УДК 618.3-008.6

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 23.04.2012 г.

А.Г. ЕПИФАНОВ,

Г.Л. ДРАНДРОВ,

А.В. КУРИЛОВА,

Т.В. КАРПЕНКО,

Т.Л. СМИРНОВА

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗОВ

Городская клиническая больница №1

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары

Представлены современные данные о патогенетической терапии тяжелых форм гестозов, рассматриваются клинические признаки гестозов, полиорганная недостаточность, синдроме системного воспалительного ответа, роль генетических дефектов системы гемостаза в развитии тяжелых форм гестозов. Описаны сроки, методы родоразрешений при тяжелых гестозах, особенности ведения больных в послеродовом периоде.

Ключевые слова: гестоз, синдром системного воспалительного ответа, генетические тромбофилии.

Актуальность проблемы гестоза определяется ростом числа больных, сложностью патогенеза, трудностями в терапии. Гестоз является причиной материнской смертности. Удельная значимость гестозов в структуре осложненного течения беременности составляет 10,1-20,0% 10. Гестоз в настоящее время развивается на фоне экстрагенитальных заболеваний, частота которых имеет тенденцию к увеличению: нарушения жирового обмена, почечная патология, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, сочетанные экстрагенитальные заболевания.

Следует отметить, что современные методы лечения тяжелых форм гестоза носят симптоматический характер вследствие полиэтиологичности заболевания 6, 7, 8. Установлено, что в основе патофизиологических механизмов гестоза значительную роль играют наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром 1, 12, 13.

Атипичные формы гестоза (HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени) проявляются под «маской» соматических заболеваний, а смертность при данной патологии выше 50% 8, 9.

Развитие преэклампсии в начале второго триместра беременности указывает на то, что гестоз будет быстро прогрессировать с развитием тяжелой формы с высоким уровнем перинатальной смертности 10. Неблагоприятное влияние на состояние внутриутробного плода, последствия для здоровья женщины диктуют необходимость четкого соблюдения методов интенсивной терапии тяжелых форм гестозов.

Гестоз — универсальная мультиэндотелиальная недостаточность, в основе которой ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции (ССВР), с последующим развитием полиорганной недостаточности [12, 14]. Гестоз — это осложнение беременности, развивающееся после 20-й недели беременности. В основе гестоза лежат расстройства общего кровообращения с развитием полиорганной недостаточности. Гестоз не является самостоятельным заболеванием, это синдром, обусловленный невозможностью адаптационных систем матери обеспечить потребности растущего плода, что проявляется перфузионно-диффузионной недостаточностью плаценты, выраженной в различной степени [1, 12, 13].

Степень тяжести гестоза определяется по классификации И.С. Сидоровой (2003): гестозы легкой, средней, тяжелой степени, преэклампсия, эклампсия 11. По данным Г.В. Грицан (2009), гестоз тяжелой степени встречается в 21,6%, преэклампсия — 41,4%, эклампсия — 37,0%, только в 16,7% случаев роды происходят через естественные родовые пути 2. У 50% пациенток с эклампсией осложнение наблюдается перед родами, у 33% — в родах, у 17-25% -после родов 10.

Диагноз «преэклампсия тяжелой степени» ставится при наличии одного из признаков: систолическое давление больше 160-180 мм рт.ст., диастолическое давление больше 110 мм рт.ст.; протеинурия более 5 г в сутки; олигурия менее 500 мл в сутки; головная боль или нарушения сознания; отек легких; нарушение функции печени; тромбоцитопения 7, 10, 15

Исследованиями Г.В. Грицан установлено, что при тяжелом гестозе возникают умеренные расстройства газообмена: SpO2 96,5%, Fi O2 0,42 (при норме 0,21-1,0), индекс сатурации SpO2/FiO2 228 2.

В случае тяжелой степени преэклампсии и эклампсии проводят стабилизацию состояния женщины и быстрое родоразрешение. Целями терапии являются купирование вазоспазма, улучшение микроциркуляции, особенно в маточно-плацентарной зоне и почках, увеличение внутрисосудистого объема, коррекция и стабилизация кислотно-щелочного состояния и электролитного равновесия, снижение уровня судорожной активности центральной нервной системы [10].

Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК), особенно волювен, достаточно полно отвечает требованиям, быстро возмещает потерянный объем циркулирующей крови, восстанавливает гемодинамическое равновесие, достаточно длительное время находится в сосудистом русле, улучшает реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям, улучшает маточно-плацентарный кровоток, способствует устранению артериолоспазма, нормализует онкотическое давление плазмы [2. 7. 8].

В антигипертензионной терапии эклампсии существуют три основных подхода: 1) американский; основным компонентом является магнезиальная терапия; 2) европейский; магнезиальная терапия в сочетании с антигипертензионными средствами. Большое внимание составу инфузионных средств в зависимости от волемических нарушений и изменений кислотно-основного дисбаланса плазмы; 3) нестандартизированный — бессистемный подход, заключающийся в применении большого количества препаратов, как правило, без обоснования [8].

Антигипертензивные препараты делятся на 3 ряда: препараты I ряда: метилдопа, атенолол, метопролол, лабеталол, гидролазин, гидрохлортиазид; II ряда: клонидин, нифедипин, исрадипин, празоцин; III ряда: сульфат магния, нитропруссид натрия [8. 10.11].

Терапия гестоза должна вестись под контролем: центрального венозного давления (ЦВД) (5-10 мм вод. ст.), диуреза (не менее 35 мл/час), гемоглобина (не менее 70 г/л, гематокрита (не менее 27 и не более 35%), тромбоцитов (не менее 100 тыс. 10 г/л), общего белка (не менее 60 г/л), осмоляльности крови (273 ± 1,7 мосмоль (кг H2О). Для грамотного проведения сочетанной управляемой гемодилюции и управляемой гипотензии следует ориентироваться на классификацию нарушений коллоидно-осмотического состояния у беременных 10 и на классификацию типов гемодинамики 5. Оптимальным условием для гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является ЦВД не < 5-8 см вод. ст. При низких цифрах ЦВД гипотензивной терапии предшествует инфузионно-трансфузионная терапия. Гипотензивная терапия проводится сульфатом магния: в/в капельно 1,8-2,5 г/час ~ 2 г/час, суточная доза 10-20 г сухого вещества. Возможна терапия сульфатом магния в сочетании с ганглиоблокаторами у пациенток с гипертонической болезнью, пиелонефритом 7, 8.

Управляемая гипотония начинается с введения имехина или пентамина (50 мг в 5% растворе глюкозы со скоростью 50 мл за 10 мин до снижения среднего артериального давления (САД) до 125-130 мл рт. ст.), затем инфузия магнезии со скоростью 3,2 г/час до стабилизации САД до индивидуальной нормы, после этого скорость инфузии магнезии снижается до 1-2 г/час. Возможно в/м введение пентамина за 30 мин до инфузии магнезии (50 мг пентамина), повторяется введение в середине инфузии и за 1 час до окончания [7, 8, 10].

Комбинация сернокислой магнезии, гипотензивных, спазмолитических средств рекомендуется при выраженных отеках и протеинурии. За 30 мин до начала инфузии магнезии в/в 0,1 мг клофелина, непосредственно перед инфузией раствор эуфиллина 2,4%-10,0. В процессе инфузии магния сульфата можно повторить инъекцию клофелина в той же дозе, скорость введения магнезии 1,8-2,5 г/час, после контроля САД — уменьшается. При гиперкинетическом варианте гемодинамики у пациентки рекомендуется атеналол, беталол (b-адреноблокаторы) в/в 10 мг, анаприллин 2 мг/кг в сутки (таблетки 0,01 и 0,04 г); при нормокинетическом варианте — допегит (таблетки 0,25г) — 12,3 мг/кг в сутки или метилдопа; при гипокинетическом варианте клофелин — 0,00375 мг/кг в сутки (таблетки 0,075 мг, ампулы 0,01% раствор 0,1 мг в ампуле). Нифедипин (таблетки 10 мг) из расчета 0,05 мг/кг/сутки и другие антагонисты кальциевых каналов (верапамил, норвакс) рекомендуются в дополнение к вышеуказанным средствам [10].

Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться в режиме гиперволемической гемодилюции. При тяжелой степени гестоза и преэклампсии вводится не более 1200 мл, при эклампсии — не более 1500-1800 мл (при условии восполнения кровопотери), скорость инфузии от 75 до 200 мл/час (зависит от САД), при эклампсии — 75-100 мл/час (20-40 кап/мин). Соотношение коллоидных и кристаллоид 2:1. У женщин с нормоосмотическоим состоянием (осмоляльность 283 ± 2,4 мосм/кг H2O) скорость введения гемодилютанта — от 100 до 200 мл/час. Целесообразно использовать современные растворы ГЭК, кристаллоиды [7, 8, 10].

У женщин с гипоосмотическим состоянием (осмоляльность 273 ± 1,7 мосм/кг H2O) необходимо применять только комбинацию коллоидных растворов. Общий объем инфузии следует ограничивать до 600 мл, скорость 150 мл/час. В конце инфузии целесообразно назначение лазикса 10 мг.

У женщин с гиперосмотическим состоянием (осмоляльность 295 ± 2,8 мосм/кг H2O) объем инфузии 800-1200, соотношение коллоиды : кристаллоиды 2:1 или 1:1, скорость инфузии 200 мл/час, общий объем ~ 800-1200 мл.

Противосудорожная терапия включает в/в введение седуксена (реланиума) 4 мл 0,5% раствора, повторно через час в дозе 2 мл, затем медленно в/в капельно со скоростью 2,5-10 мг/час, суточная доза 0,025-0,040 г, дроперидола 3 мл 0,25% раствора, с повторным введением через 3-4 часа в дозе 2 мл в/в с пипольфеном (димедролом) 1% раствор 2 мл. Возможно в/м введение 2%-1,0 раствора промедола, дроперидол (суточная доза до 0,3 г).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в режиме умеренной гипервентиляции с переходом на нормоветиляцию (при Ра СО2 30-32-34 мм рт.ст.), содержание кислорода в крови 99-100%. Длительность ИВЛ составляет не менее 24 часов после родоразрешения, на самостоятельное дыхание переводят медленно в течение 1-2 суток после уменьшения гипергидратации, при тахикардии 90-100 ударов в мин, снижении диастолического давления до 80-90 мм рт.ст., под контролем газового состава крови и пульсоксиметрии [8].

При преэклампсии наблюдается активация системы свертывания крови, отложение макроскопических фибриновых сгустков. Пусковым моментом в преэклампсии являются: 1) повреждение эндотелия, который впоследствии активирует прокоагулянтные белки и тромбоциты, 2) нарушения в тромбоцитарном или прокоагулянтном звене гемостаза, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток 12. У пациенток с тяжелыми формами гестозов в первые сутки терапии обнаруживается диссоциация тестов коагуляции: хронометрическая гипокоагуляция по тромбиновому времени (ТВ) 16 с и хронометрическая гиперкоагуляция по активированному частичному тромбиновому времени (АЧТВ) 2.

Изучение параметров механических свойств легких и газообмена показало, что у 56,5% пациенток с тяжелыми формами гестозов на фоне преклампсии, у 43,5% на фоне эклампсии развиваются синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Стартовые параметры вентиляции легких определяются тяжестью СОПЛ и ОРДС. Динамический легочно-торакальный комплайнс (Clt,d) после перевода на ИВЛ у пациентов с СОПЛ 43, 9 мл/см вод. ст., сопротивление дыхательных путей (Raw) 7,1 см вод.ст/л/с. У пациентов с ОРДС III стадии при переводе на ИВЛ Clt,d 32 мл/см вод. ст., Raw 11,1 см вод.ст/л/с 2, 4.

При выполнении кесарева сечения важно выделить беременных с тяжелыми формами гестозов в группу риска и проводить своевременную патогенетически обусловленную профилактику геморрагических осложнений. У пациенток с преэклампсией некорригированные дефекты гемостаза могут быть причиной массивных кровотечений во время операции или в послеоперационном периоде. У таких пациенток рекомендуется проводить тщательный сбор анамнеза, в том числе геморрагического, и клиническое обследование перед операцией; а также развернутое исследование системы гемостаза для определения типа дефекта. При необходимости корректируется дефект гемостаза перед операцией кесарево сечение.

Развернутое исследование системы гемостаза на первом этапе должно включать: 1) общеоценочные тесты суммарной активности факторов свертывания крови: АЧТВ, протромбированного индекса (ПТИ), ТВ, АВР; 2) количество тромбоцитов; 3) время кровотечения; 4) определение концентрации фибриногена; 5) тесты оценки функциональной активности тромбоцитов на агрегометре; 6) тромбоэластограмму, пробы переноса на тромбоэластографе; 6) маркеры тромбогенного потенциала F1+2, ТАТ, ПДФ, D-димер.

На втором этапе действия специалиста зависят от типа обнаруженного дефекта и включают измерение концентрации отдельных факторов свертывания (VIII, IX, XIII, фактор фон Виллебранда), измерение времени жизни тромбоцитов, оценку фибринолитической системы, генетические исследования. Следует иметь в виду, что при активации внутрисосудистого свертывания крови и при использовании антикоагулянтов развивается приобретенный дефицит факторов свертывания.

В работе В.О. Бицадзе с соавт. показано, что у 5% пациенток с гестозом обнаружена мутация Лейдена, частота мутации MTHFR C677T — 27-35% 1.

В случае плановой операции при наличии гестоза за сутки у пациенток с тромбофилией, получавших терапию низкомолекулярными гепаринами в течение всей беременности, отменяется препарат для исключения осложнений. В целях профилактики интраоперационных геморрагических осложнений рекомендуется инфузия свежезамороженной плазмы. Накануне операции кесарево сечение следует определить маркеры тромбофилии: ТАТ, D-димер, растворимый фибрин у родильниц с АФС и/или генетическими формами тромбофилии 12. В послеоперационном периоде введение фраксипарина (клексана) возобновляется через 6-8 часов в дозе 0,3-0,6 мл в течение 10-14 дней.

При выполнении экстренной операции кесарева сечения у пациенток, получающих в/в гепарин, инфузия препарата прекращается немедленно. Гепариновая активность падает до нормального уровня в течение часа. Если требуется более быстрое снижение активности гепаринов крови, вводится протамина сульфат. Формула для расчета нейтрализующей дозы протамина сульфата следующая:

протамина сульфат, необходимый для нейтрализации гепарина (мг) =

= концентрация гепарина в плазме  объем плазмы  0,01 МЕ/мл.

Объем плазмы при беременности составляет в среднем 50 мл на килограмм массы тела. Например, женщине массой тела 65 кг с концентрацией гепарина в плазме 0,8 МЕ/мл требуется: 0,8  (65  50)  0,01 = 26 мг протамина сульфата.

Перидуральная анестезия при преэклампсии предотвращает гипервентиляцию, снижает уровень катехоламинов в крови, что улучшает межворсинчатый кровоток в плаценте. Перидуральная анестезия снижает показатели артериального давления, а при интубации возможны гипертензивные кризы. В Городском перинатальном центре (ГПЦ) г. Чебоксары А.Г. Епифановым (2004) внедрена методика одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии при плановой операции кесарева сечения у беременных с гестозом и экстрагенитальной патологией в стадии компенсации 4. Общая анестезия для обезболивания планового кесарева сечения у пациенток с тяжелой степенью преэклампсии проводится все реже 10. Эндотрахеальная интубация создает риск осложнений при преэклампсии.

В первые 24 часа после родов возможно развитие судорог или отек легких, что связано с завершением действия перидуральной блокады. В данном случае необходимо продолжить введение магнезии в течение 48 часов после операции, гипотензивных препаратов.

На базе ГПЦ г. Чебоксары применяется методика экстраперитонеального кесарева сечения (Драндров Г.Л., 1988). Выбор метода операции кесарева сечения зависит от акушерской ситуации, состояния матери, плода. Оптимальным считается кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом в связи с тем, что вскрытие матки проводится по направлению расположения мышечных волокон, сосудов, что снижает кровопотерю, уменьшает риск атонического кровотечения и инфицирования брюшной полости. Поперечный разрез на матке удобен для наложения швов, полноценная перитонизация проводится за счет пузырно-маточной складки. Данная методика операции обеспечивает формирование полноценного рубца на матке, снижает риск спаечной болезни, в дальнейшем реже встречаются разрывы матки по рубцу 3.

После извлечения плода и удаления последа для профилактики кровотечения проводится внутривенное болюсное введение 20 000 ЕД контрикала с последующим введением 5 МЕ окситоцина. Эффект обусловлен тем, что ингибиторы протеаз (контрикал) связывают растворимые комплексы фибрин-мономера и таким образом приводят к деблокированию окситотических рецепторов матки, повышая чувствительность имометрия к утеротоническим средствам 6.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионно-трансфузионная терапия, перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 ч при стабилизации систолического артериального давления не выше 140-150 мм рт.ст., нормализации центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений и восстановлении темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановленного сознания.

Таким образом, тяжелые формы гестозов и эклампсия во время беременности и в родах являются абсолютным показанием к экстренному оперативному родоразрешению. Эклампсия всегда сопровождается развитием либо тяжелой энцефалопатии, либо комой различной тяжести (по шкале Глазго более 15 баллов). Лечение эклампсии проводится акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно. Основными принципами лечения тяжелых форм гестозов являются своевременное родоразрешение, седативная, контролируемая гипотензивная терапия, компенсация нарушений функции внешнего дыхания, борьба с отеком головного мозга, нарушениями в системе гемостаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. АФС и генетические формы тромбофилии у беременных с гестозами/ С.М. Баймурадова, В.О. Бицадзе, Т.Е. Матвеева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 2. — С. 21-27.

2. Грицан Г.В. Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации: автореф. дис. … д-ра мед. наук. -Новосибирск, 2009. — 52 с.

3. Драндров Г.Л. Кесарево сечение с предварительной изоляцией брюшной полости: автореф. дис….канд. мед. наук. — Казань, 1988. — 24 с.

4. Епифанов А.Г. Влияние одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии на некоторые показатели гемостаза при кесаревом сечении: автореф. дис….канд. мед. наук. — М., 2004. — 24 с.

5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Этюды критической медицины. Т. 3. — Петрозаводск: Изд-во Петрозаводск. ун-та, 1997. — 397 с.

6. Инновационные технологии в лечении тяжелых форм гестозов / О.О. Заварзина, Е.В. Жаров, М.Д. Фомин [и др.] // АГ-инфо. — 2006. — № 3. — С. 14-15.

7. Куликов А.В. Основные принципы интенсивной терапии эклампсии // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. статей. — СПб., 2008. — 247 с.

8. Лукач В.Н. Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов // X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 19-22 сентября 2006 г. СПб., 2006. — С. 94-100.

9. Охотина Т.Н. HELLP-синдром в акушерской практике // Здравоохранение Чувашии. — 2008. — № 4. — С.48-53.

10. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве: руководство для врачей. — М.: Медиздат, 2003. — 704 с.

11. Сидорова И.С. Гестоз. — М., 2003. — 220 с.

12. Системные синдромы в акушерско-гинекологической практике: руководство для врачей / под ред. А.Д. Макацария. — М.: ООО «МИА», 2010. — 888 с.

13. An automated method for the determination of the sFlt-1/PIGF ratio in the assessment of preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 202, № 2. — P. 161-171.

14. Sibai B.M. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks’ gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 205. — Iss. 3. — P. 191-198.

15. Wagner M.D. Diagnosis and Management of Preeclampsia // Am Fam Physician. — 2004. — Vol. 70. — P. 2317-2324.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Епифанов Александр Григорьевич

кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии акушерского стационара БУ «Городская клиническая больница №1»

Драндров Геннадий Леонидович

кандидат медицинских наук, заведующий акушерским стационаром, БУ «Городская клиническая больница №1»

Курилова Алевтина Витальевна

Врач акушер-гинеколог, заслуженный врач Чувашской Республики, заведующая акушерским обсервационным отделением акушерского стационара БУ «Городская клиническая больница №1»

Карпенко Татьяна Владимировна

врач акушер-гинеколог БУ «Президентский перинатальный центр»

Смирнова Татьяна Львовна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.М. Воронцовой, ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д.45

Тел.:+7 (8352) 45-17-39

E-mail: tlsmr@ mail.ru

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Epifanov Aleksander Grigoryevich

Ph.D. of Medicine, Head of Department of anesthesiology, resuscitation, intensive care at Obstetrical Hospital № 1of the BI «Municipal Clinical Hospital № 1».

Drandrov Gennadiy Leonidovich

Ph.D. of Medicine, Head of Obstetrical Hospital № 1of the BI «Municipal Clinical Hospital № 1».

Kurilova Alevtina Vitalyevna

Obstretician-gynecologist of the Obstetrics Hospital № 1of the BI «Municipal Clinical Hospital № 1».

Karpenko Tatyana Vladimirovna

Obstetrician-gynecologist of the BI «Presidential Prenatal Centre».

Smirnova Tatyana Lvovna

Ph.D. of Medicine, associate professor of the Chair of Obstetrics and Gynaecology named after G.M. Vorontsova at the FSEI HPE » the Chuvash State University named after I.N.Ulyanov».

Correspondence address:

Moskovsky av.45, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Теl.: .:+7 (8352) 45-17-39

E-mail: tlsmr@ mail.ru

A.G. EPIFANOV,

G.L. DRANDROV,

A.V. KURILOVA,

T.V. KARPENKO,

T.L. SMIRNOVA

INTENSIVE THERAPY OF SEVERE CASES OF GESTOSIS

Municipal Clinical Hospital № 1.

the Chuvash State University named after I.N.Ulyanov, Cheboksary

Here are the up to date data concerning pathogenetic therapy of severe cases of gestosis, the clinical symptoms of gestosis, multiple organ failure, systemic inflammatory response syndrome, role of genetic defects of hemostasis in development of severe cases of gestosis, peculiarities of the patients care during the puerperal period in the article

Ключевые слова: gestosis, systemic inflammatory response syndrome, genetic thrombophilia.