УДК 616.36-002.2

© Варламов В.И., Иванова А.Л., 2012

Поступила 09.10.2012 г.

В.И. ВАРЛАМОВ,

А.Л. ИВАНОВА

ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕМП РАЗВИТИЯ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ И КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары

Приведен пример клинического применения аналога нуклеозидов при лечении цирроза печени в исходе хронической HBV инфекции, в результате которого достигнут переход цирроза печени в фиброз F3 (по Metavir).

Ключевые слова: печень, цирроз, фиброз, аналоги нуклеозидов, α-фетопротеин.

Введение. В последние 10-15 лет во всем мире достигнуты значительные успехи в лечении как хронической HBV, так и хронической HCV инфекции. Это касается терапии, направленной на эрадикацию вирусов и на борьбу с последствиями длительного хронического течения болезни в виде диффузного фиброза печени. Обеим целям отвечают комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С и терапия аналогами нуклеозидов гепатита В [1, 2].

Приведем клинический пример эффективного лечения цирроза печени в исходе хронической HBV инфекции.

Пациент З., 1949 г.р., поступил на стационарное обследование и лечение в гепатологическое отделение с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, желтушность кожи и склер. Анамнез заболевания: ухудшение состояния около 2 недель, которое ни с чем не связывает. Острыми вирусными гепатитами не болел. Объективно: состояние средней тяжести. Умеренная иктеричность склер. На коже ладоней — пальмарная эритема. «Сосудистые звездочки» на коже груди. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, край округлый. Селезенка не пальпируется. Биохимический анализ крови: билирубин — 107,7 мкмоль/л, прямая фракция билирубина — 80,1 мкмоль/л, АЛАТ — 445 Е/л, АСАТ — 392 Е/л, альбумин — 28,3 г/л, α-фетопротеин (АФП ) — 175,4 МЕ/мл. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов: HBsAg — положительный, anti-HВcor — суммарные положительные, anti-HBsAg — не обнаружены, anti-HВcor IgM — не обнаружены, HBeAg — не обнаружены, anti-HВeАg-G — положительные, аnti-HDV — не обнаружены, аnti-HCV — не обнаружены. Проведена полимеразоцепная диагностика (ПЦР) — ДНК HBV в крови выявлена, концентрация ДНК HBV 1,7×10 5коп ДНК/мл. Эластометрия печени — 29,5 КРа, что соответствует фиброзу печени F 4 (по Metavir). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — признаки очаговых образований печени на фоне умеренных диффузных изменений, диффузные изменения поджелудочной железы с умеренным расширением протоковой системы, конкремент левой почки. ЭГДС: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, очаговый гастродуоденит (признаков варикозного расширения вен пищевода не выявлено).

Вопросы диагностического поиска, которые необходимо было решить:

1. У пациента имеется гепатоцеллюлярная карцинома — пациент нуждается в лечении у хирурга.

2. У пациента имеют место хронический гепатит В или цирроз печени, обусловленные активной репликацией вируса, в этом случае пациент нуждается в противовирусной терапии.

Для этого проведены:

1. Компьютерная томография органов брюшной полости. Выявлены признаки хронического панкреатита, абдоминальной лимфоаденопатии, кисты правой почки, конкременты обеих почек.

2. Биопсия печени. В препаратах серийных фрагментов ткани печени с морфологической картиной сформированного цирроза печени: ложные дольки разделены между собой широкими прослойками фиброзной ткани с диффузной лимфоидной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и эозинофилов, с многочисленными мелкими пролиферирующими желчными протоками и вновь образованными сосудами капиллярного типа. Портальные тракты не просматриваются. Жёлчные протоки с деструктивными изменениями и межэпителиальной воспалительной инфильтрацией. Стеатоз не определяется. Единичные и мелкоочаговые внутриклеточные холестазы по полям зрения. Центролобулярные мелкоочаговые колликвационные некрозы гепатоцитов (по 2-3 клетки). Пространства Диссе расширены со скоплением в них единичных лимфоцитов и групп сегментоядерных лейкоцитов. Центральные вены не изменены. При PAS — неравномерное распределение гликогена в цитоплазме гепатоцитов. Заключение: Морфологическая картина сформированного цирроза печени (F4 по системам Knodell, Metavir) выраженной степени активности.

Таким образом, диагноз «гепатоцеллюлярная карцинома» исключен, клинический диагноз после морфологического подтверждения сформулирован следующим образом. Основной: Активный цирроз печени в исходе хронической HBV инфекции, класс А по Чайлд-Пью. Осложнение основного: Гепатоцеллюлярная недостаточность. Желтуха. Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза ремиссии. Рубцовая (постъязвенная) деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Хронический неатрофический гастрит. МКБ. Конкремент левой почки.

Как лечить пациента, у которого морфологически доказан цирроз печени и ПЦР диагностикой выявлена активная репликация вируса гепатита В?

С учетом того, что у пациента имеется выраженная репликативная активность вируса гепатита В (по данным ПЦР диагностики), цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью (по данным эластометрии и пункционной биопсии печени), он нуждается в противовирусной терапии, с одной стороны, она будет направлена на снижение вирусной нагрузки, с другой — обладать антифибротической активностью, в конечном счете способствовать регрессии основного процесса [1, 3].

Показания к противовирусной терапии хронического гепатита В:

1. уровень АЛАТ;

2. уровень ДНК HBV в крови;

3. индекс гистологической активности и фиброза.

В качестве препарата выбора назначен энтекавир, который относится к группе аналогов нуклеозидов, в суточной дозе 0,5 мг.

Через 6 и 12 месяцев терапии: жалоб активно не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры физиологической окраски. Определяются пальмарная эритема и «сосудистые звездочки». Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, не вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Лабораторные данные: АФП: через 6 месяцев — 5,9 МЕ/мл, через 12 месяцев — 3,4 МЕ/мл. ПЦР ДНК HBV — не выявлена. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости определены признаки умеренных диффузных изменений печени (признаков очаговых образований печени не выявлено). Эластометрия печени через 6 месяцев: эластичность печени равна 13,9 КРа, что соответствует фиброзу печени F4 (по Metavir), через 12 месяцев: эластичность печени равна 10,1 КРа, что соответствует фиброзу печени F3 (по Metavir). Показатели билирубина, альбумина, АЛАТ, АСАТ были в пределах нормы.

Таким образом, терапия энтекавиром в течение года привела не только к неопределяемой вирусной нагрузке в ПЦР, но и к значительному снижению показателей фиброза, при котором можно говорить об отсутствии цирроза печени. Программа терапии рассчитана на 3-4 года, и есть все основания надеяться на дальнейший регресс фиброза вплоть до его отсутствия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и Д. — М., 2010. — 288 с.

2. Галимова С.Ф., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению больных хроническим гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2009. — Т. 19, № 3. — С. 13-20.

3. Мухин Н.А., Абдурахманов Д.Т., Лопаткина Т.Н. Реактивация хронической HBV инфекции: причины, профилактика и лечение // Практикующий врач. — 2004. — № 1. — С. 2-5.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Варламов Владимир Илларионович

заведующий гепатологическим отделением БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач Чувашской Республики

Иванова Антонина Львовна

врач-гастроэнтеролог гепатологического отделения БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей квалификационной категории

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46

Тел.: +7 (8352) 44-81-78

E-mail: ial.antonina@yandex.ru

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Varlamov Vladimir Illarionovich

Head of the Hepatology Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category, Honoured Doctor of the Chuvash Republic

Ivanova Antonina Lvovna

Gastroenterologist of Hepatology Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Correspondence address

Traktorostoiteli av., 46, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 44-81-78

E-mail: ial.antonina@yandex.ru

V.I. VARLAMOV,

A.L. IVANOVA

EFFECT OF ANTIVIRAL THERAPY ON THE RATE OF DEVELOPMENT OF LIVER FIBROSIS AND CLINICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS OF DISEASE

Municipal Clinical Hospital No. 1

The example of the clinical use of nucleoside analogs in the treatment of cirrhosis of the liver in the outcome of chronic HBV infection, in which made the transition to cirrhosis of the liver fibrosis F3 (for Metavir).

Key words: liver, cirrhosis, fibrosis, nucleoside analogs, alpha fetoprotein.