УДК 616.895.8: 343.13

© Сергеев М.П. 2012.

Поступила 09.10.2012 г.

М.П. СЕРГЕЕВ

РАЗВИТИЕ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У ЗАКЛЮЧЁННОГО

(КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Анализируется развитие параноидной шизофрении у заключённого.

Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, шизофрения, реактивный психоз, принудительные меры медицинского характера.

Диагностика шизофрении у заключённых в судебно-психиатрической практике крайне сложна, что определяется наличием в структурно сложной клинической картине развития шизофрении истероформных «наслоений», а также ограниченностью срока наблюдения [1]. Клинический случай развития шизофрении у заключённого К., 1979 г.р., виновного в совершении преступления, предусмотренного ст. 105 ч. 1 Уголовного кодекса (УК) Российской Федерации (РФ) [4], приводится в длиннике, что позволяет не только определить сложность дифференциальной диагностики, но и подтвердить прогностическую достоверность судебно-психиатрических экспертных исследований.

Из материалов уголовного дела, медицинской документации известно следующее. Наследственность К. психическими расстройствами родственников не отягощена. Родился в семье рабочих, старшим из двух детей. Раннее развитие соответствовало возрастным нормам. В школе учился слабо, т.к. к урокам готовился нерегулярно, имел нарушения дисциплины. Характеризовался как малообщительный, замкнутый. Окончил 11 классов, в профессиональном училище учился на повара, затем — на водителя. Учебой не интересовался, злоупотреблял алкоголем, участвовал в драках. Призвался в армию, где прослужил всего 4 месяца. Зарекомендовал себя как замкнутый, неадекватно реагирующий на замечания. Неоднократно дрался со старослужащими, получил рубленую рану средней трети правой голени. Хотел убежать из лазарета, но побоялся наказания. После демонстративно-шантажной суицидной попытки был направлен на психиатрическое обследование. Военно-врачебной комиссией признан ограниченно годным к военной службе с диагнозом: психопатия смешанного типа, состояние неустойчивой компенсации. После демобилизации нигде не работал, «жил для себя», злоупотреблял алкоголем, был нервным, раздражительным, малообщительным. 17.12.1998 г. устроился работать сторожем, но вскоре совершил преступление. 24.12.1998 г. в ходе ссоры нанес удар ножом в область живота и грудной клетки Г., причинив ему колото-резаное ранение живота и грудной клетки, от которого Г. скончался в больнице.

В ходе следствия была назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза (ССПЭ). В отделении ССПЭ Республиканской психиатрической больницы (РПБ) находился с 18.03.1999 г. по 23.04.1999 г. В состоянии К. отмечались эмоциональная неустойчивость, раздражительность, снижение настроения, желание кого-нибудь убить. Психологом выявлены нарушения мышления в виде склонности к актуализации несущественных признаков, изменения личности возбудимого и шизоидного типов. На комиссии выставлен диагноз: Смешанное расстройство личности, декомпенсация. Посттравматическое стрессовое расстройство. До выхода из указанного болезненного состояния рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (г. Казань). В период лечения с сентября 1999 г. по апрель 2000 г. К. держался вызывающе, нагло, на вопросы отвечал, как бы делая одолжение, криво улыбался, пытался притеснять слабых больных, требовал их безоговорочного подчинения, «насаждал лагерные порядки». Был оппозиционно настроен к медперсоналу, сопротивлялся назначениям. На фоне лечения аминазином до 300 мг в сутки, неулептилом до 60 мг в сутки поведение упорядочилось. Был осмотрен комиссией, которая пришла к выводу, что К. в принудительном лечении не нуждается. Повторно для решения экспертных вопросов направлен в отделение ССПЭ, где находился с 04.05.2000 г. по 25.05.2000 г. Настроение было приподнятым. Отсутствовало чувство дистанции. Наблюдались агрессивность по отношению к слабоумным, эгоистичность, упрямство, тенденции к лидерству. Чувства вины по поводу совершенного им преступления не испытывал. Продуктивной психопатологической симптоматики не зарегистрировано. Психологом выявлены черты личности возбудимого, шизоидного типов со склонностью к аффективной дезорганизации всех психических процессов. На комиссии 22.05.2000 г. выставлен диагноз: Смешанное расстройство личности. Рекомендовано признать вменяемым.

В день выписки из отделения ССПЭ взят под стражу, направлен в следственный изолятор (СИЗО), где психическое состояние изменилось. Неоднократно находился на стационарном лечении в Республиканской больнице Управления исполнения наказания (РБ УИН) с диагнозом: Реактивный психоз. Шизофрения? По психическому состоянию не смог участвовать в судебном заседании, в связи с чем после выписки из РБ УИН судом направлен на ССПЭ, куда поступил 26.02.2001 г. При объективном обследовании на ССПЭ отмечено следующее. Соматический статус. Высокого роста, пониженного питания (рост — 182 см, вес — 60 кг, с момента производства последней экспертизы похудел на 25 кг). Бледен, сутуловат, походка «шаркающая». На голове татуировки: «бойтесь б…, башню клинит», свастика. Стопы, голени отечны, в области пальцев обеих стоп многочисленные мелкие трофические язвы. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Тоны сердца аритмичные (дыхательная аритмия), ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В клиническом анализе крови 27.02.2001 г. Нв — 115 г/л, цветной показатель — 0,93. В общем анализе мочи 28.02.2001 г. без патологии. В биохимическом анализе крови 27.02.2001 г. — общий белок 65 мкмоль/л, протромбиновый индекс 95%; 2.03.2001 г. — билирубин 10 мкмоль/л, мочевина 4,7 мкмоль/л, креатинин 65 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 235 нмоль/сл, аспартатаминотрансфераза 59 нмоль/сл. Реакция Вассермана от 13.06.2000 г. отрицательная. Флюорография органов грудной клетки 01.03.2001 г. без патологии. Электрокардиограмма 02.03.2001 г.: синусовая брадиаритмия, полугоризонтальное положение электрической оси сердца, широкий зубец Q в AVL. Осмотрен терапевтом 27.02.2001 г., 5.03.2001 г. Выставлен диагноз: Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии. Синусовая брадиаритмия. Остаточные явления термического ожога нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность. При осмотре хирургом 26.02.2001 г., 1.03.2001 г. — хирургической патологии не обнаружено. Получал аспирин 0,25Í2 раза в день, канамицин 5 дней по 0,5 в/м Í 2 раза в день с целью профилактики застойной пневмонии, нагноения трофических язв, аскорбиновую кислоту 0,5Í3 раза в день в качестве общеукрепляющих средств, проводилась обработка трофических язв спиртовым раствором йода. Неврологический статус. Жалоб не предъявляет. Глазные щели, зрачки равные. Движения глаз не ограничены. Легкая асимметрия носогубной складки. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы равные. Коленные рефлексы повышены, равные. Двухсторонний верхний и нижний симптом Россолимо. В позе Ромберга покачивается. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков нет. Перкуссия черепа безболезненна. При пальпации глазных яблок появляются болезненность, гримасы боли. На электроэнцефалограмме от 15.03.2001 г. — низкоамплитудная кривая, что свидетельствует об усилении восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур мозга. Пароксизмальной активности нет. На ультразвуковой энцефалограмме от 15.03.2001 г. смещения срединного эхосигнала нет, основание комплекса — 11 мм, дополнительные волны с обеих сторон. На реоэнцефалограмме от 11.03.2001 г. имеются признаки церебральной ангиодистонии, дисфункция венозного оттока в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий. На рентгенограмме черепа в боковой проекции от 6.03.2001 г. костных изменений не обнаружено. Осмотрен неврологом 2.03.2001 г., 16.03.2001 г., определен синдром внутричерепной гипертензии. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга 5.04.2001 г. изменений не выявлено. Психолог сделал заключение об изменении личности (снижение эмоциональной сферы, критичности; аутизация), нарушении мышления в виде искажения обобщений, противоречивости суждений. Психический статус при поступлении на ССПЭ. В сознании, но в контакт не вступает. Выражение лица безразличное. Эпизодически гримасничает, напрягается, дрожит всем телом. Отмечены признаки активного негативизма: в ответ на просьбу совершить действие производит обратное. Часто застывает в одной позе, подолгу не меняя ее. Динамика психического состояния. В первые дни ночью не спал, стереотипно ходил из угла в угол. На фоне лечения галоперидолом по 2 мл в/в капельно и реланиумом по 2 мл в/м на ночь появился контакт. 28.02.2001 г. по просьбе врача письменно ответил на 3 вопроса («Как тебя зовут?» — «К.»; «Кто ты?» — «Человек»; «Почему молчишь?» — «Не знаю, не могу»), затем «застыл» с шариковой ручкой в руке, прислушивался к себе (взгляд влево-вниз), был замкнут, погружен в мир своих переживаний. 05.03.2001 г. стал более подвижным, реагировал на окружающее, выполнял все словесные просьбы. С 06.03.2001 г. доступен речевому контакту, ориентирован полностью, правильно. Рассказал, что в период пребывания в РБ УИН под влиянием посторонней силы перевоплощался в колдуна, девушку, белого медведя. Испытывал радость, время текло быстро. Появились необычные способности: например, во время этапирования на ССПЭ «видел» сквозь предметы далеко в пространство, «видел Бога», слышал его голос, звучащий в голове, мысленно отвечал ему. В последующем отмечал отсутствие мыслей, ощущение пустоты в голове, не мог сосредоточиться: «мысли убегали», не мог говорить, чувствовал, что «проглотил язык», ощущал на себе влияние посторонней силы. Окружающее воспринималось отчужденным, время текло медленно. Испытывал сильную тоску. Высказывал депрессивный бред о своей особой значимости. Считал, что он «виноват», у него «много грехов», что «не достоин называться человеком» и поэтому превращался в животных. «Я древний человек», «такое повидал, чего другие не видели», «дальше в моей жизни ничего нет». Мышление отличалось паралогичностью, непоследовательностью, разорванностью. Рассказывал о своих переживаниях монотонным, маломодулированным голосом, с безразличным выражением лица. Оживлялся лишь иногда, когда рассказывал о перевоплощении в девушку, на лице появлялась неадекватная, эйфоричная улыбка. 22.03.2001 г. сообщил, что к нему «ночью приходил хомяк». Ощущал, как «хомяк вошел в голову», затем «вырос до размеров его тела». Слышал «голос хомяка внутри себя, который сказал: «пора умирать, в могилу», обонял острый запах этого животного в палате. Считал реальными свои переживания, подчинялся им. Разубеждению не поддавался, критика отсутствовала. В отделении большую часть времени проводил в постели, был безучастен ко всему, жаловался на пустоту в голове, чувство тоски, наплывы чуждых неприятных воспоминаний, мыслей, не касающихся тематики совершённого преступления. Вспоминал о совершенном преступлении отстраненно, вину признавал сугубо формально. Получал трифтазин 5 мг/сут., амитриптилин 50 мг/сут., азалептин 50 мг/сут., деканоат галоперидола 2 мл в/м (6.03.2001 г.), транквилизаторы. Комиссия экспертов пришла к выводу, что у К. в период совершения преступления имелось смешанное расстройство личности, которое не лишало его в момент совершения инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. На период текущего обследования у К. выявлена параноидная шизофрении с галлюцинаторно-параноидным синдромом, лишающая его способности к осознанной регуляции поведения.

Постановлением А. районного суда Чувашской Республики (ЧР) от 17.05.2001 г., уголовное дело в отношении К. приостановлено до его выздоровления, применены меры медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа (Шихазанская межрайонная психиатрическая больница (ШМПБ)), где К. находился с 03.08.2001 г. по 22.07.2003 г. с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидный синдром. Первое время был отчуждённым, замкнутым, бездеятельным, ничем не интересовался. Сообщал, что слышит в голове «голоса», приказывающие выполнить то или иное действие: «встань», «иди», «ложись». Иногда становился дурашливым, повторял слова и движения окружающих, гримасничал, кривлялся. Не соблюдал нормы гигиены, был неопрятен. Осенью 2002 г. на фоне лечения продуктивная симптоматика дезактуализировалась. Стала всё больше доминировать негативная: пассивность, медлительность, эмоциональная холодность, бездеятельность, безразличие к окружающему и своей дальнейшей судьбе. Весной 2003 г. стал активнее, появился интерес к телепередачам, книгам, начал участвовать в трудовых процессах. Критика к болезни, своему состоянию и совершённому преступлению была неполной, планы на будущее формальными, в эмоционально-волевой сфере отмечалось снижение.

Постановлением К. районного суда ЧР от 10.07.2003 г. принудительные меры медицинского характера в отношении испытуемого изменены на принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (А. ЦРБ), где находился с 22.07.2003 г. по 25.11.2003 г. с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, параноидный синдром в стадии становления ремиссии. Постановлением судьи А. районного суда ЧР от 14.11.2003 г. принудительные меры медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа изменены на амбулаторные принудительные наблюдение и лечение. 18.11.2003 г. постановлением судьи А. районного суда ЧР уголовное дело в отношении К. возобновлено. Постановлением судьи А. районного суда ЧР от 27.11.2003 г. в связи с сомнениями во вменяемости была назначена дополнительная ССПЭ. В связи с этим с 26.01.2004 г. по 01.03.2004 г. К. находился в отделении ССПЭ РПБ г. Чебоксары. Сознание К. было формально ясным. Цель обследования понимал верно. В беседу вступал охотно, был многословным, склонным к резонёрству, несколько напряжённым, эмоционально однообразным, монотонным. Сведения о своей жизни сообщал верно. Рассказывал, что слышал в голове приказывающие ему «голоса», чувствовал себя в образе разных животных, был белым медведем, хомяком. Утверждал, что «голоса» прошли, когда он находился на принудительном лечении в ШМПБ и в последующем не появлялись. Во всём, что с ним произошло, «не разобрался до конца». Внешне оставался беспечным. О совершённом преступлении не говорил: «не хочу загоняться». Обманов восприятия, активных бредовых идей не отмечалось. Мышление отличалось расплывчатостью, непоследовательностью, соскальзыванием. Критичность была снижена. Режиму отделения подчинялся, в общении с окружающими не мог уловить их чувства, настроение, отношение к нему (в т.ч. негативное). Лечение не получал. Психологом выявлены изменения личности (снижение эмоциональной сферы, критичности; аутизация), нарушения мышления в виде искажения обобщений, противоречивости суждений. Комиссия экспертов пришла к выводу о том, что К. страдает хроническим психическим расстройством в виде шизофрении (параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения, неустойчивая ремиссия). Рекомендовано признать невменяемым, продлить принудительное лечение в амбулаторных условиях.

26.05.2004 г. А. районный суд ЧР постановил: 1) действия К. подпадают под признаки общественного опасного деяния, предусмотренного ст. 105 ч. 1 УК РФ и в связи с наступлением психического расстройства после совершения преступления, лишающего возможность К. осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, он подлежит освобождению от наказания; 2) применить к нему принудительные меры медицинского характера — амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в психиатрическом отделении А. ЦРБ.

Далее К. не реже одного раза в месяц посещал районного психиатра, ежемесячно принимал поддерживающее лечение модитеном-депо по 1 мл внутримышечно, в психическом статусе отмечалась негативно-личностная симптоматика в виде аутизма с эмоциональным обеднением. Постановлением А. районного суда 11.02.2005 г. применение принудительных мер медицинского характера в виде амбулаторного наблюдения и лечения у врача-психиатра по месту жительства прекращено, К. переведён в группу активного психиатрического диспансерного наблюдения (АДН). Продолжал принимать модитен-депо в прежней дозе. Эпизодически, в связи с появлением раздражительности, назначались таблетки рисполепта по 8 мг в сутки и иксела по 50 мг в сутки. В дневниковых записях райпсихиатра отмечалось, что К. в своих переживаниях до конца не раскрывался, был малообщителен. В эмоциональной сфере наблюдались снижение, холодность, в мыслительной — аутистические тенденции, паралогии. Активной психотической симптоматики не выявлялось. К. под контролем отца работал вахтовым методом в строительной организации бетонщиком, арматурщиком. В январе 2007 г. в связи с отсутствием рецидивов, наличием устойчивой ремиссии выведен из группы АДН. С этого времени лекарства не принимал, отказался от переосвидетельствования на медико-социальной экспертизе. Продолжал работать на прежнем месте, в 2008 г. женился, живёт в семье. С 2009 г. активно высказывал желание быть выведенным из группы психиатрического наблюдения, т.к. считал себя психически здоровым, однако продолжал посещать психиатра. Для более точной дифференциальной диагностической оценки 29.11.2010 г. (в возрасте 31 года) обследован психологом. В заключении по данным экспериментально-психологического исследования у К. зарегистрировано искажение мотивационно-личностного компонента мышления при относительной сохранности его формально-логических способностей; выраженная интровертированность в сочетании с такими особенностями личности, как неуверенность, тревожно-фобические переживания, сконцентрированность на собственных проблемах и недостатках; ощущение одиночества, отчуждения и непонимания со стороны окружающих в межличностных отношениях. В настоящее время К. находится под наблюдением райпсихиатра с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение, ремиссия. В отношении К. проводятся преимущественно психологические мероприятия.

Как мы видим из представленного случая, хроническое психическое расстройство в форме приступообразной параноидной шизофрении развивалось у личности, имеющей в преморбиде шизоидные, психастенические черты со склонностью к гиперкомпенсации в психотравмирующих ситуациях, с психопатоподобными и аутоагрессивными тенденциями в условиях жёстких ограничений активности во время службы в армии и агрессивными действиями в последующем. К. стремился к чувству превосходства любой ценой, даже ценой совершения убийства. Неспособность к полноценной коммуникации, пониманию эмоциональных нюансов взаимоотношений, проекция собственной враждебности на окружающих не только вылились в криминальные агрессивные действия, спровоцированные в большей степени личностным отношением и в меньшей степени ситуацией, но и привели к тому, что у К. в условиях следственного изолятора после ряда экспертиз и в конечном итоге — известия о признании его вменяемым в отношении инкриминируемого ему деяния, ослабли механизмы психологической защиты, поддерживающие его самооценку, к этому времени уже неадекватно завышенную, и по реактивным механизмам, на фоне регресса психики стало развиваться тяжёлое хроническое психическое расстройство. Можно привести некоторую аналогию развития психического расстройства К. и вавилонского царя Навуходоносора, которого боги наказали за гордыню и превратили в животное, в облике которого он длительно скитался, пока вновь не обрёл человеческий облик [2].

Нельзя не отметить и физические факторы внешней среды, соматические вредности (ожог, трофические нарушения, синдром внутричерепной гипертензии при отсутствии органических изменений головного мозга на МРТ), негативно сказавшиеся на психике К. и углубившие экзогенный «налёт» симптоматики. Поведение К. носило черты, схожие с псевдодеменцией, пуэрилизмом, ликантропией, психогенным возбуждением, психогенным ступором [5]. Поэтому его неадекватное поведение под влиянием императивных псевдогаллюцинаций, психических автоматизмов могло быть расценено как дурашливость, притворство; паралогичность, разорванность мышления — как поверхностность суждений, мимоговорение; бредовая соматопсихическая деперсонализация воздействия, «перевоплощения» — как синдром одичания; кататонические симптомы — как психогенное возбуждение или психогенный ступор. Но это было лишь особенностью внешних проявлений развивающегося на фоне аффективных и кататонических нарушений галлюцинаторно-параноидного синдрома [3]. Вероятным казалось и мнение, что К. изначально страдал малопрогредиентной шизофренией, своевременно не распознанной при первичной СПЭ, а в последующем, после заключения под стражу, перенёс затяжной реактивный психоз. Однако мы считаем, что у К. изначально имелись признаки смешанного расстройства личности, которое явилось конституциональной основой для развития у него после совершённого им преступления в условиях изоляции параноидной шизофрении. Данный вывод подтверждается и такими важными диагностическими критериями, как отсутствие «звучания» какого-либо психотравмирующего фактора (преступление, арест и др.) в переживаниях К. на протяжении всего периода наблюдения, отсутствие отчётливой взаимосвязи между психотравмирующими обстоятельствами и динамикой психического расстройства. В процессе лечения К. по мере исчезновения продуктивно-психотической симптоматики проявлялась негативно-личностная. В настоящее время — это аутизм с эмоциональным обеднением, сенситивно-негативным восприятием окружающего мира, межличностных отношений, нарушения мышления со склонностью к формированию идей отношения. Последнее обстоятельство наводит на мысль о вероятности диссимуляции, что требует более адекватной оценки состояния К. и выбора дальнейшей тактики сопровождения для предотвращения рецидивов общественно опасных действий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Васюков С.А., Аносова Н.И. Дифференциальный диагноз при шизофрении и реактивных психозах; под ред. Г.А. Фастовцева // Практика судебно-психиатрической экспертизы: сб. № 49. — М.: ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, 2011. — С. 85-98.

2. Ковалевский П.И. Психиатрические эскизы из истории: в 2 т. Т. 2. — М.: ТЕРРА, 1995. — 528 с.

3. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 446-449.

4. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 г. № 63-Ф3.

5. Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике. — М.: Медицина, 1968. — 292 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Сергеев Михаил Петрович

Врач, судебно-психиатрический эксперт высшей квалификационной категории, доцент ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук

Адрес для переписки:

428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Пирогова, д. 6

Тел.: +7 (8352) 58-56-70; +7 (8352) 37-33-29;

E-mail: MP-s@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Sergeyev Mihail Petrovich

Doctor, forensic psychiatric expert doctor of higher category, associate professor of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Correspondence address :

Pirogova st. 6, Cheboksary, Chuvash Republic, 428015

Tel.: +7 (8352) 58-56-70; +7 (8352) 37-33-29;

E-mail: MP-s@yandex.ru

М.P. SERGEYEV

PARANOID SCHIZOPHRENIA DEVELOPMENT IN PRISONERS

(FOLLOW-UP RESEARCH)

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

Here is the analysis of paranoid schizophrenia in prisoners in the article.

Key words: forensic psychiatric expert examination, schizophrenia, reactive psychosis, compulsory measures of a medical nature.