хлороформе.

Применяется под названием либерол (биорастворимая пленка с тиролиберином) в виде полимерной пленки овальной формы белого или бело го с желтоватым оттенком (дозировка 0,001 г) и голубого цвета (дозировка 0,002 г). Либерол назначают по 1 пленке 2-3 раза в день в течение 10 дней. Пленку помещают на слизистую оболочку десны, между дес ной и внутренней поверхностью губы и оставляют до полного рассасыва ния.

По фармакологическим свойствам тиролиберин оказывает непродолжительное антидепрессивное и психостимулирующее действие, обладает ноотропным действием, улучшает мозговое кровообращение, устраняет угнетение дыхания, при этом (в отличие от налоксона) незначительно ослабляет анальгезию, вызванную морфином и другими морфиноподобными анальгетиками.

По данным клинического изучения, тиролиберин может рассматри ваться как препарат, снимающий обострение синдрома патологического влечения к курению табака длительностью 1,5-2 часа.

При назначении либерола может наблюдаться кратковременное повышение артериального давления, покраснение лица, учащение дыхания. Противопоказания: гипертоническая болезнь, острая сердечно-сосудистая недостаточность, беременность, эпилептиформные расстройства. Препарат не назначается при состояниях тревоги, возбуждения, бессонницы.

Виды неспецифической терапии

Психотерапия. Психотерапевтическая работа с больными включает индивидуаль ную и групповую формы работы.

На первом этапе (подготовительном) длительностью 1-2 недели пациентов обучают простейшим навыкам самонаблюдения и самоконтроля, в том числе заполнению дневника самонаблюдения. Для тех больных, которым врачи рекомендуют постепенное снижение интенсивности курения с последующей полной отменой, дневник самонаблюдения должен включать: данные об условиях, провоцирующих желание курения, включая курящее окружение, нахождение в прокуренном помещении, увиденное и услышанное о курении и т.п.; субъективные ощущения (воспоминания, представления, эмоциональное состояние, провоцирующее желание курения табака); изменение самочувствия, наступавшее после выкуривания сигареты (успокоение, сосредоточенность и т.п.). Больные с одномоментным прекращением курения табака отмечают в дневниковых записях изменения самочувствия (в том числе эмоционального), поведенческого на фоне полного прекращения курения. Вышеуказанная информация обеспечивает психотерапевта дополнительными сведениями о состоянии больных табачной зависимостью, позволяя гибко менять терапевтическую тактику, усиливает и формирует само сохранение табачной зависимости, закрепляя мотив прекращения курения [6].

На втором этапе психотерапевтической работы (1,5-2 месяца) проводится клинико-дифференцированная, с учетом формы табачной зависимости и особенностей преморбида курильщика по типам воспоминаний и представле ний, психотерапевтическая работа по обучению приемам саморегуляции или аутотренинга (AT) и групповая психокоррекционная работа.

Целью курса AT является обучение больных управлению идеаторным компонентом патологического влечения к курению табака, который особо интенсивно проявляется при прекращении курения табака. При этом используются приемы, способствующие переключению и угасанию доминирующих мысленных и образных представлений и желаний повторного курения табака. Например, при появлении на идеаторном уровне мысленных желаний курения табака больной на выдохе несколько раз произносит слово «нет» и сосредоточивает свое внимание на дыхании; добиваясь его плавности, медленности и естественности. Другим примером является кон центрация внимания на биении своего пульса на одном из пальцев руки. Почувствовав и зафиксировав в памяти, необходимо перенести внима ние на аналогичный палец другой руки.

Для переключения внимания рекомендуется повторять про себя слово, несущее в своем содержании покой, например «мир», «спокойствие» и т.д. При появлении образных воспоминаний и представлений себя курящим, сопровождающихся вкусовым и обонятельным ощущением табачного дыма в полости рта, легких или горле, необходимо использовать механизм замещения. В состоянии расслабления и покоя больной дает самому себе установку на образное представление спокойной картины типа медленно плывущих облаков, теплого песка и шуршания морских волн, то есть тех образов, которые способствуют успокоению, расслаблению и снижению эмоциональной напряженности.

Необходимость использования AT больными зависит от частоты и интенсивности появления мысленных и образных воспоминаний, представ лений и желаний курения табака. Как правило, средняя частота их возникновения колеблется от 10 до 30 раз в день, длительностью до 3-5-10 минут.

При выраженности симптоматики вегетативно-сосудистого и невротического компонентов патологического влечения к курению табака основная задача AT заключается в обучении больных контролю за эмоциональным состоянием отрицательной направленности.

Групповая психокоррекционная работа проводится с группами в 10-14 человек длительностью 1,5-2 часа два раза в неделю. Общее количество занятий от 14 до 16. Группы закрытые, смешанные по полу и возрасту. Цель групповой психокоррекционной работы заключается в обучении больных новым формам поведения, которые заменили бы сложившийся стереотип, провоцирующий желание курения. Для смены привычных поведенческих стереотипов рекомендуются способы индивидуального разрешения ситуаций. Например, при желании курения выпивается маленькими глотками с паузами стакан холодной, сладкой, с лимоном или минеральной воды; можно съесть яблоко или морковь, тщательно и медленно пережевы вая каждый кусочек; можно сделать несколько физических упражнений, интенсивность и частота которых определяется индивидуально; наконец, можно встретиться с некурящим лицом или пойти в места, где курение за прещено. Ролевой тренинг выявляет не только типичные ситуации, способ ствующие закуриванию, но и обеспечивает больного способами их разре шения. Групповая работа формирует навыки самоконтроля, самоанализа, поведенческих реакций в ситуациях с традициями курения табака.

Психотерапевтическая работа является звеном комплексного тера певтического подхода, она проводится в сочетании с другими видами ле чения. Наряду с общими принципами лечения, каждая форма табачной за висимости имеет свои особенности.

Иглорефлексотерапия

Проводится врачом, владеющим методикой рефлексотерапии и имеющим право работы с данной методикой в специ ально оборудованных кабинетах. Проведение рефлексотерапии больным табачной зависимостью учитывает сопутствующие со матические заболевания. В частности, при сочетании табачной зависимости с эндартрозом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, а также при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда ре флексотерапия рекомендуется при воздержании больного от курения табака не менее 12 часов [10].

В течение 1-2-го сеанса используется аурикулярная терапия, принципы которой изложены в методических рекомендациях по рефлексотера пии табакокурения (Руднев С.Г., Коханов В.К., Кочетков В.Д., 1981). У пациентов-правшей иглы вводятся в правое ухо, у левшей — в левое. На противоположном ухе в этом случае используется нулевая точка, а также корпоральные точки ин-тан и VB-8. Ежедневные сеансы по 30 минут про водят в течение 2-3 дней. После 2 или 3-й процедуры отмечается выраженное снижение патологического влечения к курению с одновременной деэактуализацией синдрома отмены. В случае недостаточно эффективного результата лечения рекомендуется со 2-го сеанса дополнительно использовать точки Т-20, Gi-20 и Gi-4. Особенностью данной методики является достижение выраженного седативного эффекта, позволяющего больному, особенно с сердечно-сосудистой патологией, испытывать мень ше эмоциональных переживаний, связанных с прекращением курения таба ка.

При сочетании табачной зависимости с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с острым и хроническим гастритом рекомендуется комбинированная методика с использованием аурикулярных и корпоральных точек. Помимо рекомендованной выше методики аурикулярной тера пии могут быть использованы аурикулярные точки, расположенные в полости ушной раковины в области козелка и противокозелка (точки сердца, легких, желудка, печени и др.), которые сочетаются с корпоральными точками У11, У12, У38, T13. Вводятся стальные иглы (желательно не более 6-8 в течение процедуры). Продолжительность одной процедуры 30-40 минут. Курс лечения составляет 5-7 сеансов, которые проводятся ежедневно в те чение первых 3 дней, последущие — через день. Помимо данной методики, описанной в методических рекомендациях, может быть использован другой метод аурикулярной терапии, который включает воздействие на точки: надпочечника (4), симпатической нервной системы (51), желудка (87), печени (87) и легких (104). Эта процедура может быть рекомендована для лечения табачной зависимости как у соматически отягощенных боль ных, так и с различными соматическими заболеваниями, в том числе, кроме указанных, хроническим бронхитом, хронической пневмонией, бронхиальной астмой.

Иглы в аурикулярные точки вводятся симметрично и следующих сочетаниях: 1 день: т. 4, 97, 104; 2 день: т. 51,87, 4; 3 день: т. 4,87,97; 4 день: т. 51,87, 97; 5 день: т. 104,4,51.

Курс состоит из 5 сеансов продолжительностью 20-30 минут.

Данная методика допускает применение постоянных микроигл, которые вводятся в точки 104, 97, 4, сроком на 4-5 дней.

При остром и хроническом бронхите описанная методика может сочетаться с корпоральным воздействием на точки Р7, Р5, V-38, Gi-11; при бронхиальной астме — Р7, Rб, У-11, V-11, Т-14; при гипертонической болезни — целесообразно сочетание точек Е36, MC6, MC7 и С7.

При большой длительности систематического курения лечение можно проводить в два этапа: первый охватывает лечение табачной зависимости; второй, проводимый через 7-10 дней после первого, включает общеукрепляющую терапию или профи лактическую по поводу основного заболевания.

Достаточно эффективным является сочетание рефлексотерапии и рациональной психотерапии, направленной на формирование устойчивой установки лица, курящего табак, на преодоление патологического влечения к курению. При достаточной гипнабельности рекомендуется применение императивного внушения, вызывающего сенсибилизацию и непе реносимость табачного дыма. Сеанс внушения может проводиться одновременно с процедурой РТ, на фоне релаксации, вызванной акупунктурной процедурой. На каждом последующем сеансе анализируется лечебный эффект и при необходимости модифицируется формула внушения и методики РТ. Курс состоит из 3-5 сеансов продолжительностью от 30 до 40 минут.

Противопоказания: злокачественные новообразования, острые инфекционные заболевания, хронические инфекционные заболевания, хронические инфекции в стадии обострения, органические заболевания сердца и почек, состояния после инфаркта миокарда, декомпенсации органов дыхания и кровообращения, вторая половина беременности.

Методика краниальной электростимуляции

Ограничения, имеющие место при проведении рефлексотерапии, отсутствуют при лечении табачной зависимости методикой крани альной электростимуляции. Широкий диапазон этого терапевтического метода обусловлен воздействием на механизмы нейрогуморально-эндокринной регуляции гомеостаза организма. В частности, под влиянием электростимуляции нормализуется соотношение гормонального и медиаторного звеньев симпатоадреналовой системы, изменяется активность опиатной системы. Восстанавливается нарушенный тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, клинически дезактуализируется синдром отмены [9].

Прямым показанием к применению краниальной электростимуляции является существование в структуре синдрома отмены курения табака вегетативно-сосудистых дисфункций и неврозоподобных расстройств, чаще фобического характера, что при психосоматической и диссоциированной формах табачной зависимости вызывает рецидив курения табака.

Курс лечения включает 7-10 ежедневных сеансов продолжительностью 30-40 минут. При проведении сеансов больной находится в горизонтальном или сидячем положении. Этот способ осуществляется следующим образом: 4 (или 6) электрода, смоченных физиологическим раство ром, фиксируют на кожных покровах головы над лобными и центральными областями мозга обоих полушарий и на сосцевидных отростках справа и слева (если четыре электрода, то они фиксируются над лобными областями мозга и на сосцевидных отростках справа и слева). Электроды, расположенные над областями мозга, соединены между собой и на них подаются пачки импульсов отрицательной полярности, а на соединенные между собой электроды на сосцевидных отростках — поток импульсов положительной полярности. Стимуляция осуществляется электростимуляторными устройствами (ЭСЦ-2; МБС-1; МБС-3; «Дымок -1к»).

Первую процедуру проводят через 15-20 часов после курения таба ка на фоне развившегося или развивающегося синдрома отмены. Последний, как правило, проявляется в виде интенсивного желания курения, сопровождается головной болью, вялостью, приступами сердцебиений, голо вокружениями, потливостью, бледностью кожных покровов тела. После процедуры краниальной чрескожной электростимуляции у больных отмечается общее улучшение состояния, заключающееся в появ лении, еще до завершения процедуры, успокоенности, сонливости. Одно временно снижается интенсивность идеаторного компонента патологиче ского влечения к курению и острота вегетативно-сосудистых расстройств. Уменьшаются и исчезают головная боль, головокружение. Нормализуется артериальное давление, снижается частота сердечных сокращений. Более глубоким и ровным становится ритм дыхания. Интенсивность перифериче ского кровотока усиливается за счет уменьшения тонического напряжения стенок сосудов. Наряду с уменьшением вегетативно-сосудистых расстройств, происходит увеличение светлых промежутков в возникновении идеаторного компонента патологического влечения и наблюдается трансформация постоянного типа течения влечения к курению табака в периодический. В дальнейшем, из-за появления неприятного вкуса во рту при попадании та бачного дыма в полость рта, больные к курению не прибегают. На конеч ном этапе курса лечения наблюдается новое состояние, не свойственное больному ранее, появляются прилив сил, бодрость, хорошее на строение. Исчезают симптомы вегетативно-сосудистой дисфункции, дезактуализируются симптомы идеаторного компонента патологического влечения к курению табака. Указанная симптоматика, наряду с картиной обратного развития клиники табачной зависимости, является сигналом к прекращению курса лечения с помощью методики краниальной электростимуляции.

Больные один год находятся под наблюдением врача. Повторный курс чрескожной краниальной электростимуляции может быть повторен в рамках поддерживающей терапии не ранее, чем через 6 месяцев после окончания основного курса лечения.

В последние годы в медицинской практике для данной методики применяется аппарат СЭМ-02 (стимулятор электронный малогабаритный двухканальный).

Клиническое обоснование терапевтической стратегии больных табачной зависимостью

Современный подход к лечению табачной зависимости предусматривает комплекс мер, направленных на дезактуализацию патологического влечения в его разнообразных клинических проявлениях, предупреждение развития и лечение синдрома отмены, гетерогенной психопатологической симптоматики, возникающей в период отмены курения табака, а также предупреждение рецидива курения [8]. Терапевтическая стратегия основывает ся на данных тщательно собранного анамнеза и строится на принципе предупреждения развития симптоматики в момент полного прекращения курения табака. Предвестники такой симптоматики, как правило, обнаруживаются в анамнезе, когда больные при длительном воздержании от курения (как правило, вынужденном) испытывают разнообразные ощущения, тягостные для свое го самочувствия. Клиническая картина появляющейся симптоматики позволяет врачу определять терапевтическую тактику и путем назначения больному тех или иных медикаментозных препаратов уже в первый день полного прекращения курения табака предупредить развитие симптомов патологического влечения к курению табака, синдрома отмены и погранич ной психопатологической симптоматики.

Выбор тактики одномоментного прекращения курения табака или тактики постепенного снижения интенсивности курения определяется двумя факторами.

Первый фактор, который диктует тактику постепенного снижения интенсивности курения, — соматическое неблагополучие, в том числе выраженные явления коронаросклероза, церебрального атеросклеро за, сердечно-сосудистой недостаточности любого генеза.

Второй фактор, обусловливающий необходимость постепенного снижения интенсивности курения табака, — резкая потеря работоспособности, нередко наступающая при одномоментном прекращении курения табака. Потеря или резкое снижение работоспособности описываются больными как следствие наступления мыслительной заторможенности, тупости, пустоты, «вакуума» в голове. Существование у больного психического заболевания также яв ляется фактором выбора тактики постепенного снижения интенсивности курения табака. Во всех остальных случаях целесообразно использовать тактику одномоментного прекращения курения табака.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анискин Д.Б. Психотерапия табачной зависимости // Психология зависимости: Хрестоматия / Сост. К.В. Сельченок. Минск: Харвест, 2007. С. 116-127.

2. Карпов А.М., Шакирзянов Г.З. Самозащита от курения: образовательно-воспитательные методики профилактики и психотерапии курения. Казань: Центр профилактики наркотизации населения при КМ РТ, 2003. 32 с.

3. Киселева Н.В., Прохоров А.В. Медицинские и социально-экономические аспекты табакокурения и борьба с ним // Тер. арх. 1987. Т.59, № 9. С.145-151.

4. Левшин В.Ф. Курение и табакизм: патогенез, диагностика и лечение. М.: Анахарсис, 2005. 156 с.

5. Минко А.И., Линский И.В. Наркология. 2-е изд., испр. и доп. М.: Эксмо, 2004. С. 608-658.

6. Павлов И.С. Психотерапия в практике. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ПЕР СЭ, 2006. 608 с.

7. Погосов А.В. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака // Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной. М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 291-304.

8. Сидоров П.И. Наркологическая превентология: Руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медпресс-информ, 2006. 720 с.

9. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной зависимости. М., 2000. 95 с.

10. Шакирзянов Г.З. Новый способ лечения табачной зависимости. Казань: Медицина, 2000. 52 с.