МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
УДК 616-089-07
© Коллектив авторов, 2012
Поступила 02.10.2012 г.
В.Н. ДИОМИДОВА,
О.В. ВАЛЕЕВА
М.В. КОНЬКОВА,
Л.А. ВОРОПАЕВА
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,
Городская клиническая больница № 1, Чебоксары
Изучены возможности чрескожной малоинвазивной хирургической тактики под интраоперационным контролем ультразвукового исследования для решения вопросов диагностики и лечения послеоперационных осложнений брюшной полости.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, малоинвазивные вмешательства, послеоперационные осложнения.
Введение. Ранняя диагностика и лечение послеоперационных осложнений являются центральными проблемами в современной абдоминальной хирургии. Несмотря на совершенствование хирургических технологий и расширение объемов оперативного вмешательства, частота развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений остается достаточно высокой. По данным литературы, послеоперационные осложнения наблюдаются в среднем у 10% оперированных больных [3, 6], достигая 23% [2, 4, 13].
Большинство внутрибрюшных осложнений возникает в ранние сроки после оперативного вмешательства [6, 9, 10].
Для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений в клинической практике широкое распространение получило ультразвуковое исследование брюшной полости [8, 14, 15]. Преимуществами ультразвукового метода являются быстрое получение диагностической информации, возможность проведения исследования непосредственно у постели больного, отсутствие лучевой нагрузки, выполнение многократных исследований в динамике.
Развитие ультразвукового метода и совершенствование диагностической аппаратуры позволяют совмещать диагностический и лечебный этапы. Следствием этого явилось бурное развитие одного из направлений хирургии.
Чрескожные малоинвазивные вмешательства в хирургии под контролем лучевых методов диагностики — это современное высокотехнологичное направление, развившееся на стыке нескольких специальностей. Владение и использование навыков инструментальной диагностики в сочетании с хирургией позволяют значительно улучшить результаты лечения пациентов с различной патологией органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки. Применение данного метода также является незаменимым для верификации диагноза у онкологических больных, т.к. позволяет безопасно получить материал для выполнения гистологического исследования.
Данный метод позволяет провести такие операции, как:
чрескожная чреспеченочная наружная и наружно-внутренняя холангиостомия;
антеградное (чреспеченочное) стентирование желчных протоков при различных уровнях билиарного блока;
чрескожная микрохолецистостомия;
малоинвазивное лечение желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока;
пункционно-дренажные вмешательства в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы;
пункционно-дренажные вмешательства в диагностике и лечении очаговых поражений печени;
чрескожное дренирование зон деструкции при осложнениях панкреонекроза;
чрескожное дренирование абсцессов любой локализации (печени, селезенки, брюшной полости, малого таза, забрюшинной клечатки, мягких тканей и т.д.);
чрескожная пункция и склерозирование непаразитарных кист внутренних органов;
биопсия объемных образований печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников;
чрескожная нефростомия, антеградное стентирование мочеточников;
сочетанные малоинвазивные вмешательства.
Эти операции стали методом выбора в лечении ряда заболеваний, а также послеоперационных осложнений и позволили избежать применения открытого хирургического вмешательства [1, 7, 14]. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик дало возможность улучшить результаты лечения послеоперационных осложнений и снизить экономические затраты в абдоминальной хирургии [5, 8, 12]. Поэтому так важно, на наш взгляд, на основании совокупности эхографических симптомов определить характер возникшего осложнения и выбрать адекватную по объему лечебную тактику.
Цель исследования — повысить эффективность ультразвуковой диагностики в тактике хирургического лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями путем разработки комплекса диагностических и лечебных малоинвазивных хирургических технологий под контролем ультразвуковых исследований на основе анализа эхографических критериев нормального и осложненного течения послеоперационного периода.
Материал и методы. Из общего числа больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, включены 120 пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода и 75 пациентов с внутрибрюшными осложнениями после абдоминальных вмешательств. Исследования были проведены на базе БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии.
Методика выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде включает осмотр перитонеального пространства, полых органов, паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, плевральных полостей и передней брюшной стенки.
Исследование оптимально начинать с обзорного сканирования перитонеального пространства, областей наиболее удаленных от основной зоны оперативного вмешательства, постепенно осматривая все отделы перитонеального пространства, приближаясь к области операции. Целью такого обзорного сканирования является поиск свободной жидкости, газа и отграниченных внеорганных жидкостных зон. Также обзорное сканирование перитонеального пространства позволяет выявить в самом начале проведения ультразвукового исследования объективные причины, затрудняющие визуализацию, как со стороны брюшной полости, так и со стороны передней брюшной стенки.
Параллельно осмотру перитонеального пространства визуализируют полые структуры, расположенные в этих отделах брюшной полости. В связи с этим газ и неоднородное содержимое полых органов могут препятствовать визуализации нижележащих структур брюшной полости. Улучшить визуализацию можно путем компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку и заполнением полых структур (желудка, ДПК и начального отдела тощей кишки) дегазированной жидкостью через установленный зонд.
После проведенного обзорного сканирования перитонеального пространства необходимо приступать к детализированному осмотру полых органов — желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Большое значение имеют выявляемые эхографические признаки изменений стенки полого органа, объем и характер внутрипросветного содержимого, оценка моторики.
Целесообразность выбранной последовательности в методике ультразвукового исследования пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств мы объясняем выявлением подавляющего большинства высокоинформативных эхографических признаков, которые наиболее объективно характеризуют состояние брюшной полости после операции. Основанием для этого является рефлекторное нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие афферентной патологической нервной импульсации, как результат воспалительной реакции брюшины и органов брюшной полости на агрессию, вызванную острой хирургической патологией и хирургическим вмешательством.
Однако существуют и другие мнения. Например, O.E. Абрамов (1998) предлагает начинать исследование органов брюшной полости в послеоперационном периоде с выявления внутриорганных нарушений, поскольку паренхиматозные структуры, по мнению автора, являются также своеобразными «акустическими окнами» для оценки пространств верхнего этажа брюшной полости и плевральных синусов. Особое внимание автор уделяет поиску свободной жидкости как одного из первых признаков развития послеоперационного осложнения [ ].
Результаты исследования и обсуждения. Проведенные нами исследования позволили систематизировать показания к эхографии в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных вмешательств. К ним относятся:
Клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода (нестабильная гемодинамика, ухудшение общего состояния больного и т.д.).
Нарастание лейкоцитоза.
Лихорадка неясного генеза.
Желтуха неясного генеза.
Локализованная или разлитая боль в брюшной полости.
Пальпируемые образования брюшной полости и области послеоперационного рубца.
Нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту.
Наличие патологического отделяемого по дренажам и через швы послеоперационной раны (желчи, крови, кишечного отделяемого и т.д.).
Указанные выше изменения в послеоперационном периоде могут являться первыми признаками развивающегося осложнения, что дает основания для выполнения целенаправленного эхографического поиска. В работе A.B. Лукьянова (2007) указываются два основных показания к ультразвуковому исследованию в раннем послеоперационном периоде: синдром системной воспалительной реакции и пальпаторно определяемые инфильтраты в брюшной полости [ ].
Проведение ультразвукового исследования в послеоперационном периоде сопряжено с объективными трудностями, такими как: тяжелое состояние больного; вынужденное положение пациента и невозможность полипозиционного сканирования; наличие повязок и дренажных конструкций; отсутствие сознания и медикаментозная седация; проведение искусственной вентиляции легких; послеоперационный болевой синдром и т.д. Кроме того, могут возникнуть сложности в интерпретации эхографической картины вследствие изменений в брюшной полости после оперативного вмешательства. Данные обстоятельства могут существенно повлиять на информативность ультразвукового исследования, поэтому небходимо уделить особое внимание организации условий для проведения эхографии у оперированных больных. Соблюдение нижеперечисленных требований позволило оптимизировать процесс обследования больных в послеоперационном периоде:
Тщательный сбор анамнестических данных о предшествовавшем оперативном вмешательстве, который включает изучение протоколов операций, получение информации от оперирующего хирурга об интраоперационных находках и нестандартном ходе операции.
Подготовка брюшной стенки пациента к УЗ-сканированию путем временного удаления повязок и наклеек в области открытых ран, ран со швами, мест стояния дренажных конструкций и тампонов.
Соблюдение асептики и антисептики при проведении исследования в зоне раневого процесса передней брюшной стенки путем использования защитных стерильных резервуаров и чехлов для рабочей поверхности ультразвукового датчика, а также стерильных ультразвуковых гелей.
Адекватное обезболивание в момент проведения исследования.
Правильная организация рабочего места для проведения исследования в условиях реанимационного отделения и палаты интенсивной терапии — создание оптимальных условий исследователю.
Использование дополнительной помощи медицинского персонала для проведения полипозиционного исследования, что создает возможность сканирования пациента не только в положении лежа на спине.
Возможность транспортировки больного к аппарату экспертного класса в случае возникновения сложностей в интерпретации эхографической картины.
Ультразвуковое исследование 120 пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода позволило систематизировать ультразвуковые симптомы, наиболее типичные для эхографической картины брюшной полости после абдоминального вмешательства.
При исследовании перитонеального пространства свободная жидкость и газ были выявлены в 11,6% случаев (у 14 пациентов). Свободная жидкость в перитонеальном пространстве была визуализирована у 45 пациентов (3,75%). В данном случае визуализация свободной жидкости может быть интерпретирована как вариант нормы вследствие купирования перитонита после его оперативного лечения или лимфореи вследствие обширной лимфодисекции.
Аналогичные данные были получены И.В. Горбачевой (2000), P.A. Хондкарян (1994), которые в своих исследованиях отмечают наличие свободной жидкости в первые несколько суток после вмешательства при неосложненном течении послеоперационного периода в отделах брюшной полости, ближайших к зоне вмешательства.
Определение объема свободной жидкости в перитонеальном пространстве является одной из задач ультразвукового исследования. В качестве критерия количественной оценки свободной жидкости мы использовали измерение толщины анэхогенного «жидкостного» слоя между листками париетальной и висцеральной брюшины, указывая в протоколе исследования отделы перитонеального пространства, где была обнаружена свободная жидкость. Вследствие этого при динамическом ультразвуковом исследовании повторные измерения толщины слоя жидкости в указанных областях брюшной полости позволяют оценить увеличение или уменьшение ее количества.
Газ в перитонеальном пространстве был выявлен в 1,4% случаев (у 17 больных) в первые 4-5 суток после вмешательства, его происхождение было обусловлено техническими моментами операций (остаточный пневмоперитонеум после лапароскопических вмешательств, дренирования брюшной полости). Наиболее значимыми дифференциальными эхографическими критериями газа в перитонеальном пространстве, по нашим данным, является его визуализация непосредственно под передней брюшной стенкой, преимущественно в верхних этажах брюшной полости, и положительный тест компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку.
Эхографическая картина желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде была представлена ультразвуковыми признаками, связанными с изменением топографо-анатомических взаимоотношений полых органов после оперативного вмешательства и развитием обратимых моторно-эвакуаторных расстройств. Ультразвуковое исследование позволило выявить депонирование жидкого неоднородного содержимого (преимущественно в желудке и двенадцатиперстной кишке) и газа (преимущественно в тонкой и толстой кишке) в просвете полых органов, расширение их внутреннего просвета, отсутствие изменений стенки полого органа и восстановление моторики. Самостоятельное разрешение послеоперационного пареза наблюдается при УЗИ согласно временным интервалам в зависимости от вида патологии и объема предпринятого оперативного вмешательства: в течение 48-72 часов — после плановых оперативных вмешательств, в течение 4 суток — после экстренных операций по поводу острой хирургической патологии.
Результаты УЗИ желчных путей после оперативных вмешательств позволили выявить основные эхографические признаки билиодигестивного соустья: неоднородный внутренний просвет протоков, пневмобилию. Основными дифференциальными эхографическими признаками воспалительного изменения желчных путей являются утолщение стенок желчных протоков и расширение просвета желчных путей.
Таким образом, эхографическая картина неосложненного послеоперационного периода складывается из ультразвуковых симптомов, характеризующих парез пищеварительного тракта (преобладание пневматизации кишки), отсутствие в подавляющем большинстве случаев свободной жидкости и газа в перитонеальном пространстве, наличие инфильтративных изменений (повышение эхогенности, неоднородная эхоструктура) тканей органов брюшной полости в непосредственной зоне оперативного вмешательства.
Возникающее в раннем послеоперационном периоде патологическое интраабдоминальное состояние, не характерное для его нормального течения, необходимо рассматривать как внутрибрюшное осложнение. Группу больных с внутрибрюшными осложнениями, включая осложнения со стороны передней брюшной стенки, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости составили 75 пациентов.
Послеоперационный перитонит характеризуется воспалительной реакцией брюшины, прогрессированием нарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта с синдромом кишечной недостаточности. Наиболее значимые изменения при перитоните выявляются в эхографической картине стенки полых органов. Отмечается ее утолщение, нечеткость внешних контуров, снижение эхогенности и неоднородность эхоструктуры. Указанные ультразвуковые симптомы определяются во всех случаях (в 100%) выявления послеоперационного перитонита. Двигательные нарушения со стороны полых органов, фиксируемые при УЗИ, представлены ослаблением или отсутствием перистальтики (у 94,5% больных). Свободная жидкость в перитонеальном пространстве выявлялась у всех пациентов с послеоперационным перитонитом, эхоструктура которой в 86% случаев была неоднородной.
Послеоперационные осложнения со стороны операционной раны и передней брюшной стенки составили 11,2%. Ультразвуковое исследование позволило выявить послеоперационное осложнение в ранние сроки при отсутствии визуальных местных проявлений осложнения. Совокупность эхографических признаков дает возможность провести дифференциальную диагностику всех ограниченных жидкостных скоплений и дефектов передней брюшной стенки в зоне послеоперационной раны.
Итак, ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде на основании выявленной совокупности ультразвуковых симптомов позволяет дифференцировать эхографическую картину брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода и возникновении внутрибрюшного осложнения.
Проведенный анализ результатов ультразвуковых исследований в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных хирургических вмешательств позволил систематизировать показания к диагностическим и лечебным чрескожным малоинвазивным вмешательствам под контролем эхографии: 1) распространенный и локальный гидроперитонеум; 2) ограниченные внутриорганные и внеорганные жидкостные скопления брюшной полости, забрюшинного пространства, послеоперационной раны; 3) механическая желтуха; 4) гидроторакс.
Выводы:
Комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать возникающие внутрибрюшные осложнения и эффективно проводить малоинвазивные вмешательства.
Оптимальными сроками проведения динамического ультразвукового исследования брюшной полости являются 2-е, 4-е и 6-е сутки раннего послеоперационного периода. Показаниями к ультразвуковому исследованию в экстренном порядке являются клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода, нарастание лейкоцитоза, желтуха неясного генеза, лихорадка неясного генеза, абдоминальный болевой синдром, пальпируемые образования брюшной полости и в области послеоперационного рубца, нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту, наличие патологического отделяемого в дренажах и в области послеоперационной раны.
Динамическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом инструментальной диагностики, позволяющим дифференцировать неосложненное течение раннего послеоперационного периода, для которого характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и перитонеального пространства.
В основу чрескожных вмешательств под ультразвуковым контролем при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях положены принципы радикальности и малой травматичности. Они реализуются путем индивидуального выбора безопасного операционного доступа на основании анализа эхографических ориентиров, использования методики пункции свободной рукой с произвольным изменением траектории и плоскости сканирования, применения совокупности технических приемов при выполнении вмешательства и разработанной хирургической тактики в зависимости от вида внутрибрюшного осложнения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абдуллаев Р.Я., Белоусов М.А. Атлас ультразвуковой диагностики: в 2 т. — Харьков, 1995. Т. 2. — 96 с.
Брискин Б.С., Капров И.Б. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая медицина. — 1990. — № 3. — С. 26-53.
Вуйцик Н.Б., Зотов П.В. Ультразвуковая диагностика послеоперационных перитонитов // Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии: материалы Всерос. конф. хирургов. — Тюмень, 2003. — С. 19.
Джабиев Э.М., Мамедов М.М., Гасанов В.М. Диагностика и лечение абсцессов печени и брюшной полости под контролем УЗИ // Актуальные проблемы современной хирургии: тез. докл. Междунар. хирург. конгресса. — М., 2003. — С. 84.
Дусмуратов A.M., Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии: профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвук. диагностика. — 1998. — № 4. — С. 14-19.
Крылов H.Л., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. Прицельные чрескожные пункции патологических очагов печени под контролем компьютерной томографии и ультразвукового исследования // Вестн. хирургии. — 1986. — № 1. — С. 32-35.
Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика болезней поджелудочной железы. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина. — 1996. — № 3. — С. 58-71.
Лемешко З.А., Газимагомедова С.А. Случай выявления рака желудка при ультразвуковом исследовании // Клинич. журн. комп. Medison по вопр. ультрасонографии. — 2003. — № 11. — С. 35-37.
Малярчук В.И., Иванов В.А., Лебедев Н.В. Чрескожные эхоконтролируемые вмешательства в лечении гнойно-воспалительных образований органов билиопанкреато-дуоденальной зоны // Анналы хирург. гепатологии. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 116.
Рогачев А.А. Тактика ведения больных с абсцессами брюшной полости методом чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 1997. — 19 с.
Ткаченко Е.И., Бауков С.С. Возможности использования в амбулаторно-поликлинической практике ультразвукового метода исследования для диагностики заболеваний гепатобилиарной системы // Терапевт. архив. — 1992. — № 1. — С. 78-82.
Элементе П.В., Рубене М.Я., Алексе P.O. Ультразвуковое исследование при гнойных воспалениях в правом верхнем квадранте брюшной полости // Гнойная хирургия: сб. науч. ст. — Рига, 1990. — С. 26-28.
Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in a defined german population / P.G. Lankisch, C. Assmus, P. Maisonneuve [et al.] // Pancreotology. — 2002. — Vol. 2, № 5. — P. 469-477.
Frey C., Ho H. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997 // Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. — Berlin — Vienna: Blackwell Science, 1999. — P. 465-474.
Secular trends in incidence and 30-day case fatality of acute pancreatitis in North Jutland County, Denmark: a registerbased study from 1981-2000 / A. Floyd, L. Pedersen, G.L. Nielsen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37, № 12. — P. 1461-1465.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Диомидова Валентина Николаевна
заведующая кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», заведующая отделением ультразвуковой диагностики БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Валеева Ольга Витальевна
врач ультразвуковой диагностики БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии
Конькова Мария Владимировна
доцент кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат медицинских наук
Воропаева Лидия Александровна
заведующая кафедры управления и экономики здравоохранения ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», врач высшей квалификационной категории по социальной гигиене и организации здравоохранения, главный врач БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, заслуженный врач Чувашской Республики,
Адрес для переписки:
428028, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46
Тел.: +7(8352) 23-56-74
E- mail: diomidovavn@rambler.ru
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Diomidova Valentina Nikolaevna
prof., Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutics Course Radiology FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», head of the ultrasound BU «City Clinical Hospital No. 1» Ministry of Health of the Czech Republic
Valeeva Olga Vitalevna
physician ultrasound BU «City Clinical Hospital No. 1» Ministry of Health of the Czech Republic.
Konkova Maria Vladimirovna
MD, assistant professor of normal and topographical anatomy of Surgery FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», anesthesiologist-resuscitator BU «City Clinical Hospital No. 1» Ministry of Health of the Czech Republic.
Voropaeva Lidia Aleksandrovna
MD, Head of the Department of Health Management and Economics, a doctor of the highest qualification category of social hygiene and public health organization, honored doctor of the Chuvash Republic, the head physician BU «City Clinical Hospital No. 1» Ministry of Health of the Czech Republic.
Correspondence address:
Tractorostroiteley av., 46, Cheboksary, Chuvash Republic, 428028
Tel.: +7 (8352) 23-57-64
E- mail: diomidovavn@rambler.ru
V.N. DIOMIDOVA,
O.V. VALEEVA,
M.V. KON’KOVA,
L.A. VOROPAEVA
CATHETER TECHNOLOGIES WITH ULTRASOUND MONITORING IN MODERN SURGERY
Municipal Clinical Hospital No. 1
The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
The article is devoted to the possibilities of endermic catheter surgery technique with ultrasound monitoring for diagnostics and therapy of postoperative complications of abdomen.
Key words: ultrasound diagnostics, catheter surgery, postoperative complications.