УДК 616.329-072.1

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 09.10.2012 г.

Л.Л. СПИРИДОНОВ, В.И. ВАРЛАМОВ,

В.Б. АНТОНОВ, А.Л. ИВАНОВА

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары

Проанализирован опыт применения эндоскопического лечения пациентов, находившихся на лечении в гепатологическом отделении БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии в 2011-2012 гг. Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода является малотравматичным и малооинвазивным вмешательством, позволяющим значительно снизить показатели летальности и улучшить качество жизни больных циррозом печени.

Ключевые слова: пищевод, варикозное расширение вен, эндоскопическое лигирование.

Введение. Ряд заболеваний характеризуется наличием портальной гипертензии. В первую очередь к ним относятся циррозы печени различной этиологии и тромбоз воротной вены с кавернозной трансформацией. Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана с возникновением целого ряда осложнений, несущих реальную угрозу для жизни больного, к которым относятся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит и печеночная энцефалопатия. Наиболее грозным считается кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, так как смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50-70%. Еще 30-50% остальных пациентов впоследствии все равно умирают от рецидива кровотечения, так как в течение первых двух лет от момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у 100% больных [1].

Единой программы лечения синдрома портальной гипертензии до сих пор не выработано. Плохая переносимость больными циррозом печени обширных травматичных хирургических вмешательств привела к необходимости разработки и поиску рационального сочетания малоинвазивных вмешательств. Одним из приоритетных является метод эндоскопического лигирования (ЭЛ) варикозно-расширенных вен пищевода [2, 3].

Цель исследования: показать роль ЭЛ в профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

Материалы и методы. Наши данные основаны на опыте эндоскопического лечения 51 пациента с варикозным расширением вен пищевода за период с марта 2011 года по сентябрь 2012 года. Возраст больных составлял от 24 до 72 лет (в среднем 48±10,5 лет), мужчин — 31 (60,8%), женщин — 20 (39,2%). Из 51 пациента причиной портальной гипертензии у 4 пациентов был тромбоз воротной вены с кавернозной трансформацией, у 47 — цирроз печени различной этиологии: класс В у 32 и класс С у 15 пациентов (шкала Child-Turcotte-Puqh).

Для определения степени варикозного расширения вен пищевода мы пользовались классификацией N. Soehendra еt K. Binmoеller (1997) [1]:

I степень — диаметр вен до 5 мм;

II степень — диаметр вен 5-10 мм;

III степень — диаметр вен более 10 мм.

Все ЭЛ выполнялись больным со II и III степенью варикозной трансформации вен пищевода, с перенесёнными (1-3 раза) на протяжении последних 1-1,5 лет кровотечениями. Как правило, ЭЛ не применялось пациентам, поступившим в клинику с острым массивным пищеводным кровотечением из-за плохой визуализации источника кровотечения, на данном этапе использовался зонд-обтуратор Блекмора. Затем, после его удаления, т.е. в течение первых 24-48 часов, проводилось ЭЛ на «сухом пищеводе».

Суть ЭЛ состоит в том, что вены перевязывают с помощью небольших эластических (латексных) колец, при этом на каждую варикозно-расширенную вену накладывают 1-2 кольца. Целью данной манипуляции является полное спадение вен с дальнейшим их склерозированием (рис. 1).

Эндоскоп с торцевой оптикой и прямым колпачком вводили в дистальный отдел пищевода, выявляли варикозно-расширенную вену и аспирировали её в просвет лигирующего устройства, затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевали латексное кольцо. Процесс повторяли до полной перевязки всех варикозно-расширенных вен (рис. 2). Учитывая, что на местах наложения колец развиваются «постлигатурные» язвы, которые могут осложниться массивным кровотечением, мы рекомендуем ЭЛ выполнять только в профильных медицинских учреждениях.

Результаты и обсуждение. Выполнено 137 сеансов лигирований 51 пациенту с варикозным расширением вен пищевода II-III степени (максимальное количество лигирований у двух пациентов — 4). Для лигирования мы использовали эндоскопические лигаторы фирмы Wilson Cook Shooter MBL — 6 — PK и EZY Shoot QF-OVL. Во время одной процедуры по стандартной методике использовалось от 3 до 8 лигатур «спиральным» методом наложения в шахматном порядке, начиная с области эзофагокардиального перехода снизу вверх. После ЭЛ все пациенты отмечали умеренную болезненность в груди и явления дисфагии в течение 1-2 дней после вмешательства. Во время лигирования и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было.

Достижение эрадикации варикозных вен пищевода оценивали через 3 месяца после начала эндоскопического лечения. Полная или частичная эрадикация варикозно расширенных вен пищевода была достигнута у 26 пациентов после 1 сеанса, у 24 после 2 сеансов, 3 сеанса потребовалось 8 больным и 4 сеанса — 2 пациентам. Выполнение 2-го и 3-го сеансов ЭЛ 33 пациентам было вызвано выраженностью варикозных изменений (III степень, узловая форма, наличие «сосудистых маркеров») и нежелательностью наложения более 7-8 колец за 1 сеанс. Интервал между сеансами составлял 1-1,5 месяца. Динамический контроль проводился через 10 и 30 дней после вмешательства. Повторные осмотры через 3, 6 и 12 месяцев проводились 29 больным.

Рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода после первого этапа ЭЛ возник у 3 (5,8%) больных через 1-2 месяца после вмешательства, что послужило показанием к проведению второго этапа эндоскопического лечения. В двух случаях (3,9%) отмечались летальные исходы: в первом случае причиной стало прогрессирование печёночной (декомпенсированный цирроз класса С) и полиорганной недостаточности без рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, во втором случае при профузном кровотечении не удалось визуализировать источник кровотечения, установка зонда Блекмора и неоднократные попытки лигирования не позволили добиться временного гемостаза.

Необходимо отметить, что у авторов имеется клинический опыт длительного (3,5-4 года) наблюдения за пациентами после проведенного ЭЛ варикозно-расширенных вен пищевода, у которых сохраняется варикозное расширение вен пищевода I степени без прогрессирования в течение 3,5-4 лет.

Очень важным, на наш взгляд, положительным аспектом данного метода лечения является и то, что в подавляющем большинстве пациенты строже соблюдают режим и диету и более педантично выполняют рекомендации по медикаментозной терапии, вследствие чего наступает стабилизация основного заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, что в итоге приводит к улучшению качества жизни пациентов.

Таким образом, ЭЛ варикозно-расширенных вен пищевода вследствие его малоинвазивности и малотравматичности, безусловно, является методом выбора лечения и профилактики пищеводного кровотечения портального генеза, так как достигается быстрый эффект эрадикации вен при малом количестве осложнений. Применение ЭЛ позволило существенно снизить показатели летальности, улучшить качество жизни данной группы больных, а также получить дополнительное время для продолжения консервативного лечения основной патологии. С целью повышения эффективности использования данного вмешательства при остром кровотечении целесообразно выполнение ЭЛ в отсроченном порядке после достижения временного гемостаза с применением зонда-обтуратора Блекмора на 6-12 часов и создания более благоприятных условий для адекватной оценки эндоскопической картины. Для предупреждения развития геморрагий в отдалённом периоде необходимо пролонгированное эндоскопическое лечение, включающее повторные сеансы лигирования через 1 и 3 месяца после первого этапа с последующим регулярным динамическим контролем каждые 6 месяцев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода, патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М., 2000. — С. 101-166.

2. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев [и др.]. — М., 2009. — С. 98-100.

3. Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пищевода// Актуальные вопросы эндоскопии: тез. докл. 11-й всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2011. — С. 117-144.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Спиридонов Леонид Леонидович

заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей квалификационной категории

Варламов Владимир Илларионович

заведующий гепатологическим отделением БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, заслуженный врач Чувашской Республики, врач высшей квалификационной категории

Антонов Владимир Борисович

врач-эндоскопист отделения диагностической и лечебной эндоскопии БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач первой квалификационной категории

Иванова Антонина Львовна

врач-гастроэнтеролог гепатологического отделения БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей квалификационной категории

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46

Тел.: +7 (8352) 44-57-41

E-mail: ial.antonina@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Spiridonov Leonid Leonidovich

Head of the Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Varlamov Vladimir Illarionovich

Head of Hepatology Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category, Honoured Doctor of the Chuvash Republic

Antonov Vladimir Borisovich

Endoscopist of the Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of the first category

Ivanova Antonina Lvovna

Gastroenterologist of Hepatology Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Correspondence address:

Traktorostoiteli pr., 46, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 44-57-41

E-mail: ial.antonina@yandex.ru

L.L. SPIRIDONOV, V.I. VARLAMOV,

V.B. ANTONOV, А.L. IVANOVA

EXPERIENCE OF ENDOSCOPIC LIGATION OF ESOPHAGUS VARICOSITIES IN THERAPY OF PORTAL HYPERTENSION COMPLICATIONS

Municipal Clinical Hospital № 1, Cheboksary

The experience of endoscopic therapy of the patients at the hepatology department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic in 2011-2012 has been analyzed. Endoscopic ligation of esophagus varicosities is a less traumatic and invasive interference that can significantly reduce mortality rates and improve quality of patients’ life with liver cirrhosis.

Key words: esophagus, varicosities, endoscopic ligation.