УДК 616-079.2+616.346.2-002.1

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 28.04.2012 г.

С.Ф. ЯКОВЛЕВ,

Ю.В. КАЗАНКОВ,

В.А. ЛАПШИН,

А.В. ЛАПШИН,

Э.А. МНОЯН

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Цивильская центральная районная больница, Цивильск,

Яльчикская центральная районная больница, Яльчики,

Республиканская клиническая больница,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Состояние «острого живота» иногда ставит перед врачами сложные задачи в точной дифференцировке заболеваний, в частности, при стертой клинической картине, а также при наличии симптомов, характерных для нескольких заболеваний. Внедрение в практику экстренной хирургии методов ультразвуковой диагностики позволяет провести дифференциацию более точно, избежав напрасных вмешательств.

Ключевые слова: «острый живот», дифференциальная диагностика, ультразвуковое исследование, острый аппендицит.

«Острый живот» («ОЖ») — мультидисциплинарный термин, характеризующийся появлением болей в животе, развитием перитонеальных симптомов, являющихся следствием травматических повреждений и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства [3, 8].

Подход к дифференциальной диагностике абдоминальной боли требует тщательного анализа и детализации в каждом отдельном случае для постановки правильного диагноза и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства [1, 4, 6, 8].

Однако дифференциальная диагностика «ОЖ» ставит перед врачами сложные задачи в тех случаях, когда наблюдается смазанность клинической картины, появление симптомов, характерных для нескольких заболеваний без специфических проявлений [2, 4].

Одним из наиболее частых заболеваний, проявляющихся клиникой ОЖ, является острый аппендицит (ОА) [1, 2, 4, 6].

Помимо высокой частоты встречаемости, ОА отличается разнообразной клинической картиной, в особенности при его атипичном расположении, а также при появлении симптомов, патогномоничных для других состояний, однако не дающих полной и точной картины о происходящем с пациентом [1, 4, 5, 6].

В помощь врачам неотложного профиля в последнее время приходят современные методы лучевой диагностики, в частности, ультрасонография, которая позволяет снизить частоту ложноположительных результатов, сократить сроки диагностического этапа, своевременно решить вопрос об адекватной лечебной тактике и снизить процент напрасных лапаротомий [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Приводим 2 клинических случая, в которых ультразвуковое исследование (УЗИ) позволило отдифференцировать заболевания, проявляющихся «ОЖ» у пациентов со стертой клинической картиной и симптомами, характерными для нескольких патологических состояний.

Случай 1. Пациент Ф., 1928 года рождения, поступил в БУ «Цивильская ЦРБ» с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, общую слабость, подъем температуры тела до 37,5 °С. Объективно: язык влажный, обложен белым налетом у корня, живот симметричный, не вздут, умеренно напряжен в области правого подреберья. При глубокой пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, симптомы раздражения брюшины — слабоположительные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови отмечен лейкоцитоз со сдвигом влево. Показатели общего анализа мочи в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости: размеры желчного пузыря в пределах нормы, стенка не утолщена, содержимое анэхогенное. Общий желчный проток не расширен. Конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках не обнаружено. В правом боковом канале имелся червеобразный отросток длиной 10 см, диаметром 0,7-0,8 см, с гипоэхогенными стенками с чередованием гиперэхогенных зон. В просвете отростка определены 2 гиперэхогенных образования овальной формы, с четкой акустической тенью, размером 10,5 см. Выявлены УЗ признаки инфильтрации периаппендикулярной клетчатки, на основании чего ОА был отдифференцирован от желчнокаменной болезни. Была проведена аппендэктомия с оперативным доступом по Колесову. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Случай 2. Пациент С., 1953 года рождения, поступил в БУ «Цивильская ЦРБ» с жалобами на боли в правом подреберье, в поясничной области справа, подъем температуры тела до 38 °С, общую слабость. Объективно: язык влажный, обложен белым налетом, живот симметричный, не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптом поколачивания слабоположительный справа. В общем анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. В общем анализе мочи — лейкоцитоз до 10-12, эпителий — 2-3, эритроциты — 2-3. УЗИ: размеры желчного пузыря в пределах нормы, стенка не утолщена, содержимое анэхогенное. Общий желчный проток не расширен. Конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках не обнаружено. Почки в типичном месте, дыхательная подвижность сохранена, размеры в пределах нормы. Структура почек не изменена. Соотношение паренхимы почки к синусу 1:2. УЗ признаки блока почек и конкрементов мочевыделительной системы не обнаружены. В правой боковой области выявлен червеобразный отросток с признаками инфильтрации, отходящий кзади, длиной 9 см, диаметром 0,8 см, в просвете обнаружены гиперэхогенные образования с нечеткой тенью, размером до 0,4 см. После постановки диагноза ОА была проведена аппендэктомия с оперативным доступом по Волковичу-Дьяконову. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

В данных клинических случаях использование УЗИ позволило установить атипичное расположение воспаленного отростка и отдифференцировать ОА от печеночной и почечной колик, что помогло выявить причину боли в животе у данных пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вителло Д. Клиническая хирургия / под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса; пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 716 c.

2. Малков И.С. Заболевания симулирующие острый живот // Практическая медицина. — 2011. — № 1 (49). — С. 7-11.

3. Малков И.С. Острый живот // Практическая медицина. — 2010. — № 8 (47). — С. 45-48.

4. Острый живот (лучевые методы исследования) / П.В. Власов [и др.] // Медицинская визуализация. — 2008 — № 1. — С. 16-32.

5. Пискунов В.Н. Возможность ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита и его осложнений: автореф. дис…. канд. мед. наук. — Томск, 2010. — С. 25.

6. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — № 4. — С. 140-149.

7. Святовец С.С., Кропачева Е.И., Качалов С.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита // Дальневосточный медицинский журнал. — 2009. — № 4. — С. 137-140.

8. Феськов А.Э. Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 6 (7). — С. 15-21.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Яковлев Сергей Федорович

заведующий хирургическим отделением БУ «Цивильская ЦРБ»

Казанков Юрий Витальевич

заведующий отделением ультразвуковой диагностики БУ «Республиканская клиническая больница»

Лапшин Владимир Александрович

врач-хирург БУ «Цивильская ЦРБ»

Лапшин Александр Васильевич

врач-хирург БУ «Яльчикская ЦРБ»

Мноян Эдуард Андроникович

врач-ординатор АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

429900, Чувашская Республика, г. Цивильск, ул. Павла Иванова, д. 1

Тел.: +7 (83545) 21-1-64; +7 (83545) 21-6-52

E-mail: dr.lap@rambler.ru

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Yakovlev Sergey Fyedorovich

Head of surgical department of BI «Tsivilsk Central Rayon Hospital» HCSD Ministry of Chuvashia

Kazankov Yuriy Vitalyevich

Head of ultrasound diagnostics’ department of BI «the Republican clinical hospital»

Lapshin Vladimir Aleksandrovich

Surgeon of BI «Tsivilsk Central Rayon Hospital»

Lapshin Aleksander Vasilyevich

Surgeon of BI «Yalychiki Central Rayon Hospital»

Mnoyan Eduard Andronnikovich

Resident of AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» HCSD Ministry of Chuvashia

Correspondence address:

Pavel Ivanov str.1, Tsivilsk, the Chuvash Republic, 429900

Теl.: +7 (83545) 21-1-64; +7 (83545) 21-6-52

E-mail: dr.lap@rambler.ru

S . F . YAKOVLEV ,

Y . V . KAZANKOV ,

V.A. LAPSHIN,

A.V. LAPSHIN,

E.A. MNOYAN

ULTRASOUND EXAMINATION IN DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE APPENDICITIS

Tsivilsk Central Rayon Hospital, Tsivilsk,

Yalychiki Central Rayon Hospital, Yalychiki,

the Republican Clinical Hospital,

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

Sometimes the state of «burst abdomen» is difficult task for the doctors to differentiate a disease, in particular, in case of vague clinical performance and also with the symptoms, typical to several diseases. Introduction of ultrasound diagnostics’ methods into urgent surgery practice let differentiate properly and avoid unnecessary surgeries.

Key words: «burst abdomen» differential diagnostics, ultrasound examination, acute appendicitis.