УДК 616.441-006-073.75

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 24.09.2012 г.

Л.А. ТИМОФЕЕВА,

В.Н. ДИОМИДОВА,

Л.А. ВОРОПАЕВА,

А.В. БЫКОВА,

Т.Н. АЛЕШИНА

СРАВНЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Городская клиническая больница № 1,

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

Представлены результаты комплексного лучевого исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Сравнивалась диагностическая ценность следующих лучевых методов визуализации при узловых образованиях щитовидной железы: ультразвукового сканирования, двухиндикаторной сцинтиграфии, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Выявлено, что комплексное применение всех основных диагностических методов значительно улучшает диагностику и планирование дальнейшей тактики лечения больного, а также качество жизни пациентов с узловой патологией щитовидной железы.

Ключевые слова: щитовидная железа, узловые образования, лучевая диагностика, ультразвуковое исследование, двухиндикаторная сцинтиграфия, рентгеновская компьютерная томография, магнитно — резонансная томография.

Введение. В структуре эндокринной патологии ведущее место занимают заболевания щитовидной железы [1, 4]. Под термином «узловые образования» принято рассматривать следующие заболевания: узловой коллоидный зоб, аденомы, «псевдоузлы» при хроническом аутоиммунном тиреоидите, различные морфологические варианты рака щитовидной железы, а также их сочетания [2, 3, 10]. По данным разных авторов, при пальпации узловые образования щитовидной железы выявляются у 5-6% населения, при ультразвуковом исследовании — в 10-15 раз чаще, а по данным аутопсийных исследований распространенность этой патологии достигает 80% и более. В 3-4% случаев узел щитовидной железы является раком вне зависимости от размера патологического очага и количества узлов, в 55% случаев устанавливается ошибочный первичный диагноз, причем у 60% больных выявляются запущенные (III-IV) стадии заболевания [1, 5, 6].

Большинство пациентов обращаются за помощью в специализированные учреждения уже с распространенными поражениями, что обусловлено рядом причин: особенностями клинического течения, поздним выявлением заболевания и применением недостаточного арсенала диагностических методов. В то же время целесообразность и объем того или иного хирургического вмешательства, как наиболее оптимального и радикального вида лечения, часто зависят от распространенности опухолевого процесса и именно поэтому уточненная качественная диагностика приобретает особую важность.

В последние годы наряду с ультразвуковым и радионуклидным сканированием широкое распространение получили рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые в настоящее время являются ведущими методами в диагностике заболеваний щитовидной железы [5, 6, 8, 9, 11, 12]. Каждый из этих методов имеет различную диагностическую значимость при исследовании узловой патологии щитовидной железы, что дало нам основание считать проблему комплексной лучевой диагностики патологии щитовидной железы актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Целью исследования являлось сравнение диагностической ценности следующих лучевых методов визуализации: ультразвукового сканирования, двухиндикаторной сцинтиграфии, РКТ, МРТ при узловых образованиях щитовидной железы.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 1024 пациентов, которые были оперированы в хирургическом отделении Республиканской клинической больнице № 1 по поводу узловых образований щитовидной железы с 2005 по 2011 г. 132 пациентам из общего количества были проведены комплексное ультразвуковое сканирование, радионуклидная сцинтиграфия, РКТ и МРТ.

Возраст пациентов варьировал от 32 до 78 лет, из них 89 женщин (67% всех обследованных) и 43 мужчины (33% всех обследованных).

В отделении все исследуемые больные предварительно прошли всестороннее комплексное обследование, которое включало:

1) комплексное ультразвуковое сканирование щитовидной железы на УЗИ — сканере Aplio XG (Toshiba, Япония) (в режиме серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования)[9];

2) радиоизотопную двухфазную сцинтиграфию с использованием ^99м Тс-пертехнетат и технетрила (^99мТс — МИБИ) [9,11]. Радиоизотопное исследование щитовидной железы проводилось в два этапа. На первом этапе сцинтиграфия щитовидной железы проводилась на гамма — камере МВ-9200 венгерской фирмы «Гамма» с коллиматором низких энергий (ниже 300 кэВ) и набором импульсов до 500 000 через 30 минут после внутривенного введения радиоактивного препарата ^99м Тс-пертехнетат минимальной активности (80 МБк). На втором этапе у больных, у которых при первом сканировании был обнаружен «холодный узел», проводили повторное исследование: через 2 дня внутривенно вводили 375-555 МБк технетрила (^99мТс — МИБИ) и через час сканировали область шеи на гамма-камере МВ-9200 вышеуказанной фирмы с коллиматором низких энергий (ниже 300 кэВ) и набором импульсов до 500000. В обоих случаях исследование проводилось лежа на спине в режиме планарной сцинтиграфии. Сцинтиграфическая картина накопления радиофармпрепарата в исследуемых зонах оценивалась визуально и количественно.

3) РКТ с контрастным усилением изображения, проводимую на аппарате Philips (Модель: Mx8000 Quad).

4) МРТ, проводимую на аппарате «Magnetom Symphony» (Siemens, Германия), имеющем индукцию магнитного поля 1,5 Тесла. Стандартный протокол магнитного резонанса включал в себя сканирование в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений [11, 12].

Данные, полученные при ультразвуковом сканировании, двухфазной сцинтиграфии с использованием ^99м Тс-пертехнетат и технетрила (^99мТс — МИБИ), при магнитно-резонансном исследовании, а также при исследовании на компьютерном томографе, сравнивались с данными, полученными при гистологическом исследовании послеоперационного материала.

Результаты и обсуждения. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы, включающее в себя режим серой шкалы, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, по нашим данным, с высокой степенью достоверности позволяет выявить узловую патологию щитовидной железы, оценить распространенность процесса и судить о злокачественности узла. Рак щитовидной железы проявлялся характерными признаками злокачественности при ультразвуковом исследовании щитовидной железы: неровные, нечеткие контуры узла; сниженная эхогенность ткани узла; неоваскуляризация; медленный рост опухоли при динамическом наблюдении; наличие кальцинатов в узле. Характерные признаки злокачественности, выявленные при УЗИ, подтверждались и другими лучевыми методами исследования. Так, при радиоизотопной двухфазной сцинтиграфии с использованием ^99м Тс-пертехнетат и технетрила (^99мТс — МИБИ): радиофармпрепарат накапливался исключительно в области узла и не накапливался в других отделах органа. При магнитно-резонансном исследовании признаками злокачественности являлись: неправильная форма узла, нечеткость контуров, гипоинтенсивный сигнал на Т1 взвешенных изображениях и наличие регионарной лимфоаденопатии.

В результате исследования определены основные показатели информативности лучевых методов исследования, которые представлены в таблице.

Показатели информативности лучевых методов диагностики, %

Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы является высокоинформативным методом для выявления узловых образований в самой щитовидной железе (специфичность метода составила 92,6%, точность — 94%, чувствительность — 96%). Однако ультразвуковое исследование щитовидной железы не дает полной оценки поражения окружающих анатомических структур, ошибки, в первую очередь, связаны с неправильной оценкой распространения опухоли в загрудинное пространство, взаимоотношения опухоли с трахеей, пищеводом, магистральными сосудами шеи и верхнего средостения и выявлением пораженных лимфатических узлов паратрахеальной зоны (чувствительность метода в отношении этих показателей колеблется от 45 до 68%).

Специфичность радиоизотопной двухфазной сцинтиграфии с использованием ^99м Тс-пертехнетат и технетрила (^99мТс — МИБИ) в нашем исследовании составила 69%, точность — 75%, чувствительность — 79%. Независимо от типа получаемого изображения (сцинтиграммы) оно всегда отражало специфическую функцию исследуемого органа. По сути, это картирование функционирующей ткани. Именно в функциональном аспекте заключается принципиальная положительная отличительная особенность сцинтиграфии от других методов лучевой визуализации. Недостатком метода радиоизотопной двухфазной сцинтиграфии с использованием ^99м Тс-пертехнетат и технетрила (^99мТс — МИБИ) является невозможность детальной оценки анатомо-топографических характеристик опухоли: загрудинная локализация, взаимоотношение опухоли с трахеей, пищеводом, магистральными сосудами шеи и верхнего средостения (чувствительность метода в данном случае составила только 43%).

Магнитно-резонансное исследование является важным и незаменимым методом диагностики узловой патологии щитовидной железы. Специфичность метода составила 89%, точность — 91%, чувствительность — 93%. МРТ — высокоинформативное исследование, оно может считаться методом выбора в диагностике рака щитовидной железы, так как практически в 90% случаев обеспечивает максимально точную оценку местной распространенности опухолевых процессов в отношении как первичного очага в щитовидной железе, так и регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи с окружающими анатомическими образованиями (гортанью, пищеводом, трахеей и др.) и магистральными сосудами шеи. По сравнению с другими методами лучевой диагностики МРТ обладает максимальной эффективностью в оценке поражения трахеи. Применение МРТ позволяет достоверно дифференцировать узлы щитовидной железы доброкачественной и злокачественной природы. Необходимые и достаточные магнитно-резонансные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии щитовидной железы: контуры образования, его форма, интенсивность магнитно-резонансного сигнала на Т1 ВИ и наличие регионарной лимфоаденопатии. Основной недостаток МРТ — это невозможность оценки активности функционирующей ткани щитовидной железы.

РКТ в 87% случаев позволяет детально оценить связь опухоли с соседними анатомическими структурами и более точно отражает состояние легочной ткани и лимфатических узлов средостения, что говорит о высокой диагностической ценности метода при определении метастатического поражения органов при первичном поражении щитовидной железы (специфичность метода — 87%, точность — 89%, чувствительность — 90%).

Выводы:

1. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы, включающее в себя режим серой шкалы, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, по нашим данным, с высокой степенью достоверности позволяет выявить узловую патологию щитовидной железы, оценить распространенность процесса и судить о злокачественности узла (специфичность метода составила 92,6 %, точность — 94%, чувствительность — 96%). Заменой комплексному ультразвуковому исследованию может служить МРТ, однако ультразвуковой метод исследования предпочтительнее ввиду большей доступности. Специфичность комплексного ультразвукового исследования при оценке окружающих анатомических структур составила от 45 до 68%.

2. Применение комплексного УЗИ (режим серой шкалы, цветовое и энергетическое допплеровское картирование) позволяет достоверно дифференцировать злокачественные и доброкачественные узлы щитовидной железы. Необходимыми и достаточными УЗ — признаками для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии щитовидной железы, по данным нашего исследования, служат: форма, контуры, капсула патологического очага и оценка кровоснабжения.

3. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы комплексное УЗИ по показателям диагностической точности (94%) сравнимо с МРТ (91%). Комплексное УЗИ и МРТ превосходят по показателям диагностической точности компьютерную томографию (89%).

4. Магнитно-резонансное исследование является важным и незаменимым методом диагностики узловой патологии щитовидной железы. Специфичность метода составила 89%, точность — 91%, чувствительность — 93%. По чувствительности МРТ (93%) не отстает от чувствительности комплексного ультразвукового исследования (96%). По информативности о количестве, анатомическом расположении, размерах и тканевых характеристиках очаговых изменений щитовидной железы МРТ совпадает с УЗИ. Однако значительным преимуществом МРТ является возможность максимально точно оценить местную распространенность опухолевых процессов в отношении как первичного очага в щитовидной железе, так и регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи с окружающими анатомическими образованиями (гортанью, пищеводом, трахеей и др.) и магистральными сосудами шеи, что очень важно при планировании тактики дальнейшего лечения больного (возможность оперативного лечения).

5. Применение МРТ позволяет достоверно дифференцировать узлы щитовидной железы доброкачественной и злокачественной природы. Необходимые и достаточные магнитно-резонансные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии щитовидной железы: контуры образования, его форма, интенсивность магнитно-резонансного сигнала на Т1 ВИ и наличие регионарной лимфоаденопатии.

6. РКТ в 87% случаев позволяет детально оценить связь опухоли с соседними анатомическими структурами и более точно отражает состояние легочной ткани и лимфатических узлов средостения, что говорит о высокой диагностической ценности метода при определении метастатического поражения органов при первичном поражении щитовидной железы (специфичность метода — 87%, точность — 89%, чувствительность — 90%).

7. Совместное применение комплексного УЗИ с КТ/МРТ дает высокую диагностическую значимость при дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы.

8. Специфичность радиоизотопной двухфазной сцинтиграфии с использованием ^99м Тс-пертехнетат и технетрила (^99мТс — МИБИ) в нашем исследовании составила 69%, точность — 75%, чувствительность — 79%, что ниже, чем при использовании других методов лучевой диагностики. Причиной этого является невозможность детальной оценки анатомо-топографических характеристик опухоли: загрудинная локализация, взаимоотношение опухоли с трахеей, пищеводом, магистральными сосудами шеи и верхнего средостения (чувствительность метода в данном случае составила только 43%). Но именно радионуклидная сцинтиграфия является ведущим методом, который всегда отражает специфическую функцию исследуемого органа.

9. Несмотря на то, что показатели эффективности РКТ и МРТ в выявлении распространенности опухолевого процесса высоки, эти методы являются взаимодополняющими друг друга за счет возможности детальной оценки мягкотканых структур с помощью МРТ и состояния легочной ткани с помощью РКТ.

10. Несмотря на высокие показатели специфичности, точности и чувствительности каждого из методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое сканирование, двухиндикаторная сцинтиграфия, РКТ, МРТ при диагностике узловых образований щитовидной железы комплексное применение всех основных диагностических методов значительно улучшает планирование дальнейшей тактики лечения больного (хирургического вмешательства), снижает количество нерадикально выполненных операций и улучшает качество жизни пациентов с узловой патологией щитовидной железы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Афанасьева З.А. Комплексная диагностика, лечение и диспансеризация больных раком щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. — С. 32-34.

2. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 1997. — № 3, Т. 43. — С. 30-38.

3. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: руководство. — 3-е изд. — СПб: Питер, 2006. — 368 с.

4. Диагностика заболеваний щитовидной железы: руководство для врачей / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков [и др]. — М.: Видар, 2001. — 128 с.

5. Колокасидис И.В., Ахадов Т.А., Снегирева Р.Я. Магнитно-резонансная томография в исследовании щитовидной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2000. — № 4. — С.43-46.

6. Михеева Н.В. Ультразвуковое исследование и сцинтиграфия в диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 28 с.

7. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова, Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова [и др.] // Визуализация в клинике. — 2000. — № 17. — С. 37-44.

8. Фомин Д.К., Тарарухин О.Б. Возможности двухиндикаторной сцинтиграфии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2010. — Т. 55, № 2. — С. 39-42.

9. Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. — М., 2002. — 72 с.

10. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. — СПб.: ЭЛБИ СПб., 2001. — 239 с.

11. Cas c iato D .A., Carlson H.E. Endocrine neoplasms. Thyroid cancer // Manual of clinical Oncology. — Philadelphia Lippincott-Raven, 1997.

12. Gotway M . B ., Higgins C . B . MR imaging of the thyroid and parathyroid glands // Magn. Reson. Imaging. Clin N. Am. — 2000. — Vol. 8. — P. 163-182.

13. Thyroid Carcinoma / Powell N. [et al.] // Thyr.Int. — 2003. — N 1. — P. 5

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Тимофеева Любовь Анатолиевна

доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Диомидова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», заведующая отделением ультразвуковой диагностики БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, заслуженный врач Чувашской Республики, председатель Чувашского регионального отделения Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине

Воропаева Лидия Александровна

заведующая кафедрой организации и экономики здравоохранения медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», главный врач БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории по социальной гигиене и организации здравоохранения, заслуженный врач Чувашской Республики

Быкова Анастасия Владимировна

клинический ординатор ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Алешина Татьяна Николаевна

клинический ординатор ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46.

Тел.: +7 (8352) 45-23-40

E-mail: timofeewaliubov@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Timofeyeva Lyubov Anatolyevna

associate professor at of Internal Medicine Propedeutics Chair with X-ray diagnostics course of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov », doctor of higher category Ph.D. of Medicine

Diomidova Valentina Nikolayevna

Head of Internal Medicine Propedeutics Chair with X-ray diagnostics course of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Head of the Ultrasound Diagnostics Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, Doctor of Medicine

Voropayeva Lidiya Aleksandrovna

Head of healthcare organization and economics Chair at the Medical Department of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», head doctor of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category in social hygiene and public health organization, Medicine Doctor, Honoured Doctor of the Chuvash Republic

Bykova Anastasiya Vladimirovna

Resident of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Aleshina Tatiana Nikolayevna

Resident of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after. I.N. Ulyanov»

Correspondence address:

428018, Chuvash Republic, Cheboksary, Traktorostoiteley ave., 46

Tel.: +7 (8352) 45-23-40

E-mail: timofeewaliubov@yandex.ru

L.А. TIMOFEYEVA,

V.N. DIOMIDOVA,

L.А. VOROPAYEVA,

А.V. BYKOVA,

Т.N. ALESHINA

COMPARISON OF RADIOLOGICAL METHODS OF VISUALIZATION IN THYROID PALPABLE ABNORMALITIES

Municipal Clinical Hospital № 1,

The Chuvash State University named after. I.N. Ulyanov, Cheboksary

There are the results of the complex radiology examination of the patients with thyroid palpable abnormality in the article. The following radiology methods of the patients with thyroid palpable abnormality have been compared with the reference to their diagnostic efficiency: sonarography, scintigraphy, X-ray computed tomography, magnetic resonance tomography. It was detected that the complex of all the main diagnostic methods significantly improves diagnosticss and planning of further therapy and the quality of patients’ life with thyroid palpable abnormality.

Key words: thyroid gland, palpable abnormalities, radiology, sonarography, scintigraphy, X-ray computed tomography, magnetic resonance tomography.