УДК 616.136-005.4-036.12-073

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 24.10.2012 г.

В.Н. ДИОМИДОВА,

О.В. ВАЛЕЕВА,

Л.А. ВОРОПАЕВА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары

Представлены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии и алгоритм исследования при этом. Установлено, что допплерография непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты может использоваться как ранний скрининговый метод у пациентов с абдоминальным болевым синдромом при подозрении на хроническую мезентериальную ишемию.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, допплерография, ишемия, органы пищеварения.

Актуальность. Термин «синдром хронической абдоминальной ишемии» был предложен в 1979 г. А.В. Покровским [12]. Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты, развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта на различных этапах пищеварения и начинается обычно с функциональных расстройств, приводя к органическим и морфологическим изменениям в кровоснабжаемых органах [3].

Кровоснабжение органов пищеварения осуществляется тремя непарными висцеральными ветвями брюшной части аорты: чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями [3]. Указанные самостоятельные артериальные бассейны тесно объединены коллатералями. Наиболее важными из них являются чревно-брыжеечный и межбрыжеечный анастомозы [4, 6].

Существует более 20 терминов, определяющих данный симптомокомплекс. Наиболее известными из них являются «брюшная ангина», «интестинальная ангина», «мезентериальная артериальная недостаточность», «хроническая ишемия кишечника», «висцерально-ишемический синдром», интермиттирующая анемическая дисперистальтика», «перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия», «хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения» (ХИБОП), «абдоминальный ишемический синдром» [6].

Механизм происхождения болей при этом синдроме идентичен стенокардии напряжения и связан с дефицитом притока крови к органам брюшной полости вследствие нарушения кровотока по измененным непарным висцеральным ветвям брюшной аорты [5, 8, 10].

Следует различать острую и хроническую ишемию органов пищеварения. Причинами острой ишемии могут быть тромбоз, эмболия, травма, лигирование висцеральных артерий, послеоперационный «синдром обкрадывания» висцерального кровотока при реваскуляризации артерий нижних конечностей, спазм или разрыв артериол в системе верхней брыжеечной артерии после резекции коарктации аорты [13].

Причинами хронической ишемии органов пищеварения могут быть органические, функциональные и комбинированные изменения. К функциональным нарушениям следует отнести артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, лекарственные заболевания, полицитемии. Органические изменения могут быть обусловлены внеартериальными компрессионными факторами (врожденные и приобретенные), заболеваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей. Врожденные компрессионные факторы: аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения. К приобретенным компрессионным факторам относятся опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитонеальный фиброз [3, 15, 16]. Факторами приобретенного характера являются также атеросклероз, артерииты, расслаивающие аневризмы нисходящей части аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы [1, 5, 9].

А.В. Покровский (1988 г.) показал, что поражение непарных висцеральных ветвей брюшной аорты встречается в 73,5% случаев у лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а также у лиц с артериальной гипертензией [12]. Однако в то же время при интерпретации синдрома абдоминальной боли мало кто из клиницистов связывает ее с сосудистыми нарушениями [1], хотя имеются единичные работы об использовании ультразвуковой допплерографии висцеральных артерий у пациентов с подозрением на хроническую мезентериальную ишемию, используемые также и для послеоперационного контроля эффективности лечения [2, 7, 10, 11, 14].

Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой допплерографии в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии у больных с заболеваниями органов пищеварения.

Материал и методы. В Бюджетном учреждении Чувашской Республики «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары с 2009 по 2011 г. обследовано 115 больных ХИБОП. Среди них было 65 мужчин и 50 женщин в возрасте 22-80 лет (средний возраст составил 51±3,2 года) с различными болями в животе. В 55 случаях (47,8%) абдоминальный болевой синдром был хроническим и носил приступообразный характер, данная группа пациентов была взята для дальнейшего исследования. В большинстве случае (88,8%) боли локализовались в эпигастральной области и были связаны с приемом пищи или физической нагрузкой. Помимо болевого синдрома у части больных наблюдались прогрессирующее похудание и нейровегетативные расстройства в виде астении, головной боли, головокружения и парестезии верхних конечностей. Группу контроля составили 20 человек без клинических признаков абдоминальной ишемии.

Всем пациентам было проведено комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с использованием режимов ультразвуковой допплерографии непарных висцеральных артерий. Объектом исследования были чревный ствол, общая печеночная, селезеночная и верхняя брыжеечная артерии.

Исследование проводилось на ультразвуковой диагностической системе Aixplorer MultiWave SuperSonic Imagime (производитель Франция) с применением конвексного датчика SC6-1 и на ультразвуковом сканере ACCUVIX V10 (Medison, Корея), начиная с уровня 2D визуализации с использованием конвексного мультичастотного датчика 3-7,0 МГц. Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения в режиме реального времени происходила с помощью объемного датчика частотой 4-8 МГц с использованием возможностей пред- и постобработки ультразвуковой информации в различных форматах.

Синхронно с двухмерной эхографией регистрировали допплеровскую импульсную спектрограмму кровотока. Проводили цветовое допплеровское и энергетическое картирование внутрисосудистого кровотока, которое позволяло наиболее точно определять диаметр сосуда за счет лучшей визуализации его просвета и подчеркивало контуры стенки, особенно в области стеноза.

Пациентов обследовали строго натощак, после кратковременного (3-5 мин) отдыха в положении лежа на спине с приподнятой под углом 30° головной частью кровати при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе при задержке дыхания. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартных методов. Различия считались достоверными при p< 0,05.

Методика ультразвукового исследования брюшной аорты и ее непарных висцеральных артерий

Первым этапом ультразвукового исследования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей было обзорное сканирование живота по срединной линии, начиная с эпигастральной области. В момент задержки пациентом дыхания на высоте вдоха происходило смещение диафрагмой левой доли печени вниз и расширение площади акустического окна, что облегчало визуализацию начального (субдиафрагмального) отрезка брюшной аорты. После этого, смещая датчик вертикально и параллельно срединной линии, проводилось детальное изучение структуры продольного сечения брюшной аорты до уровня ее бифуркации.

Для лучшей визуализации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты датчик также располагали в эпигастрии, но таким образом, чтобы его плоскость находилась вдоль оси просвета субдиафрагмального сегмента брюшной аорты. Меняя плоскость сканирования влево и вправо, получали оптимальный угол наклона датчика, при котором на эхограмме одновременно визуализировались и чревная и верхняя брыжеечная артерии, а также левая желудочная и селезеночная артерии.

Чревный ствол определяли на уровне тел XII грудного и I поясничного позвонков. Располагая датчик над чревным стволом и направляя плоскость сканирования перпендикулярно к срединной линии, выявляли общую печеночную, левую желудочную и селезеночную артерии. Ниже места отхождения чревного ствола на 1-2 см в той же плоскости находили продольное сечение верхней брыжеечной артерии. Гипоэхогенная линейная структура этой артерии с эхогенными контурами стенки определялась в направлении вперед и затем вниз, разделяясь в брыжейке тонкой кишки на более мелкие ветви. Учитывали и анатомические варианты отхождения чревного ствола от аорты, характер равномерности его просвета, наличие и характер сужения чревного ствола (добивались визуализации просвета сосуда в области наиболее выраженного стеноза). По эхограммам оценивали диаметр сосуда на различных уровнях, характер контура и структуру стенки. Аналогичным образом изучали верхнюю брыжеечную артерию, начиная от ее устья на протяжении не менее 4 см.

При дуплексном сканировании в В-режиме получали изображение просвета и стенки сосудов в реальном масштабе времени. Затем проводили исследование в режиме цветового допплеровского картирования потока на основании анализа скоростей кровотока либо энергии отраженного допплеровского сигнала, а также регистрировали в импульсном режиме спектрограммы кровотока исследуемых сосудов. Исследование проводилось в сагиттальном, продольном и поперечном направлениях.

Трехмерная цветовая допплеровская визуализация в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования в комбинации со серошкальной объемной реконструкцией использовалась для улучшения качества эхоизображения как мелких ветвей, так и чревного ствола и остальных основных сосудов.

Результаты исследования и их обсуждение. Практически во всех случаях чревный ствол лоцировался в виде отходящего под углом от передней поверхности аорты сосуда в виде линейной анэхогенной короткой трубчатой структуры, отходящей от брюшной аорты перпендикулярно и вперед по отношению к ее оси, находящейся в окружении гиперэхогенной клетчатки, тканевых структур солнечного сплетения, парааортальных лимфатических узлов. В единичных случаях чревный ствол определялся в направлении вниз от брюшной аорты или же — вверх и направо. Спектрограмма неизмененного потока крови в чревном стволе свидетельствовала о высоком уровне конечной диастолической скорости, непрерывном характере кровотока и звукового сигнала, что указывало на низкое периферическое сопротивление в русле этой артерии (табл. 1; рис. 1).

Трехмерная реконструкция эхоизображения сосудистого русла при сочетанном использовании режимов двухмерного изображения и ангиографии позволяла оценить анатомическое взаимоотношение чревного ствола и непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты по отношению к окружающим структурам (рис. 2).

Таблица 1

Основные показатели кровотока в чревном стволе в норме

а

б

в

Рис. 1. Ультразвуковая допплерография чревного ствола в двумерном а) серошкальном, б) цветовом и в) энергетическом допплеровских режимах сканирования: неизмененный спектр кровотока

Рис.2. Эхоизображение чревного ствола в различных плоскостях в ангиографическом цветовом режиме, объемная реконструкция изображения

Качественная и количественная оценка кровотока в непарных ветвях брюшного отдела аорты проводилась с целью выявления недостаточности кровоснабжения при различных вариантах абдоминальной боли с применением различных режимов ультразвуковой допплерографии в зависимости от пола больных (табл. 2, 3). Для оценки регионарного кровотока желудка эхографически при этом исследовались магистральные сосуды, основными из них были брюшной отдел аорты, чревный ствол, селезеночная и верхнебрыжеечная, общая печеночная артерии и аналогичные вены.

Таблица 2

Основные показатели кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у больных с хроническим абдоминальным болевым синдромом

(у лиц женского пола)

Таблица 3

Основные показатели кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у больных с хроническим абдоминальным болевым синдромом

(у лиц мужского пола)

Неизмененный спектр кровотока в верхней брыжеечной артерии отличался низким уровнем конечной диастолической скорости, прерывистым звуковым сигналом, свидетельствующим о высоком периферическом сопротивлении в бассейне этой артерии (рис. 3).

Рис.3. Неизмененный спектр кровотока в верхней брыжеечной артерии

Полученные данные УЗДГ непарных висцеральных артерий брюшной аорты при сопоставлении с клиническими проявлениями ХИБОП позволили выделить 5 вариантов заболевания в зависимости от клинических особенностей его течения (табл. 4; рис. 4).

Таблица 4

Варианты хронической абдоминальной ишемической болезни по данным УЗДГ непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты

Рис. 4. Допплерография чревного ствола: увеличение линейной скорости кровотока в сочетании с изменениями спектральных характеристик кровотока

Результаты УЗДГ показали, что независимо от причины при сужении просвета артерии более чем на 60% отмечалось локальное увеличение максимума линейной скорости кровотока, при стенозе 70% и выше происходило изменение спектра кровотока, который приобретал турбулентный характер. Это подтверждалось и изменением картины цветового допплеровского картирования. В случаях окклюзии исследуемых артерий при цветовом допплеровском картировании поток в сосуде не окрашивался, а при импульсной допплерографии не регистрировался спектр кровотока. Окклюзирующие поражения непарных ветвей брюшной аорты имели характерные особенности. Процесс распространялся на висцеральные артерии на протяжении 1-2 см от устья, при неспецифическом аортоартериите в виде гипертрофированной стенки, при атеросклерозе определяли локально расположенную бляшку. При стенозе более 60% наблюдали увеличение линейной скорости кровотока в сочетании с изменениями спектральных характеристик кровотока, приобретающего турбулентный характер, что подтверждалось данными анализа спектра доплеровского сдвига частот и изменением окрашивания просвета сосуда в режиме цветового допплеровского картирования. При стенозе 70% и более в верхней брыжеечной артерии систолическая скорость составляла 275 см/с и более, диастолическая — 45 см/с и более, в чревном стволе — 200 и 55 см/с и более соответственно (рис. 5). В случае окклюзии висцеральных артерий просвет сосуда не окрашивался и линейная скорость кровотока не регистрировалась. Чувствительность метода цветовой дуплексной сонографии в диагностике стеноза 50% и более, или окклюзии верхней брыжеечной артерии составляли 89-100% , специфичность — 91-96%, для чревного ствола — 87-93 и 80-100% соответственно. При гемодинамически незначимом стенозе информативность спектра допплеровского сдвига частот существенно снижалась. Критериями гемодинамически значимой компрессии чревного ствола являлись: углообразная деформация артерии в краниальном направлении, увеличение систолической скорости на 80,2±7,5% и диастолической на 113,2±6,7%, снижение индекса периферического сопротивления (ИПС) на 29,1±3,5%, снижение скорости кровотока и ИПС в селезеночной артерии (систолическая — на 49,8±8,6%, ИПС — на 31,3±3,1%) (табл. 5).

Таблица 5

Средние значения основных количественных показателей гемодинамики при компрессии чревного ствола

По данным допплеровской эхографии при атеросклеротическом стенозе, приводящем к сужению просвета артерии более чем на 60-90%, регистрировалось увеличение линейной скорости кровотока с локальным изменением потока, приобретающего турбулентный характер дистальнее препятствия. При стенозе более 90-99% (субтотальный стеноз) до зоны стеноза отмечалось выраженное снижение линейных скоростей показателей кровотока, повышение ИПС. В области стеноза, непосредственно за ним и в зоне турбуленции лоцировался низкоамплитудный кровоток.

В просвете исследуемой артерии при ее окклюзии линейная скорость кровотока до зоны препятствия снижалась, повышались ИПС. Непосредственно перед зоной окклюзии кровоток имел двунаправленный характер, огибающая допплеровского спектра была деформированной.

На выраженность локального гемодинамического сдвига оказывали влияние величина сердечного выброса, уровень системного артериального давления, изменение ритма сердца, реологические свойства крови (рис. 5).

Рис.5. Изменение спектральных характеристик у больного с ишемической болезнью сердца с нарушением сердечного ритма

Таким образом, цветовая дуплексная сонография позволяла получать информацию об анатомии и функциональном состоянии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и достоверно определить степень стеноза. Однако ультразвуковое исследование не позволяло получать достаточной информации о состоянии нижней брыжеечной артерии в связи с его малым диаметром и о характере коллатерального кровотока по ветвям, формирующим чревно-брыжеечный и межбрыжеечный анастомозы. Наши исследования показали, что чувствительность дуплексного сканирования в определении поражений чревной и верхней брыжеечной артерии составила 71%, специфичность — 96%.

Выводы. Ультразвуковое дуплексное сканирование висцеральных артерий брюшного отдела аорты можно использовать как ранний скрининговый метод у пациентов с подозрением на хроническую мезентериальную ишемию. Достоинствами метода ультразвукового исследования являются неинвазивность, возможность многократного проведения исследования в динамике; прямая визуализация просвета и эхоструктуры стенки сосуда; отсутствие необходимости введения контрастного вещества; возможность непосредственного измерения диаметра и площади просвета. Трехмерное ультразвуковое сканирование по сравнению с двухмерной эхографией имело свои определенные преимущества в визуализации эхоанатомии абдоминальных сосудистых структур. На эффективность использования трехмерной эхографии желудка влияли правильно подобранные режимы сканирования и их последовательное использование в каждом конкретном случае.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абулов М.Х., Мурашко В.В. Клинические варианты хронической абдоминальной ишемии при мезентериальном атеросклерозе // Тер. архив. 1986. — № 11. — С. 119-122.

2. Диомидова В.Н. Ультразвуковая ангиография и оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка // Вестн. Чуваш. ун-та. — 2007. — № 2. — С. 72-78.

3. Дмитриева И.В. Особенности гемодинамики непарных ветвей брюшной аорты, вызывающие ишемию поджелудочной железы // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1997. — № 3. — С. 35-38.

4. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография // Кремлевская медицина. — 1998. — № 4. — С. 68-72.

5. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии. — Минск: Кавальер Паблишерс, 1999. — 216 с.

6. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / под ред. В.П. Куликова. -М.: Стром, 2007. — 512 с.

7. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — М.: Анахарсис, 2003. — 136 с.

8. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Дифференциальный диагноз в ультразвуковой ангиологии. — М., 2007.

9. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. — М.: Видар, 2000. — 146 с.

10. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. — Иваново: МИК, 2004. — 496 с.

11. Ойноткинова О.Ш. Многоликий атеросклероз: абдоминальная ишемическая болезнь — симптом или синдром // Мед. вестн. — 2007. — № 42. — С. 10-11.

12. Функционально-морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта в условиях хронических циркуляторных расстройств / А.В. Покровский, П.О. Казанчян, А.А. Гринберг [и др.] // Тер. архив. — 1983. — № 2. — С. 93-96.

13. Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов: пер.с англ. В.В. Борисенко, Е.И. Кремневой, М.И. Киселева, А.И. Киселевой, О.И. Савушкиной, А.Н. Хитровой, Ю.Н. Черешневой / под ред. В.В. Митькова, Ю.М. Никитина, Л.В. Осипова. — М.: Издат. дом «Видар-М», 2008. — 646 с.

14. Lilly M.P., Harwood T.R.S., Flin W.R. Duplex ultrasound measurement of changes in mesenteric flow velocities with pharmacologic and physiologic alteration of intestinal blood flow in man // J Vasc Surg. — 1989. — N 9. — P. 18-25.

15. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting of coeliac artery stenosis in the treatment of mesenteric angina: a case report and review of therapeutic options / A. Mohammed, N.B. Teo, I.R. Pickford [et al.] // R. Coll. Surg. Edinb. — 2000. — N 45. — P. 403-407.

16. Patel В ., Widdowson J., Smith R.C. Superior mesenteric artery bypass for chronic mesenteric ischaemia: a DGH experience // R. Coll. Surg. Edinb. — 2000. — N 45. — P. 285-287.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Диомидова Валентина Николаевна

заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», заведующая отделением ультразвуковой диагностики БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии,доктор межицинских наук

Валеева Ольга Вительевна

врач ультразвуковой диагностики БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, г.Чебоксары.

Воропаева Лидия Александровна

заведующая кафедрой организации и экономики здравоохранения медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», главный врач БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории по социальной гигиене и организации здравоохранения, заслуженный врач Чувашской Республики

Адрес для переписки:

428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., 19/4

Тел.: +7 (8352) 58-66-58

E-mail: diomidovavn@rambler.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Diomidova Valentina Nikolayevna

Head of Internal Medicine Propedeutics Chair with X-ray diagnostics course of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Head of the Ultrasound Diagnostics Department of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, Doctor of Medicine

Valeyeva Olga Vitalyevna

Ultrasound Diagnostics doctor of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, Cheboksary

Voropayeva Lidiya Aleksandrovna

Head of healthcare organization and economics Chair at the Medical Department of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», head doctor of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category in social hygiene and public health organization, Medicine Doctor, Honoured Doctor of the Chuvash Republic, Cheboksary

Correspondence address

Traktorostoiteli av., 46, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7(8352) 23-56-74

E- mail: diomidovavn@rambler.ru

V.N. DIOMIDOVA,

O.V. VALEEVA,

L.A. VOROPAEVA

POSSIBILITIES OF SUPERSONIC DOPPLER SONOGRAHPY IN THE DIAGNOSTICS OF CHRONIC ABDOMINAL ISCHEMIA SYNDROME

Municipal Clinical Hospital No. 1

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

The article is devoted to the problem of possibilities of supersonic Doppler sonography in the diagnostics of chronic abdominal ischemia syndrome and the algorithm of its examination. It has been detected that Doppler sonography of unpaired visceral artery of the abdominal aorta can be used as an early screening method for the patients with abdominal pain with suspected chronic mesenteric ischemia.

Key words: ultrasound diagnostics, supersonic Doppler sonography, isсhemia, digestion organs