УДК 618.3-008.6

© Драндров Г.Л., Смирнова Т.Л., 2012

Поступила 25.09.2012 г.

Г.Л. ДРАНДРОВ,

Т.Л. СМИРНОВА

СОДЕРЖАНИЕ КАТЕХОЛАМИНОВ В СТРУКТУРАХ ПЛАЦЕНТЫ У ЖЕНЩИН С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Городская клиническая больница № 1

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В статье рассматриваются вопросы системно-функциональной диагностики и механизмы регуляции деятельности функциональных систем при плацентарной недостаточности.

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, функциональные системы организма.

Одним из наиболее частых осложнений беременности является плацентарная недостаточность. Частота плацентартной недостаточности достигает 3-4% у здоровых женщин с неосложненным течением беременности и 24-46% при различных осложнениях беременности 2, 8. Многие авторы рассматривают плацентарную недостаточность как клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушениями состояния, роста и развития плода, в основе которого лежит сложная реакция фетоплацентарного комплекса на различные патологические состояния материнского организма в виде нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты 2, 7, 8, 9]. Очевидно, что плацента играет значительную роль в развитии гестоза. Гестоз развивается после того, как начинает функционировать плацента. В патогенезе плацентарной недостаточности у женщин с гестозом значительная роль отводится поражению эндотелия и воздействию вазоактивных веществ (катехоламинов, серотонина, ренина, ангиотензина и др.), обусловливающих регуляцию маточно-плацентарного и плодно-плацентарного кровотоков 1, 2, 4, 18. В настоящее время объектами широкого исследования являются четыре основные гипотезы механизма воздействия плаценты на развитие гестоза: плацентарная ишемия, иммунная дезадаптация, липопротеины низкой плотности, оксидативный стресс [2].

Нарушение инвазии трофобласта препятствует развитию спиральных артерий и дальнейших изменений децидуальных тканей. При этом снижается приток и отток крови межворсинчатого пространства. Снижение линейной и объемной скоростей кровотока, венозный застой в межворсинчатом пространстве ухудшают газообмен между кровью матери и плода. В связи с этим изменяется и секреция гуморальных факторов плацентой. Поэтому целью настоящей работы явилось исследование катехоламинсодержащих структур плаценты у родильниц с плацентарной недостаточностью и гестозом.

Материал и методы. Нами были обследованы две группы беременных на сроке 37-41 неделя с явлениями плацентарной недостаточности. Признаки плацентарной недостаточности у беременных были верифицированы результатами ультразвукового исследования, допплерометрическим обследованием с определением показателей максимальной систолической скорости кровотока, минимальной диастолической скорости кровотока, систоло-диастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР). Патологическими считали значения, выходящие за пределы 90 процентилей для срока беременности.

Оценка степени тяжести гестоза производилась на основании показателей среднего артериального давления и сердечно-сосудистого индекса. Сердечно-сосудистый индекс представляет величину отношения среднего артериального давления к частоте пульса.

У новорожденных определяли антропометрические показатели. Учитывая, что гипотрофия плода является одним из основных признаков плацентарной недостаточности, верификацию ЗВУР плода проводили ретроспективно после родов, оценивая новорожденного по перцентилям, разработанным Г.М. Дементьевой и соавт. (1984). Диагноз гипотрофии выставлялся при массе тела плода ниже 10 перцентилей. Одновременно вычисляли плодно-плацентарный коэффициент, представляющий собой результат отношения массы новорожденного к массе последа, а также массо-ростовой коэффициент — результат отношения массы новорожденного к его длине.

Критерии включения беременных в контрольную группу (20 человек):

1. физиологическое течение беременности у практически здоровых женщин;

2. отсутствие патологии центральной и периферической нервной системы у беременной;

3. отсутствие явлений артериальной гипертензии до беременности.

Критерии включения беременных в основную группу (30 человек):

1. наличие у беременных моносимптомного гестоза, характеризующегося различной степенью тяжести артериальной гипертензии при сроке беременности 37-41 неделя;

2. отсутствие явлений артериальной гипертензии до беременности;

3. отсутствие патологии центральной и периферической нервной системы у беременной.

Гистологическое исследование плаценты проводили люминесцентно-гистохимическим методом, с помощью окраски гематоксилин-эозином. Люминисцентно-гистохимическим способом изучено содержание катехоламинов в структурах плаценты. В работе применялся люминесцентно-гистохимический метод Фалька-Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной для выявления норадреналинсодержащих структур [6, 16, 17]. Примененная нами люминесцентная методика в модификации Е.М. Крохиной отличается от оригинальной прописи Фалька высушиванием срезов в воздушной среде, а не в вакууме с охлаждением. Модифицированный метод базируется на реакции конденсации катехоламинов формальдегидом с образованием 1, 2, 3, 4-тетрагидроизохинолинов. Эти продукты образуют люминесцирующий комплекс, дающий ярко-зеленую флуоресценцию. Поэтому полученные криостатные срезы плаценты обрабатывались в параформальдегидной камере в течение одного часа, затем заключались в полистирол. После этого препараты рассматривались под люминесцентным микроскопом ЛЮМАМ-1 А. Для идентификации и количественного выражения уровней норадреналина в тканевых структурах плаценты использована микроспектрофлуориметрия. Для этого на люминесцентный микроскоп была установлена дополнительная насадка ФМЭЛ-1 при выходном напряжении 600 В. С целью выяснения интенсивности суммарного свечения луч пропускался через светофильтр N6 (c длиной волны 480 нм), который служит для определения катехоламинов. Свет, попадая на фотоумножитель ФЭУ-39, питающийся от высоковольтного источника, образует электрический потенциал, который с ФЭУ воспринимается усилителем У-5-7 (цифровым микровольтметром). Замер интенсивности свечения производится в единицах флуоресценции (условные единицы по шкале регистрирующего прибора-усилителя). Полученный материал обработан нами статистически с вычислением следующих основных величин: среднего квадратичного отклонения, стандартной ошибки, средней арифметической и достоверности различий.

Результаты исследования. По результатам патоморфологических исследований последов выявлены существенные различия. В плацентах с явлениями плацентарной недостаточности гистологически диагностированы разные варианты патологической незрелости ворсин. Количество плацент, соответствующих сроку беременности, составило всего 14,3%. Среди всех вариантов незрелости чаще выявлялись незрелые, хаотично склерозированные ворсины — 45%, на втором месте по частоте выявления (30,5%) оказался вариант относительной незрелости — диссоциированное развитие котиледонов. На третьем месте по частоте (10,2%) — вариант патологической незрелости с преобладанием промежуточных дифференцированных ворсин. Кроме того, результаты наших исследований во многом подтвердили и значение инфекции в развитии плацентарной патологии. По патоморфологическим критериям признаки внутриутробного инфицирования отмечены во всех исследованиях. По локализации воспалительного процесса хориодецидуит выявлен в 68,9%, хориоамнионит — 50,5%, базальный децидуит — 12,6%, интервиллузит — 12,7%, виллузит — 1,6%, флебит вены пуповины — 21,2%, артериит — 5,6%, экссудативный фуникулит — 3,5% случаев. Причем в 81,03% случаев выявлен восходящий путь инфицирования, в 14,3% — гематогенный и в 4,6% — смешанный.

Результаты антропометрического исследования новорожденных у женщин с плацентарной недостаточностью выявили наличие гипотрофии плода. Причем по мере увеличения сердечно-сосудистого индекса (ССИ) значения плодно-плацентарного коэффициента (ППК) несколько увеличиваются, однако при значении ССИ более 1,7 он вновь уменьшился. Массо-ростовые коэффициенты новорожденных (ВРК) у женщин контрольной и исследуемой групп также стали значительно отличаться только при значении ССИ 1,5-1,7, а при значении ССИ более 1,7 они аналогично уменьшились (табл. 1). Средняя масса плаценты и плода по мере увеличения ССИ уменьшались.

Таблица 1

Средняя масса плаценты в зависимости от величин среднего артериального давления и ССИ

______________________

достоверность изменения по сравнению с показателями при ССИ до 1,3: * — р<0,05; ** — р<0,01

Результаты УЗИ также выявили значительное увеличение систолодиастолического отношения, уменьшение максимальной диастолической и минимальной систолической скорости кровотока. Причем это происходило на фоне более выраженного уменьшения минимальной диастолической скорости кровотока и увеличения ССИ (табл. 2).

Таблица 2

Результаты УЗИ в сравнении с показателями ССИ

______________________

* — достоверные (<0,05) различия показателей по сравнению с контролем

Гистохимическое исследование структур плаценты выявило, что в плацентах здоровых женщин с физиологическим течением беременности уровень катехоламинов был минимальным. У всех беременных с гестозом (основная группа) имело место достоверно более высокое содержание исследуемого нейромедиатора в плацентах по сравнению с беременными контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3

Содержание катехоламинов в люминесцирующих гранулярных клетках (ЛГК), их микроокружении и строме ворсин плаценты у женщин с плацентарной недостаточностью при физиологически протекающей беременности и беременности, осложненной гестозом

______________________

* — достоверные (< 0,05) различия показателей по сравнению с контролем

Гистохимическая картина плаценты выглядела следующим образом. Между ярко светящимися гранулярными клетками стромы располагались слабо люминесцирующие ткани, условно называемые фоном. Спектральный анализ светящихся структур показал, что все структурные элементы плаценты в большей или меньшей степени содержат катехоламины. Условно их можно разделить на две большие группы. Это структуры с равномерно-диффузным содержанием биоаминов: амниотический и трофобластический эпителии, строма сосудов, строма ворсин и компактного хориона и отдельные клеточные элементы — тучные и гранулярные биоаминсодержащие клетки. Микроспектральный анализ показал, что содержание катехоламинов в ЛГК и строме плаценты женщин с плацентарной недостаточностью и гестозом было выше, чем в микроструктурах последа женщин контрольной группы. В группе беременных без плацентарной недостаточности в основном выявлялись люминесцирующие клетки слабой и средней интенсивности свечения (табл. 4).

Таблица 4

Количество катехоламинов в ЛГК плаценты в зависимости от величин среднего артериального давления и сердечно-сосудистого индекса у беременных

______________________

* — достоверные (<0,05) различия показателей по сравнению с контролем

Так, по мере увеличения значений среднего артериального давления и ССИ концентрация катехоламинов в структурах плаценты возрастала.

Обсуждение. Проведенные люминесцентно-гистохимические и клинические исследования выявили специфичные морфофункциональные изменения в плаценте у женщин с плацентарной недостаточностью и гестозом. Учитывая, что норадреналин является системообъединяющим фактором функциональной системы регуляции объема микроциркуляции и одинаково влияет на функциональные системы как матери, так и организма плода, мы проанализировали содержание нейромедиаторов в плаценте в зависимости от величины соотношения показателей среднего артериального давления к частоте сердечных сокращений, назвав этот критерий ССИ [5].

Ранее была доказана гормонопродуцирующая функция клеток плаценты при различных осложнениях беременности. Данное исследование указывает на нейроэндокринную функцию люминесцирующих гранулярных макрофагов плаценты. Вероятно, нейроэндокринные клетки плаценты с помощью катехоламинов и ряда других биологически активных нейроиммуноэндокринных медиаторов регулируют деятельность функциональных систем, как матери, так и ее плода. Известно, что величина артериальной гипертензии у больных с гестозом коррелирует со степенью тяжести гестоза, а соответственно и с изменением концентрации катехоламинов. Спазм сосудов, вызванный катехоламинами, обусловливает гипертензионную реакцию в организме беременной. Безусловно, катехоламины выделяются из центральных отделов нервной системы беременной и тождественных структур плода, а также продуцируются люминесцирующими гранулярными макрофагами плаценты. Наличие в плаценте клеток, способных принимать участие в биосинтезе (биоаминоциты) и инактивации (тучные клетки) биогенных аминов, доказывает тот факт, что в плаценте происходят активные процессы, направленные на поддержание биоаминного гомеостаза в системе организмов матери и плода [11, 13]. Роль симпатоадреналовой системы в обеспечении адаптационных способностей организма общепризнанна [7, 14]. Следовательно, биоаминосодержащие структуры плаценты принимают непосредственное участие в механизмах плацентарной недостаточности. Мы полагаем, что повышенное количество катехоламинов активизирует деятельность ФС ОМЦ для обеспечения жизнедеятельности плода.

Таким образом, на основании выявленного можно заключить, что клинические проявления гипертензии при гестозах обусловлены активизацией деятельности функциональных систем под воздействием системообъединяющих факторов и фето-плацентарного комплекса. Степень тяжести плацентарной недостаточности соответствует интенсивности деятельности функциональной системы. Соответственно ССИ как критерий деятельности функциональной системы регуляции объема микроциркуляции отражает как наличие, так и степень тяжести плацентарной недостаточности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко В.В., Карагулян О.Р., Абрамян Л.Р. Влияние -адреноблокатора пропранолола (анаприлина, обзидана, индерала) на состояние плода и новорожденного ребенка (аналитический обзор) // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: материалы 4-й Всерос. междисциплин. науч.-практ. конф., посвящ. памяти выдающ. акуш.-гин. Кертиса Лестера Мендельсона. Санкт-Петербург, 23-27 мая 2006 г. — Петрозаводск, 2006. — С. 1.

2. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.

3. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.- М.: Медицина, 1968. — 547 с.

4. Долгушина Н.В. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беременности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями // Акуш. и гин. — 2008. — № 4. — С. 16-19.

5. Драндров Г.Л. Анализ деятельности ФС ОМЦ при плацентарной недостаточности. «Здоровье и образование в XXI веке»: материалы III междунар. науч.-практ. конф., 14-16 февраля 2002 года. — М., 2002. — С. 122.

6. Крохина Е.М., Александров П.Н. Симпатический (адренергический) компонент эффекторной иннервации сердечной мышцы // Кардиология. — 1969. — № 3 — С. 97-102.

7. Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. — 448 с.

8. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко [и др.]. — М.: Медицина, 1991. — 276 с.

9. Плацентарная недостаточность: учеб.-метод. пособие / Н.Г. Павлова, О.Н. Аржанова, М.С. Зайнулина [и др.]; под ред Э.К. Айламазян. — СПб., 2007. — 32 с.

10. Протопопова Н.В., Колесникова Л.И., Ильин В.П. Изменение системной гемодинамики и метаболизма в генезе плацентарной недостаточности у беременных женщин с артериальной гипертензией // Бюлл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН. — 2007. — № 2. — С. 56-61.

11. Самойлова А.В. Акупунктура в профилактике преждевременных родов и ее влияние на биоаминное обеспечение плаценты: дис. … канд. мед. наук. — М., 1994. — 148 с.

12. Сидорова И.С. Молекулярные маркеры в оценке степени тяжести гестоза // Акуш. и гин. — 2008. — № 4. — С. 6-11.

13. Смирнова Т.Л., Сергеева В.Е. Биоаминсодержащие структуры плаценты при осложнениях беременности // Морфология в теории и практике: материалы Всерос. конф. с междунар. участием, посвящ. 85-летию со дня рождения Д.С. Гордон. — Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. — С. 115-116.

14. Судаков К.В. Нормальная физиология: Курс физиологии функциональных систем. — М.: Мед. информ. агентство, 2002. — 718 с.

15. Ушакова Г.А., Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать — плацента — плод при гестозе различной степени тяжести // Акуш и гин. — 2008. — № 4. — С. 11-16.

16. Falck B. Observation on the possibilities of the cellular localization of monoamines by a fluorescence method // Acta Physiol. Scand. — 1962. — 56. — Suppl. 197. — P. 1-25.

17. Fluorescence of catecholamines and related compounds condensed with formaldehyde / B. Falck, N.A. Hillarp, G. Thieme [et al.] // J. Histochem. & Cytochem. — 1962. — Vol. 10. — P. 348-354.

18. Signal ambiguity resulting in unexpected outcome with external fetal heart rate monitoring / R. Duncan [et al.] // Am. J. of Obstetrics and Gynecology. — 2008. — Vol. 198. — № 6. — P. 714-724.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Драндров Геннадий Леонидович

кандидат медицинских наук, заведующий акушерским стационаром, заведующий родовым отделением БУ «Городская клиническая больница №1» Минздравсоцразвития Чувашии

Смирнова Татьяна Львовна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.М. Воронцовой ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д.45

Тел.:+7 (8352) 45-17-39

E-mail: tlsmr@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Drandrov Gennadiy Leonidovich

Ph.D. of Medicine, Head of the Obstetrics Hospital, Head of the Obstetric Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic

Smirnova Tatiana Lvovna

Ph.D. of Medicine, associate professor at Obstetrics and Gynecology Chair named after G.M. Vorontsova of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Correspondence address

Moskovskiy av., 45, Cheboksary, Chuvash Republic, 428000

Tel.:+7 (8352) 45-17-39

E-mail: tlsmr@mail.ru

G.L. DRANDROV,

T.L. SMIRNOVA

CATECHOLAMINE CONTENTT IN THE PLACENTA STRUCTURE IN THE WOMEN WITH PLACENTAL INSUFFICIENCY

Municipal Clinical Hospital No. 1

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

The article is devoted to the issues of systemic and functional diagnostics and mechanisms of the functional systems activity in case of placental insufficiency .

Key words: placental insufficiency, body functional systems.